【桂枝加附子汤】+ v/ h, e1 G+ F
附子 一枚(君)
+ b7 l9 N* o: f* T4 v桂枝 三两(臣)
+ l! j1 Q4 n6 d) T2 X生姜 三两(臣)5 C7 ]8 S' b, ?6 ]+ V9 b- z+ N* Q
甘草 三两(佐)0 o, T' W/ e: ^
大枣 十二枚(佐)
1 K( F! M/ l3 x( v0 r芍药 三两(使)8 S* p, e4 c* z3 ^! U* f v% |$ q6 N
少阴病,身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,为中风。7 P; d" O0 u0 n' }; Z+ E
太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
: |: y& i3 ~1 m7 G! K4 [* I上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。$ H9 m2 E0 N. c5 y
桂枝加附子汤,是桂枝汤加个附子药症,所以对治的就是桂枝汤证兼见附子药症者。 仲景说它治疗发汗过度,漏汗不止,极度恶风、津液大亏的情况。 漏汗不止”,作为一个独立的症状,也是要分阴阳的。比如《千金》漏气汤,也名泽泻汤,治疗“汗出如漏”的严重汗出情况,阴阳属性就和桂枝加附子汤相对相反。
# _0 `* L8 @7 V2 Z2 p桂枝加附子汤,五证属青龙类;而《千金》漏气汤,五证属阴旦类。如果不辨五证,死套方,方剂用反了,会出现严重后果。 对于桂枝加附子汤证在表之阳欲绝、表里阳气津液都不足的,以寒增寒可能会有生命危险;对于漏气汤证实热津亏的,也会导致“精气内伤,不见于外”,伤及阳气根本。桂枝汤证我们再复习一下:# H# A! }8 L: {7 `$ b2 a9 `
附子药症: 附子,味辛苦,性热有毒。入少阴、太阴病位。主滞证、饮证。; t2 a) P r: n8 @5 n' e. x* `; p$ C: D
主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
9 J1 T, a5 R1 y) l7 [师父刘志杰老师在《药症本草经》讲附子药症:
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+ j* p9 O2 y4 C附子这味药,是我们经方常用的药。在药物的寒热温凉归类上,属于热药,居于北方玄武之地,因此真武汤里面,以它为主药,是热性药的代表。
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0 V4 Y( r4 C3 D ?7 {7 b- R2 v北方属水,病则为寒饮结聚,要用热性药对治才行。
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附子,目前炮炙手段和工艺各异,导致其毒性含量不一,有的甚至是失去了毒性,失去了疗效。在临床使用上,很难掌握,常常出现中毒现象,所以,很多医生都不敢使用。
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3 ~1 \& ^0 u3 w3 u4 h/ ~这个药,我们建议使用没有炮炙过的生附子,避免了炮炙工艺不统一的问题。
# D! Q" x- L. q# b5 H另外,最关键一点就是,要使用四川江油的附子,而不要用陕西汉中等其它地方的附子。
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- B# q) ~& L. W& @汉中的附子,不容易掌握,很容易中毒。
, S- j7 a/ }. q' }7 I江油附子药性淳厚,成人一付药10克起用,口舌以及周身微麻,疗效好。- {7 K, K0 a" _/ A8 }
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而汉中附子要是用了10克,那个反应会很大,甚至有中毒情况发生,药性偏的很。不是江油的,就都危险。
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还有煎煮时间问题,要久煎,不低于一小时才行。 其实,凡是辛热有毒的药,都要这样久煎才行。
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- @) k; ~! v# g/ }; R8 I附子的药性是大辛大热,辛辣麻舌,苦味也不小。辛主发散,苦能涌泻,热能祛寒化饮。麻的特性,能麻醉止痛。! e ~7 L' _0 h3 G: q: U
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这个药,在病位上,是先入里,然后行周身而散达肌表。能入太阴和少阴,并且是先入太阴,后入少阴,由里达表。 " u& l% x- k; t3 B2 [0 p- v# {7 k# ~; |
: h- k$ r7 }, ?. U9 C( r4 ^0 u: l附子辛苦大热,能祛寒饮,更能通“滞”。它的苦味,能涌泻,涌泻的是风寒水饮等。 很多水饮盛的人,服了附子,会出现短期的腹泻,就是这个原理。, k* y* y1 y+ }* g( n f8 A
