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主讲时间:2014.09.09
" Q8 N7 R% U$ `, J }主讲老师:冀-沧州-张友年
2 ?4 P& z8 ]+ Z* |主讲内容:三焦水饮医案% B( ~5 E9 D2 I7 P
我先发给大家一个小病例,先讨论一下,都出方子,好吧!' D$ `' H0 q% e6 Q
初诊时间:20140319马珍珍,女,26岁
8 ^3 A7 L n+ N, X, Q主诉:食后即吐或者干呕,一个月来诊。$ o1 V% E( l. |; r3 x' Y3 i
刻诊:无明显寒热,汗可,晨起则有干咳,偶有晨起头痛,无口干口苦,胸闷,偶尔气短,偶尔反酸打嗝,无腹痛腹胀,二便可,排气通畅,月经周期可,色红,量略少,白带稍微多,黄白夹杂,手足温,双脉弱,稍沉,舌淡红苔少。
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讨论的很好,基本都认为是太阴,其实呢今天我讲课的意思呢,是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢,报一下,我看看。为了大家,我就稍微说一下,三焦理论,听过的呢,再听一遍也不是坏事。9 ]! s; Z+ A1 L
其实三焦很简单的,把人体分为上中下三部分,上焦管理中焦,中焦管理下焦,下焦上养中焦和上焦。
2 p$ t4 ~4 Q9 \' G. R. N" o这就是非常简单的三焦理论,好多同学听过了,我就不说的太复杂了,这样好记,是吧!
& Q( R$ O, A( U我要说的是结合本病例,我们利用三焦理论分析出主要病机点,更加合理的选择方子,真正的做到临床和理论的结合。
* J- i1 }" ^5 i8 I$ L }从这个病例来看,寒热自明,病位里,病态就是个实证,食后即吐,临床来看方子呢,大家都说了几个,还有一个阳明的大黄甘草汤,当然本病例不适合。! K6 d+ f0 t$ i, {& n& J0 \
大家说的这几个方子呢,吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆,但一定是寒性明显,本病例寒症不明显,不被选用。
; r* x3 E# v. g9 R# V Q呕吐,就是一个饮证的表现形式,结合本病例看,我们都会想到中焦饮,上冲上焦,难点就是还有个白带(这个下焦的饮)我们是不是需要选一个方子上中下兼顾,或者和方子来解决全部病症。
4 c' M. i7 z0 _+ I o) U& n. b其实这个问题不难,首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲,而下焦的饮很小,同时没有腹痛腹胀,大便溏,小便不利等,那我们就排除了下焦的病机点了。
1 x: z1 v) {" T3 b到这里我们就知道,这个病患,他的病机就在于中焦的饮,而且是没有明显寒热夹杂的饮,正因为是中焦的饮,所以会上攻,导致呕吐,中焦的饮也会导致中焦的统治力下降,那就引起下焦的轻微饮证,这就是三焦理论的典型应用。: a4 L6 s9 N `
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多,但是我们还可以缩小范围,那就是没有明显的寒热,刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症,排除了,大黄甘草汤也是排除了。7 Q2 ?% U) R) s) R+ R' n
干姜人参汤也是没有明显的寒,津亏,那么就不用了。
}$ [( Z: x8 u在太阴范围的没有明显寒的,治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤,小半夏加茯苓汤,外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢?
