本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-4 21:29 编辑
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, W7 t: g, m4 M1 @# p" _我们现在开始讲课吧3 N0 O9 a1 n! k
从这周开始,由我和大家一起学习《六神类方解伤寒》中阴旦汤类方的剩余几个方子。
0 [* \- q6 N* w, ^% k今天我们学习两个方子,一个是大陷胸丸,另一个是小陷胸汤。! T+ z$ c) E( C# h9 J9 C
这两个方子依据药物的组成,我们将其列入阴旦类方中。
5 R+ V, x& w- Z/ Y0 S2 r陷胸方,在《伤寒论》中主要是用于治疗结胸证的,分别记录有三个陷胸方,小陷胸汤,大陷胸汤,大陷胸丸。: D& F% F7 ^6 b% }2 N4 S
其中大陷胸汤例入到朱雀类方,这里我们就先不讲了。既然是讲到结胸,我们先来看看《伤寒论》是怎样给结胸证定概念的。
( u6 a" k2 Z5 f% w# F4 T* Z8 R问曰:病有结胸、有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮、关脉沉,名曰结胸也。(宋 128)
) e6 M* f- G9 e5 |/ d7 W1 J! `何为结胸,他说了,“按之痛”。我们触诊的时候,用手按上去就疼痛得很厉害,病人拒按,从这一点来讲,是个实证。但他也没交代按的部位在哪里。6 Y) [. q, q: ^: f( J$ u2 H
我们从书中可以查到一些有关结胸的条文。
0 [% @/ ^% O. @伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(宋 135)
) S- F1 J2 k* g8 ~2 k) N, L+ u太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,
9 U$ J- e) x: z小结胸证,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之(宋 138)
: J+ u9 ?2 x+ q0 @( Q0 b从以上三个条文,我们可以看出“按之痛”是在心下至少腹这个部位按之疼痛。也就是中上焦的这个位置。" w e( d9 C z" H
心下至少腹以上
' h6 u+ E4 v9 h8 n“寸脉浮、关脉沉”这是个结胸的代表脉,寸为阳,尺为阴,关主阴阳之间,一个中焦的枢纽。寸主上焦,关主中焦,沉主里,中焦里的这个位置阻塞不通,上面的阳气不能降,故而“寸脉浮”4 J6 C" h, X) @& p+ Y. n
当然结胸脉并不都是“寸脉浮、关脉沉”.也可能是沉紧或是浮而滑。只要是个实证脉,都可以出现在结胸证上。
: D6 J! ?; M7 j% W) t: f3 g那么结胸证产生的原因是什么呢?病理病机上是个什么情况呢?
( T! E3 X4 I6 p# P) Y6 n病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。(宋 131)3 y/ L K, B6 j/ Z
这个就明确告诉我们,结胸证的产生是三阳的表证给攻下了,热邪内陷于里而成结胸。所以“结胸”一证一定是阳明里实为根本,可以有水饮的参与,也可以有它纲的证候参与。! ~& _* Z' ^5 u7 X) Z
当然,后面条文中有个三物白散治疗寒实结胸需另当别论,他是一个“系阳明 ”证。条文称之为“寒实结胸”且特意指出“无热证者”。这个 说“寒实结胸”的说法,严格来讲是不严谨的。大家可以课后参看《伤寒论类编遗》的相关内容。
) e* h! f# u6 t! ~( h2 i9 l! l好了,弄清了结胸的概念,接下来我们来看看有关结胸的两个阴旦类方子。
7 b u, e- A# q7 v【大陷胸丸】3 @" Q. G" \) {+ K2 M# H
大黄(半斤) 葶苈子(熬 半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑 半升)
0 P2 t" B Y G6 I上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。( @! v2 A+ ~9 W) R" t0 L% m r- }' |
汉传经方解析法
0 W- i7 Z# l- y6 b' G$ d! J三才分析法:3 v) J9 Q- t# ~6 F# |- T: I