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桂枝加附子汤,方剂配伍上有一味使药赤芍,所以症状上要具备一定的阳明表现,并不是纯寒无热的。因此,它治疗的是少阴病中风证,夹带微微阳明热的情况。
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少阴病中风证的治疗标准方,是桂枝去芍药加附子汤:
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【桂枝去芍药加附子汤】& d( ]3 O2 G4 W+ }
附子 一枚(君) ; H% F7 t! y8 z* v4 t7 `
桂枝 三两(臣)
$ R U% i9 ?+ O+ c生姜 三两(臣)
$ _4 Z- O. B& p' M2 j甘草 二两(佐)
- v- c) a' O5 p7 m大枣 十二枚(佐)! B! N. w6 R! T' m) g( m* T
太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。! v: F, I6 P3 L* Z
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。
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. A0 {5 S, N/ c# F: `少阴病中风证的常见症状为:恶风,不发热,汗出多,身冷手足冷,四肢微急、难以屈伸,面无华,但欲寐,或小便难;体征上,表现为脉微浮无力,舌质淡。/ N+ E7 G" \ ]1 \9 P; i
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少阴病中风证的“汗出多”,并不是一定的。少阴中风,可由太阳外感病发汗不得法,过度发汗,散热过多导致,表虚寒而不固,就会虚汗不止而恶风甚,这是暂时的阳虚逆冷,恢复起来较快;也常见于寒性虚劳患者,长期阳虚寒重,这种患者复感中风,由于本身的阳气津液都不足,出汗并不会太多。
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) @/ T1 W$ ^; u/ A* v, {4 \( @这里用附子,是用它治“风寒咳逆邪气”的作用。- L% k) Q7 A: W
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风寒,包括中风、伤寒等,这都是滞证范畴。 咳逆,指的是寒饮射肺导致的咳喘。 饮证的四逆症,是喘、呕、眩、悸。邪气,在这里是指的寒邪,包括寒邪导致的饮证和滞证。
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$ S0 P; P! J! m9 w附子辛苦而热,外能发散风寒,内能祛寒饮上逆而止咳喘。 这是其能治疗风寒咳逆邪气的病机原理所在。 5 m8 f! T, ?8 r8 n
8 X4 U2 a4 i% ~9 y/ Y/ R% f8 a! C因此,桂枝去芍药加附子汤,以附子一枚(约15g)为君药,发散束表的风邪,温散在表的阴寒,对治少阴病本证合并中风证,方证相应、药症相对,疗效确切。
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经过以上讲解,大家就知道了,小青龙汤证的外感风寒、痰多咳喘,如果阳虚的厉害,手足寒凉畏寒甚,是不是就需要加一味附子药症呢?) S; w$ `" ]- _5 P( H0 C
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仲景就讲了类似的一个方剂:
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1 [0 K7 Q3 c' T* A5 ]0 G【桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤】
3 k5 i- Y( X- I+ c8 w附子 一枚(君)7 Q' @$ g1 J O! R4 ^
麻黄 二两(臣)
; `) |0 \+ }* w" w/ L细辛 二两(臣)
. {+ w! w! m3 R, `0 W桂枝 三两(臣) & p- L- m& A7 W2 G a; E9 ?8 R) Q6 T
生姜 三两(臣)
, Q" c- c) G2 m9 E; @ A' A7 F. M甘草 二两(佐)
/ f; e/ h* ~( y8 j! s& R大枣 十二枚(佐)
/ I t7 p' i' @7 }+ @$ I, m气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍加麻辛附子汤主之。
. P4 W- D r4 B/ k上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取二升,分温三服。当汗出,如虫行皮中即愈。8 G+ ]/ n& Z. X6 N2 X