( D, ] ?3 Q% H; l& I: S$ A(都讨论一下,不要我一个人说,没有讨论的了,我就说说我的思路了。)
1 m( M! N+ m7 z5 C/ w9 s这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮,是对的,那个方子是补虚(胃虚)同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
$ B% b8 |( X% b# W$ O. {小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,换句话就是水饮的多少的,包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓,就是水饮的力度比较大,需要甘淡去饮,一般回夹杂有小便不利的情况的。
5 R" W+ t2 `& V. v5 `8 ]小半夏汤4付。9 f' |, G5 O4 ^' t7 I
四付药痊愈,后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机,方子,我们临床就会得心应手,用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白,再有腹痛等寒症,我可能选用吴茱萸汤。6 @8 Q; e0 b" n( c7 j
半夏干姜散,针对的是中焦有饮,还有胃虚,同时会有轻微的寒症,三者同在并且病势不相上下才可以选用,例如妊娠妇女。
( ^! B( x/ v, `* u- F& O7 Q药方剂量是旱半夏60生姜80- H+ S& j$ y4 R; t8 }. h
半夏太贵了,这个患者水饮也不是太重,我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。" j7 R$ [9 W- @
+ L, Q( C7 x7 ]2 n2 Q伤寒里面的条文,我们如果注意的话就会发现,仲景说了,羸人减半,那么不是羸人,病情不是很重我们就不可以减量了了吗?我买的半夏是甘肃的,野生货,还是很好用的。这个剂量是一天的,分三次服用。8 a- e8 Y. A4 y: ^; I
再说一下真武汤吧,真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。* L5 w% K; i; N& s; N
出现了饮的郁和逆,头眩短气,温温欲吐,这时候饮郁滞化热。0 \. _6 d$ s* G U
真武汤的病例可以有外证,但是他的出发点一定是下焦寒,导致水饮上行,攻击到了上焦后,还有能力攻击,才会出现肢体沉重,项背沉重这些表现的) }: B" G& t/ @; g2 @0 n. J; i+ s
在临床千万不要当做了外证(小青龙,等等的病机来出来),这个威力差距还真不好描述。, }) E2 W; w( l* D1 O9 v
( U. e, o; n( b' e% P散剂治疗的患者都是:7 W$ k& ~1 S" T3 k- T, d! T
1病情不是很重,用汤剂恐怕带来不好的副作用(病势和药势)。
$ `# H+ x5 G& [& P/ E4 g- Y2一般都是大病用汤剂治疗后,病机不变,但是病势很小,这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。' ^. N) J1 `8 H; S" O- O. Q! c/ l2 C
3羸人
3 Z8 e5 j3 Q# v- l; d3 ?) T1 L这就是我个人的一点看法。汤者荡也,散者散也。还是不一样的。/ j, t/ X* l0 ^
- o5 a+ K8 a y真武汤我已经说了,细致的东西,就要自己去总结了,只有你总结了,然后实践一下病例,你才会有更深刻的理解。
" v' w2 ?. b6 c6 h但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚,没有个病,都有一个发起点,我们做的就是寻找到这个病机点,一击而中每一个病。2 h" P9 I7 L" r5 U
; r/ E' R9 W( t1 u0 D" p' B我在弄一个病例给大家看,也是关乎三焦的。
4 A% G( ^. E, \' z s& P2014.8.28
7 l0 Y a" `( y( r+ j王永()男 50岁2 p5 j4 W" p7 o J ~
主诉:失眠两年,脑埂塞8个月,头痛8个月,乙肝小三阳6 K& O3 r- _0 h; C/ S/ ~$ ^
刻诊:怕热,热后乏力,汗后身凉,口干,周身乏力,口苦,胸闷(检查左心室大,右心室小),饮食稍差,大便不成型,有时大便干,小便黄,两腿经常抽筋(着凉或劳累后明显),易怒。/ s# M5 @1 T! Q- ]6 [2 a2 Y
脉诊:右缓,左弦细) |& q/ ~) {! [) h
舌淡红,胖,边有齿痕,苔黄燥9 z; {0 u" k! C/ V3 u2 `
处方:柴胡桂枝干姜汤
F( ~$ b# ? ^8 B8 B这个还没有完全治疗完,所以总结的不是很全: o1 J# i6 l1 @! b9 \. Q) i4 f
还需要啥症状给我问,我再告诉大家,需要告诉大家的是6服药失眠,头痛,全部消失,其他诸证消除了7-8成。
. i) F( a% ?1 ^& E- O8 b3 B我们看案子,就要和判案一样,要注意证据的搜集,不能通过一个点来臆测。
1 y! m1 X* D$ L- w5 X p更何况有饮,就要去水吗,去水可以温化,可以甘淡渗湿,还可以辛温发散。
) V/ a' Y) ^- p( g可以选择的办法很多,看他从什么地方来,选择什么样的方子。. W# P0 @5 q- t1 U- K% u
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