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大家晚上好
! `7 K/ D+ `; y6 A" {今天的汉传普及课本来是另一外师兄弟讲的，临时有事，我来顶上，因为时间紧，没怎么备课，我简单讲一下，大家课后有问题再咨询。1 @/ q# n3 Z" ~0 H4 f
今天我们学习麻杏石甘汤加减类方，
! e. ]- f# S v0 T) |6 \0 `8 `麻杏石甘汤
0 o2 D. M1 E# t6 ?/ q6 m1 T黄芩石膏杏子甘草汤9 s* z7 R z( U5 ^
文蛤汤% f; ?) l! p( ~) z* I! M
麻黄升麻汤
3 i- W5 J/ \& ?5 F' P2 U6 |先讲前面两个方0 ?% q. M" L8 U( e v# {
在学习前我们再复习一下经方六纲基础，
% n3 R. S, I" L. r0 o/ W# A六纲者太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、太阴也！% z2 ~ F6 R0 g- k% n( j
经方把人体的疾病根据各自的病理特性分为六个大类，太阳病的病理特性或者说本质是表实热，阳明是里实热，少阳是半表里偏于实热，少阴是表虚寒，太阴是里虚寒，厥阴是半表里偏于虚寒。六纲每一纲都包含了病位（表、里、半表里）、病性（寒、热、寒热夹杂）和病态（虚、实、虚实夹杂）。3 c1 h; O1 l, M" ?% z5 Q; q
六纲病有各自的典型方证，典型方证下又有不同的类似证型，这些证型可以单见，可以合并，像模块一样，可以相互组合而形成不同的方证。5 ^8 B, l: C: b
我们这一轮要学习的是这些不同方证的组合规律及用方。( z2 ?8 t' w5 g
这些方和证都是有规律的，仲师已经给我们总结出来了
/ ^# q0 v" u+ i( O我们只需延着他的道路求方证对应就初步进入了经方的大门。我们在学习的过程中可以以证定方，也可以以方测证，这样学起来就会事半功倍。如何方证对应呢？
1 |3 A) Q0 i( Y经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜， 辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。 及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：“有病不治，常得中医”。（《汉书·艺文志》）
, ?8 @* A# G, J这一段话就给出了指导思想，也暗藏了精髓。简单一点说就是用药物的阴阳（寒热）去中和疾病的阴阳（寒热），使身体阴阳平和，这样就会疾病不生。; K0 \: U4 M, w8 }1 u b
中医经方治病首先要辨寒热，疾病的寒热属性清楚了，我们就用相反的药物去中和疾病的寒热属性，使阴阳平和，疾病不生。
/ B7 Y ^, r6 O* B8 a% x9 n有了这个概念，才容易逐步深入理解经方的各个知识点，
, r/ U8 r0 I& t7 \& L# |下面就按这个思想讲讲麻杏石甘汤吧麻黄杏仁甘草石膏汤0 c- d. o$ i, Y4 v2 D; L
麻黄（去节，四两） 杏仁（去皮尖，五十个） 甘草（炙，二两） 石膏（碎，绵裹，半斤） , c' q0 `1 I! t: ^
上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。刘志杰经方解析法
* l4 }1 n2 v0 H0 c; G; ?" N三才解析法：! B, ?, ^* _8 n
阳性药（温热）：麻黄（温 辛苦涩） 杏仁（温 微辛苦）& d5 ~+ o& i( n2 o1 U- H
平性药（性平）： 甘草（平 甘滋）
1 H8 l; `; S7 k1 O: e2 M( k( _: z+ j阴性药（寒凉）：石膏（凉 酸）四个药两温一凉一平，以温药偏多，凉药少，因此我们可以看出它治寒邪重，夹有少量热邪的病。四象解析法：
" ?- o. D9 T3 V% A君药：麻黄（辛温 发散除凉滞）4两
% @/ w4 z ]1 K; q3 i- }! M臣药：杏仁（辛温 发散除凉滞）50枚
9 Y4 c; ]: [& T( l* s7 b佐