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这个方,是桂枝去芍药加附子汤,再加麻黄细辛;又可以看做是小青龙汤去半夏五味子赤芍,加附子大枣而成;或者看做是桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤的合方。
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- z1 |( `" e7 y% f' J可以看出,仲景使用方剂是多么的灵活,说仲景不加减、不合方,无异于画地为牢、守株待兔。
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中医的发展历史,就是各门派之间“百家争鸣”的战争史,中医“窝里斗”,无异于仰天而唾、逆风扬尘,损伤的只有自己。% h j; g* [/ O$ P) M7 _
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然而,真理不辨不明,掌握了六纲五证的辨证框架,看各家学说都将是清清楚楚,且不会偏执一家而致敝帚自珍,更不会学过百家而致杂乱纷繁。得鱼忘筌、见月忽指则可,切不可弃本逐末,认妄遗真,盼望学人,敬希慎之。 ~6 E; j B3 t
说到这里,就有很多感慨。中国传统的学术,都是从智慧心流露。古来的大德反复告诫我们:一切众生所以不能成就,犯了一个很大的毛病:好高骛远,喜欢作大通家,好像采过百花,样样都通,样样都知道,这样搞只能得到“世智辩聪”,得不到真正的智慧。2 i& B5 V6 S$ z' J
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古往今来,没有一个大学问家不是“一门深入”而成就的。现代资讯发达,现代人浮躁贪婪,喜欢夹杂,认为非夹杂不能有成就,这个观念就是病根。
T8 g, ^9 N: p$ R) d桂枝去芍加麻辛附子汤,治疗“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”,还可能有“面目、身体、四肢皆肿,小便不利”、“胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘”的症状,仲景说了,这是水饮结聚造成的。
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3 u/ U/ W6 O# [. H% V4 p这一条方后说:“当汗出如虫行皮中即愈”,喝完药是会发汗的。桂枝、麻黄辛温发散、开腠理,能够去表水、降逆气;细辛,还是辛药,降逆气、去水饮;附子,性热、味辛苦,能够温散寒饮,发散风寒湿邪而通经脉,更能“破癥坚积聚,血瘕”。
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" ^% Y& e9 e3 [% m6 {5 Q癥坚积聚,指的是有形的肿块或者肿瘤。血瘕,指的是尚未结聚成形的瘀血病灶。 气滞、血瘀、痰凝、水肿,结聚在一起的,就会形成积聚癥瘕,很多肿瘤,良性的、恶性的,都存在这个问题,这是肿瘤的根本病机。附子可以入气分、血分、水分而破癥坚积聚、血瘕,因此,心下的水气结聚,当然也能够解决。 , |2 c9 h2 @$ ^+ D1 i3 `1 j
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【桂枝加附子当归细辛人参干姜汤】4 Y# o7 U Q* k b7 Q3 n
附子 一枚(君) 1 \& i% u- V8 N& T1 ~! X
桂枝 三两(臣) ) r& f0 T2 Z5 O. a9 O7 T8 I
当归 四两(臣) . O+ y4 q" S# {# }9 c
干姜 一两半(臣)6 U; q2 u5 k% `
细辛 一两(臣)
# I: E! _% I: m9 L5 n生姜 三两(臣)
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/ @1 R4 ?; \) ^: f& s大枣 十二枚(佐)+ q( U: C4 n, R% F6 g9 }' H S
人参 二两(使) 4 o; E4 X/ u0 {) q* ^4 {, m
芍药 三两(使)
% b( v% ~9 h: T痉病,手足厥冷,发热间作,唇青目陷,脉沉弦者,桂枝加附子当归细辛人参干姜汤主之。" v& T4 ~% m2 i/ N& z. ^9 c
右十味,以水一斗二升,煮取四升,去滓,温服一升,日三服,夜一服。4 F$ ]: ]6 c, F0 g7 n
( n( }9 m+ d- [+ [) ~7 j' s* ~' w' A这个方是桂枝加附子汤,再加当归、细辛、干姜、人参。可以对治三阴合病属厥阴的情况。这个方子内含的方子很多,包括桂枝汤、理中汤、当归四逆汤、黄芪伤多方等,这就是经方灵活的合方学术。; w& Z5 J; w# C5 L8 D5 ~/ J+ x