阳性药:杏仁 6 B& s* u; p6 f3 H3 e& F
平性药:白蜜
) M9 q; d6 s( |% d X% a+ P阴性药:甘遂 大黄 芒硝 葶苈子 5 @$ ^3 S; |% o3 g; Z+ r
四象解析法1 s# w) {' K8 P/ g# j
君药:大黄 半斤& `6 g. r7 i* P/ Z% H' D. o
臣药:甘遂 一钱匕 葶苈子 半升 芒硝 半升
, H' c! A# f0 P3 s佐药:白蜜 二合
& b; s% C) ~6 ?, m$ g使药:杏仁 半升: |/ T8 e# V* Q. u6 o
从上面分析可知,全方以阴性药为主,仅以杏仁一味温性药来反佐全方,属于典型的阴旦类配伍法。就治疗方向来看,就要还是一个阳明里实热为主的病证。虽然这个方子是治疗阳明燥热证的方子,但其归类上仍属于阴旦类方。是被朱雀汤借用的一个代表方。4 k. {/ X. \) d: _. Q
此处大黄半斤,量重,为君药。成组方上看,这个方子就是在大陷汤的基础上加了葶苈子和杏仁,把汤剂变成了丸剂。# o2 ^- v! [$ c5 l) m3 R: ]- D
大陷胸丸这个方子的煎服法十分讲究,值得我们临床去借鉴。我们来对比下大陷胸汤与大陷胸丸的煎服法。' \" Z! Y: e" Z1 {+ h3 c1 j; w
大陷胸汤的煎服法是用六升水,先煮大黄半斤,取水二升;再内芒硝一升煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。
9 K; l. s, [( w! w7 b用字也很讲究,用甘遂末冲服汤药,且“得快利”后停服。这个说明病势较急,才用甘遂这样的猛药,不用煮,直接用末冲服汤药,为的就是快速取效来救急。
" }* d0 |% q+ \3 Q而大陷胸丸则是用缓图的方法。先将其四味药做成如弹丸大小。(弹丸大到底多大,有一种说法,说是拇指和食指可以合拢为直径的大小。大概6--9克的样子。)另用甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升煮成一升,一次服用。“一宿乃下;如不下,更服,取下为效,禁如药法”。% ~+ x- w! [) Z2 E. W7 }9 O
这里注意,甘遂末不是冲汤服,是用白蜜与水共煮甘遂后再送服丸剂。" A4 f/ |1 U$ S# t2 W3 [
凡是性烈之药,一旦煎煮之后,其药效都会有所减低,如附子,半夏,马钱子等。这里甘遂用水与蜜煮,也是这个意思。且因病在上焦阻塞厉害,用甘遂煮过之后,药性缓和,不至于长驱直下,在上焦能多逗留一些时间,能更好的解除上焦实邪,而不伤及津液。另外结胸证本来就津液大伤,用白蜜还能起到一个补津液作用。
0 O. S9 K# Z! G! Y& e临床上若遇到一些体质差的病人,需用攻下之法者,可以效仿这种方法,相对比较安全,但也需注意中病即止,不能过服而伤及正气,因此最后说“禁如药法”。“禁如药法”,就是攻下法的禁忌,得泻则止,不可过量或久服。$ K; e+ P8 m" J& I& R6 L' f, b
我们再来看看各药的药症:1 G( i o% n, f+ W a' L3 d% ?
大黄 大寒 咸苦
# a, S+ X# R3 \: Q4 A《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
$ W$ B( ]4 r) F+ h2 z) w/ t+ n" _大黄推陈出新,下积滞,去血瘀。
8 ?. T2 Q3 e( D m0 E7 C这个药时方把他看成是虎狼之品,不敢重用,或是炮制成炙大黄,《伤寒论》里的大黄只是酒洗,增强祛瘀血之功,并没有对大黄进行炒炙。
4 Y1 [4 ^8 [3 l" U我们通过临床的反复验证,对于阳明里实热证,大黄非大剂不可为。少量泡水服可以消食导滞,在古代中原,好的大黄属于外族朝贡之品,在皇室做为一种养生保健药物。
+ Y) [8 b. U0 i- ]6 C- ^但要注意,大黄如果配丸散,就算量小其泻下的功效也不差。所以在配制一些丸散剂中可以适当炮制,以减轻其泻下之力。比如中成药中有个九制大黄丸,对一些慢性的便秘效果还是相当不错的。
0 j3 i( @! {& b; o8 i B2 z甘遂 大寒,苦甘,有毒。
8 U# Q( D @4 t# O1 y《神农本草经》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。9 Z% ]; O+ E/ c& _. b" Z: _