4 l2 G* | F; n/ C2 J9 a( c1 k8 {7 K$ N药：甘草（平 护中，甘滋养津液）2两" \+ Z4 R/ r* z$ _6 \. Y
使药：石膏（酸凉 敛化除烦）半斤君臣佐使的拟定有一个法则，首先把方子的寒热分辨出来，以寒为主的，君药就在寒药里面找，以热为主的，君药就在热药里面找，要符合1：药量或者堆儿最大:2：药物偏性也大:3：针对主症，这几个条件。选定君药后，和君药同一药性的为臣药，药性平的为佐药，和君臣药性相反的为使药。君药：（治主症）9 v$ o9 Y. Q6 e! j2 N
麻黄 温 辛苦涩' K* {' j3 e: v0 V `) _( [ \5 a
《神农》主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。$ r& A1 @. W; x3 k: V0 ]# @
《别录》五藏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾，止好唾，通腠理，疏伤寒头痛，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。不可多服，令人虚。麻黄主治是中风伤寒，能够驱寒定喘，它是个解表的药，可以初步确定这个方证有外感表证，并以寒邪为主。臣药：（兼症）
8 P! M7 |. p5 i8 C z杏仁 温 微辛苦8 l# R2 a4 d5 h2 h, W0 `6 |* J
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。3 j1 c* U' g6 O l1 Q& L9 _
《别录》惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急，杀狗毒。杏仁的主治是咳逆上气，也就是降逆治咳嗽，这个症是表证的常见症状，因此是辅助君药麻黄治表证咳嗽的。佐药：（护胃气）9 z6 Q; N6 v) B; @; x G
甘草 平 甘滋8 I, Z# C+ s+ o- {- C! R1 K' P% u
《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。* @2 d, q$ n# V/ L+ Y3 d4 t# Q
《别录》温中下气，烦满短气，伤藏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。甘草主治五藏六府寒热邪气，也就是解毒调和寒热，护中焦胃气的。使药：（治夹杂证）
+ N$ S* v" M" S! d( G) l8 @: A石膏 凉 酸
5 i" V" c+ D: X+ G2 |% W《神农》主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳金创。
! `8 \& h. C& T. f《别录》除时气，头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热，解肌发汗，止消渴，烦逆腹胀，暴气喘息，咽热，亦可作浴汤。石膏酸凉能敛化热邪，治津亏烦燥。对治实热证的，可治太阳的表实热也可以治阳明的里实热。这个方子从药上可以看出，它治风寒束表，气逆咳嗽，而有津亏燥热的证。按仲景的意思是治太阳（伤寒）阳明（外证）合病。汉传中医把外感病独立出来，把内伤严格按照六纲特性去分类，同时把阳明外证从新归类为太阳本证。因此这个方子可以说是治疗外感伤寒合并太阳本证的，也就是太阳伤寒证的方子。我们看看仲师关于这个方子的条文。322、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（宋63）
" }" v+ z# b) W6 u8 c- o328、下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（宋162）8 M3 a* t l' \5 @
这两个关于麻杏石甘汤的条文，恩师在伤寒类辨讲解的时候变换修正了一下语序，使得更容易明白。“发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
$ I4 M! p) N# J4 u. Q* R“下后，若汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤；可与麻黄杏子甘草石膏汤。”