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痉病,手足厥冷,发热间作,唇青目陷,脉沉弦者,这是典型的厥阴痉证。 三阴证,多混杂,不像三阳病那样相对独立清晰。 这个方子的病机,是津液不足,寒饮阻滞,阳虚不化津液,因此用附桂姜辛解表温里化水饮,归草枣参养血补津液。& w; Z/ r* @+ h. L
目陷,是津液严重不足。津液亏得重,血液无所化养,血也虚。总之,是营卫阴阳都虚,以津液和真阳损害的厉害。 这样的病多见于慢性虚寒久病的,出现津液脱失的病人,因此有大阳旦汤的方义,扶阳化水养津液,解表治里、三阴同调。 附子,是毛茛科乌头属植物乌头的子根加工品。天雄、附子、乌头同出一源,都是乌头的干燥根,但部位不同,功效有异。
4 |. y4 R7 i0 l, v$ z# I《本草蒙筌》记载:“天雄长而尖……附子圆而矮……乌头原生苗脑,形如乌鸦之头”。乌头,是块根(即母根);而天雄,是子根变形无侧根者。
- p) D/ Y. _' ]" `, M/ G乌头,性热,味苦辛,主中风恶风洗洗,出汗,除寒湿痹,咳逆上气,破积聚寒热。
O% Q) d6 N7 T$ m5 l* I& p, a) @这个药,比附子还霸道,开寒结而降逆。 附子偏于补,温阳化气出痹,力量缓一些。乌头是主攻逐的,力量霸道,专门除痹驱寒。" R7 }- F+ b3 U* V- c9 Z& @8 a
筋骨的毛病,以及中风偏瘫、癌症积聚,顽固不化的,非乌头不可。 【乌头桂枝汤】1 L% z' y2 G( r, c( N/ V0 v2 b
乌头(君)
* Z+ V# I2 M6 M4 L8 M! U7 l桂枝 3/4两(臣)
) A- x% K9 W' i L! T生姜 3/4两(臣)
- P# d/ O& ^3 E, j( Q1 q& |5 ^蜜二斤(佐)/ n3 l4 Q+ Q$ W
甘草 1/2两 (佐)
/ M E; o4 U! S4 h4 ` X. W8 i5 q u大枣 4枚(佐)
. b( N- g' F9 \# O1 P芍药 3/4两(使)+ Z9 O$ q9 q1 T9 a* `* I4 h
寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。: @* o9 L. v) Q' s6 S7 B5 C
上一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即服三合,又不知,复加至五合。其知者如醉状,得吐者为中病。% d$ h" Q; d6 X2 P: J
这个是桂枝汤加乌头。寒疝腹痛的厉害,四肢逆冷,手足麻木,气血凝滞不通,这是里寒严重了。如果还有周身疼痛,这是有表证了。并且针灸及用一般的方剂全都无效,就要用乌头桂枝汤来对治。抵当,专门对治的意思。 乌头加桂枝汤,温里解表,去风寒湿。桂枝汤,本身就祛风解表,加上乌头,驱寒除痹,表里兼顾,增强桂枝的解表作用。 这个方的药量记载上有点问题,临床使用上,基本是取桂枝汤原方的四分之一,加蜜煎乌头30g左右,从少量起服,逐渐加量“以知为度”,达到治疗量,也就是微中毒量:“其知者如醉状,得吐者为中病”,会头晕如醉酒、口舌麻木甚至全身微麻,面部于痉挛,心悸呕吐,出汗、关节毛孔“冒风”。
. I$ h( p% u* a7 Z; T附子和乌头,都能“温中”、“除寒湿痹”。 痹,《说文》曰:湿病也;《素问》说:风寒湿三气杂至,合而为痹。也就是酸麻重痛等筋骨肌肉间的不适感觉。 偏热性的痹痛,可以用桂枝加葛根汤对治;而寒湿痹痛,就要用到桂枝加附子类方,甚至是乌头桂枝汤。3 X9 Q0 _: v/ U1 _# |8 u- ]/ {
一切痹证,除了筋骨毛病,还都有里证。痹证,里证是什么?都是寒湿或者湿热。你光是治疗外表的筋骨疼痛了,没注意里面的那个湿邪,就疗效不好。是一身内外尽寒湿,要内外兼顾。很多严重的风湿、类风湿病,你问问他的胃肠道,都不正常。并且,一旦胃肠有了问题,那个风湿的症状就马上加重。 曾治一例颈项、后背紧痛十余年,项背痛发作则伴发胃胀痛的患者,就是用桂枝芍药知母汤,前后十余剂收功。
9 i5 s' q, A- g9 s' o* [师父曾经讲过:有人说,桂枝芍药知母汤用了效果不好,那是你不会用。这个方子就是内外兼顾的。第一,要原方原量。第二,顽固的,换乌头。第三,加狗脊。这个方子太常用了,疗效很好的。全身各个部位的关节肌肉疼痛,都有效。这一个方子用好了,治疗颈肩腰腿痛,风湿、类风湿,你就会成名医。何况还有许多续命系列方子备用呢?续命系列方子,也要遵守这个规矩,轻的用附子,重的、顽固无效的,用乌头。乌头,好比大元帅。附子不过是将军而已。久攻不下,就要派派元帅亲临。 今天讲的附子和乌头这类有毒药物,都要从微量开始,逐渐加量。乌头用蜂蜜单独煎煮,然后,兑到药里服。0 l. w/ Y& q4 k q9 z0 l% B
附子乌头有毒,它的毒性正是它的药性。而现在的炙乌头、炮附子等,把毒性搞没了,根本就无效、不治病了。 附子乌头有毒,它的毒性正是它的药性。而现在的炙乌头、炮附子等,把毒性搞没了,根本就无效、不治病了。 有关颈肩腰腿痛等疼痛症候群的中医学规范化诊疗方案,恩师刘志杰老师将会在十一长沙讲坛中系统讲解,敬请期待。
( {( S8 K6 p/ h今天课程就到这里,谢谢大家 。 5 F5 e+ j& {2 r" H
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