甘遂这味药是去除痰淤热结的霸道之药,可以彻上彻下。能除中上焦的痰瘀互结,也能祛中下焦的宿食积聚。
8 S5 L) ? D5 L8 c4 J7 G芒硝 大寒 咸苦
- ?. S+ z: Q: L; Z. M# _《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。$ q% k4 z' I$ j {. O) g& k
这个药现代药理研究属种硫酸盐矿物,主要成分为硫酸钠,其粗制品称“皮硝”、“朴硝”,粗制品精制析出结晶形似麦芒称“芒硝”,因其结晶形似马牙又称“马牙硝”,芒硝结晶经风化干燥的白色粉末称“玄明粉”。& w5 a$ A, F9 p
它能使肠内渗透压升高,阻止肠腔内水分吸收,致肠容积扩大,肠腔扩张,刺激肠壁引起肠蠕动增加而致泻。根据这个渗透压的原理,我们可以外用来治疗早期的乳腺炎、痔疮、脱肛等效果也是不错的。
6 z* v! L5 r0 h" b Y' \葶苈 大寒 辛苦
1 K! [9 a( j; P; _4 Z《神农本草经》主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。2 W; V4 u. H/ Z/ A! _
《开宝本草》疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮。% c9 g' F O6 i1 t- O
《金匮要略》里面,有个葶苈大枣泻肺汤,也是水热痰饮结于上焦而严重喘逆。葶苈主治病位偏于上焦。葶苈要炒一下,然后捣破,为的是“破壁”,水煎容易药效析出。葶苈子种子外皮不容易破,所以要这样炮炙才行。就像灵芝孢子粉一样,要“破壁”才容易吸收。
* [4 I5 \3 m5 T* k! ?7 _$ a( G. q/ P蜜 平 甘滋, f4 o/ p( ?3 [& ]+ T( R- A% M
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
% g2 }0 x8 q7 _9 ?$ a蜂蜜,护胃气,养津液而补虚。治疗津亏痉挛。
6 B. T7 X/ a2 I4 B( F0 \蜂蜜在个药在这里是不能少的,因为结胸证的病机明确的告诉是上焦实热重,必然会损伤津液,所以用二合蜂蜜来补充津液
) J0 U/ r$ c' M7 M7 F5 ?杏仁 温 微辛苦
6 L% J; u& E6 J- P! f《神农本草经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
1 U! \* [& i5 L1 K# X5 ?4 F: i杏仁反佐,制约寒凉太过,降逆定惊,更能沟通阴阳。
- G+ g! y; H9 _# s) F下面我们来看看条文/ L( a ~8 y8 E0 m
结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(宋 131)- D; S8 F; Y' M+ u v- {
前面我们讲了结胸证的病因病机--“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”' A! g* z) w$ y/ c) Y2 n
阳病,没有阳明里证实证的情况下,你下之过早,邪热内陷,上焦邪热炽盛,就会损伤津液,上焦津液亏损,不能濡养,故而症状上出现颈项,后背**不适的“如柔痉状”。有关“柔痉”的内容由于时间问题,这里就不做多过的阐述了,大家可以课后参考《金匮要略增补》中相关内容。
4 d2 z, w: j' J“下之则和”由于上焦的里热壅盛,则治法也如同承气汤一样,得用下法才能解决。时方说的“急下存阴”。但所不同的是在病位上的区别。- w6 X/ G8 j5 r8 P' k
结胸证是心下和胸中(中上焦)这个部位的实热证,多血多痰,常常是痰热瘀的互结,很厉害。而承气汤证则是下焦的饮食宿便、气滞,血瘀互结为多。9 _8 `1 M) X' z- Q# s l
所以治疗上大陷胸丸用到了甘遂与葶苈这两味药,加上杏仁这三药都针对于上焦里实证的。能够降逆,攻逐痰瘀,大黄也能破血瘀,芒硝软坚结。而承气类是大黄配以枳实,厚朴,则是针对中下焦瘀热,气滞,宿食互结的。$ A& x1 ]7 d- s, q6 k
大陷胸丸证的病机主要是一个上焦里热壅盛的结胸证。热实结胸,具备了大陷胸汤证,但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急,症状比较和缓,或者病人身体相对虚弱的。就可以考虑大陷胸丸。2 I5 c, [' @1 @9 b: B; R
其大致的临床症状如下:
; |. M- `) t: N( I心下硬满疼痛,触之痛甚拒按为主症,可伴有壮热头痛,胸满(痛)呕吐,咳逆气促,头颈汗出而粘,口干舌燥,心烦失眠,躁狂不安,颈项,后背**,甚则痉挛。小便短少,大便秘结不通。舌质降红苔少或苔黄腻。脉数有力或脉数而细。5 N3 E# j1 D% U. v# o# B
临床上除了治疗典型的结胸证外,可以广用到一些阳明燥热证的精神躁狂证,痉证,癫痫,胸痹,上消化道的溃疡,穿孔,肿瘤等方面。5 A1 d2 S( Y9 b7 I5 Y0 e
大陷胸丸我们就学习到这里
& Y0 u ?0 F# b) p; ` ~' R下面我们接着学习小陷胸汤: v% e2 k: X. [6 m4 z* i
【小陷胸汤】; M# b+ v) y. b/ P! w' r& X
黄连(一两) 半夏(半升 洗) 栝蒌实(大者一枚)
8 a0 `/ Z1 Y/ v1 \1 W9 b( e上三味,以水六升先煮栝蒌,取三升去滓,内诸药,煮取二升去滓,分温三服。
# }! R9 d( e4 S% T* c# }. T: ?+ P% [我们先还是用经方解析法来分析下这张方子
% {8 ^ T6 I; P6 P7 b三才分析法:0 g: w9 u# @1 H/ z" i1 Y
阳性药:半夏
) g! L5 S$ f. h9 ~6 k平性药:无
% K" X4 @& F% Z6 N/ S3 T阴性药:黄连 栝蒌实 ' e) A' G- D1 o; `. ^
8 U3 |7 Y# E/ a* t I四象解析法
' G) h/ l3 o7 R+ p君药:栝蒌 一枚
2 }5 L, G$ X( K" i, c臣药:黄连1两 p. h" R6 q0 e% e9 y, R2 x
佐药:无
- t# [! H3 E) e) Q5 Z C; y) e8 S' \使药:半夏 半升
* r( u2 c( ?$ v从以上解析可知,小陷胸汤其配伍寒热并用,两阴一阳,典型的阴旦类方。
4 i5 V; q. Z y) R% O栝蒌实其性寒,用量一枚,量大为君。能清阳明上焦痰热结聚,除肠胃中痼热,也能下气润肠而通便。黄连一两,其性苦寒为其臣,能清阳明上焦湿热。半夏辛温,能除寒饮积聚之痞结。5 W2 I: F5 O% N
此方证以阳明里热微结,兼有水饮为病机。治疗里热寒饮互结于心下,以热多寒少为主之小结胸病。
. M" y d \& O, q3 V" I+ E药症:8 {+ F5 h; x2 J0 @ F7 A/ n
栝蒌 寒 酸甘滋' p/ O; y% Q! @' G2 Z
《名医别录》:主胸痹,除肠胃中痼热,八疸身面黄,唇干,口燥,短气。通月水,止小便利。
7 h; X$ d" @) a j栝蒌实有荡涤心胸痰结湿热的作用。
: f5 b% R7 N1 {. a7 Q这个药用量是一枚,大约70至120克。- H/ s0 `6 p8 P- c
现在药房一般是分开的,瓜蒌皮与瓜蒌子。瓤是没有了的。而经方中是用的栝蒌实,也就说是全栝蒌。8 j, l8 {* k, j& g! |0 o
% u0 V* Y1 F Y% h
全栝蒌中药市场可以找到,一般压扁了再切成条,湿度比较大,质重。不好保存,易生虫发霉。
1 C& n* Q8 z: `$ ]! c# K黄连 寒 苦
; Y! E8 R1 ?* i) e/ \《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛,下利,妇人阴中肿痛。
; N5 J$ Q6 F' B0 v2 P" M这个药我们就不细讲了,在前面的课程中都有讲过。, E8 {$ d: B5 {& W, o9 h
临床上我们黄连最好是用个子,煎药的时候自己捣碎下或是切碎。因为市场上用有提取过切片的黄连药渣,通过染色后被出售的。' S' A, L+ y% o% I
3 }: c. d/ ~7 f9 {+ X1 d' D; Q
半夏 温 辛
2 o* y% u5 @4 \7 A( e$ n《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。+ ^- F& A% x4 Z
这个药散结降逆除水饮互结2 o# {7 e8 T8 e: }* b+ g
要生用,临用时捣碎下就行,炮制了的没什么效果。这个前面的课程应该也都提到了,这里就不细讲了。6 _6 J$ b8 k5 z, K1 {6 V; k5 k
我们来看看相关的条文:- [7 Y. ^( t* L; h- t E
小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑,小陷胸汤主之。(宋 138)
: E& Z. p4 J$ S5 J6 H“小结胸病”,“小”的意思就是症状比结胸证轻,部位比结胸证局限,介乎于结胸证与痞证之间的一种疾病状态。
# x" A9 o+ V$ Z8 E( @9 _康平本《伤寒论》作“少结胸者”也说明这个证还没达到结胸证的程度。% `$ t6 r" ]5 w. r: Z5 G
“正在心下,按之则痛”,痛疼的部位单纯,局限在心下这个部位,不象结胸证,可以连及胸部与腹部。# r- _) ]* X7 O- E
“按之则痛”是说心下硬痛拒按,按之痛剧。也是鉴别于痞证的一个方法。
# \! {) {% O8 b* x% K5 V% \小陷胸汤证属于五证里面的痞证范畴的,水热互结,阴阳互结,寒热互结之证。3 N/ e4 ?5 m ?+ T9 e
治疗结胸证的心下疼痛,胸胁满闷,但不重,结实的程度轻的小结胸证。1 f! |1 D! Q d# M- g
我们可以来推断下小陷胸汤证的常见临床症状:- t0 D& g* R6 r; H6 ]6 l9 F# r* N
心下疼痛或硬满,按之则痛,可伴汗出身热,黄疸,胸胁满闷不适,恶心欲呕,不欲饮食,咳逆上气,胸背疼痛,小便黄,大便稍硬或微溏。舌红苔黄或黄腻,脉滑或脉弦滑,关脉为显。
/ G4 X+ y" R0 U& Z E' O" q- R( V这张方子虽小,临床用到的机会还是比较多的,虽然《伤寒论》中列入结胸证篇,用来治疗小结陷证。! R1 M( |$ S: J& ]6 f }( @4 M
小结胸+ J1 D; G& ^0 d5 C
但我们用解析法解析出来,再依据其药症,完全可以不用去拘泥于结陷这一证。比如偏于阳明热证(热多寒少之阳痞证)的胸痹以及黄疸之证。) \6 x) x5 {' G$ g, N% f7 \0 b
好的,今天的课我们就讲到这里,下个星期我们讲桃核承气汤与抵当方。 课后给大家分享个小病案吧
8 t. R) B: Y; X8 t刘X庚,男,68岁。心下满痛不适2天。于2015年3月31日来诊。
2 i8 k! ^; c9 e1 G/ Q; O刻诊:面色较黑,表情痛苦,形体单瘐,微恶寒,汗出不明显,感头晕不适,身不痛但感乏力,心下胀满微痛,恶心欲吐,未见明显呕吐。口苦微渴,口中粘腻不欲食,时有呕逆反酸,偶有咳嗽,少痰。腹部按之平,心下按之痛甚,下腹部无压痛反跳痛。小便微黄,大便两日未解。舌质红,苔微黄而腻,脉弦有力。既往有支气管炎,冠心病病史。+ A, }! a: a. W
六纲:少阳阳明合病1 h3 T' w6 @3 x6 d. I" U
五证:阳痞证(热多寒少证)* s, F2 D$ [0 P0 c! }) z: k
类方:阴旦类主方
6 H8 j6 L9 u: T- T" t; ]处方:小前胡汤合小陷胸汤(一两按5克算)
% W6 `* i2 ]0 b) z# q4 t3 N信前胡 40克 党参 15克 黄连 5克
$ ^. t3 Z& z. P% v" s: _* J全瓜蒌 30克 黄芩 15克 生旱半夏 20克
7 q. F" `2 o4 E: C& f& v生姜15克 大枣6枚 炙甘草 15克
$ W7 } L4 e* F- s& L& R# k9 v' V# U中药共取 3 副 水煎 一日一剂 分三次服。 B+ j; ^* y$ v5 e& P4 Y
2015年4月2日复诊 % B5 u. j, V% a6 g+ h
患者诉除心下饱胀不适外,无其他不适。按之心下以无疼痛。大便微溏。处以半夏泻心汤两剂。
3 E' \9 L# Z$ l, V, ~8 X5 }3 A& B. U) T8 c5 }* \( l4 G3 }5 [. U& c1 e/ G' r
制旱半夏 40克黄芩 30克 黄连 10克
9 |( O; Z$ f6 I干姜 40克 党参 30克 炙甘草 30克
' h+ D- `+ [8 R- _/ c. P2 Q大枣 12枚 / |+ ~7 X" B4 i5 h8 _" t
中药共取 2 副 一日一剂,煎水内服
5 ]- _* G- _' j5 H3 i9 k) \2 R后电话随访言已不碍事。去年带其老伴来看哮喘,问及胃病情况,说这两年未复发。
. ] p g, Y' C. Z2 R" ~6 D2 S其实后来整理病案时发现,初诊其实还是辨证不到位。可以直接考虑半夏泻心汤合小陷胸汤 % }. ^, W+ w, L- n( c5 O+ r7 [
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