: O% n! C" M0 s! k8 X首先第一条，患者有外感伤寒证，医者给发汗法治疗，但是汗不得法，发汗太过，导致伤寒表证不解，还伤了津液，出现了汗出而喘，这个时候不要看做是太阳中风而给桂枝汤。它条文给了个提示，“无大热者”，没有大热就是提示还是有津亏燥热的，这个热比白虎汤证轻一些。
o' f* ?% b( O8 m: O) G1 ~% S" `9 u伤寒表不解加津亏燥热，就用麻黄杏子甘草石膏汤，这个汤可以看做是麻黄汤去温热的桂枝加上酸凉的石膏。这样就好理解了。第二条，医生用下法，肯定是看到发热汗出，以为是阳明里实热，就给攻下法，其实这是太阳中风的发热汗出。
0 Q0 \' o( E7 v# P& q* V* t+ W还好，患者体质好，下后没伤胃气，津液卫气还能抗衡，因为攻下造成本能的气上逆而汗出微喘。因为下法多少也伤了津液，不能再用桂枝汤发汗，桂枝还是偏于温热。用麻杏石甘汤，麻黄配上石膏，发汗的作用不是很大，它们能破风寒结聚，降逆，解津液卫气郁热凝滞的情况。
' j9 {' ~6 S% {3 B% U! Q条文病机也验证了上面方子分析的方证病机。临床上碰到感冒发烧咳嗽的，都有用这个方子的机会，需要揣摩熟练。黄芩石膏杏子甘草汤方
' j! y9 p% B+ t# W* g# a3 @黄芩三两 石膏半斤（碎）杏仁十四枚（去皮尖） 甘草一两（炙）
8 F! T- H. v" V0 F- q' p6 j. n. c右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。这个方是麻杏石甘汤去了麻黄加上黄芩，杏仁和甘草都减了量，方子的寒热属性就变了，变得以寒为主了，放在这里讲解，是因为它也有上逆咳嗽，但是和麻杏石甘又不一样，这个上逆是阳热上逆，类似于麦门冬汤。我们看看这个方子的条文，在金匮里：
, h" j9 O+ ~4 E$ `! \, U7、病温，口渴，咳嗽，衄不止，脉浮而数大，黄芩石膏杏子甘草汤主之。 （金匮增补师承课堂实录）是太阳阳明病，内外同热，没有里实大便硬的问题。口渴，咳嗽，衄不止，脉浮而数大。这是有太阳本证，就是白虎汤证，同时有里热伤津。火热上攻，气就不降了，要上逆咳嗽，火热上攻，津液不足，鼻子就要干燥出血的。燥热之邪比较重，临床上可以把石膏加量用，效果更好。还可以加上麦冬，生地等药，增强清热润燥。伤血分厉害，温热发斑，皮下出血的，可以加上阿胶。我们分析一下。" q5 p" o0 L0 M( X' w h1 {: q
刘志杰经方解析法：
: A, W" d' e+ `; H: L. C) ]三才解析法
* ^& W" O) I! F' X$ }& u# l阳性药：杏仁14枚
& G% E8 G, N8 p平性药：炙甘草一两
3 x1 k8 `% b4 v- O阴性药：黄芩三两，石膏半斤可以看出这个方子以寒凉药为主，治温热病。可以是太阳病也可以是阳明病，或者太阳阳明合病。因为他们病理都是实热证，只是病位不一样。四象解析法：/ X- W) A$ e) r3 W) W
君药：黄芩$ @2 x1 ~. ] Z, h. L2 R0 r
臣药：石膏
: o3 \' S' }; m* P佐药：炙甘草% {8 F" T# [: l8 ^9 ]) k4 O1 s/ A
使药：杏仁黄芩 寒 苦! ^! ]. _+ n+ w2 \# b
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
' i3 J2 m5 F0 Y' p" p$ Z9 q《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。黄芩苦寒能够涌泻湿热。它作为君药，自然是以治太阳阳明实热证为主的。其它几个药症上面也列了，不重复了。下面贴个相关病案大家参考一下
, l: i! T$ J! U) [淳元堂医案—小儿咳嗽案
& P! z6 A+ ~4 @! S陈**，男，1岁3个月，初诊：2016.11.28
, A; @! z( e$ u* Y, F3 D; U主诉：咳嗽半个月
+ F5 a) H! O; A病史：半个月前感冒发烧，发烧好以后遗留咳嗽不愈。
/ U h- _* Z; Y诊刻：流清鼻涕，打喷嚏，容易出汗，手心热，白天偶咳嗽，晚上入睡后咳嗽频一些，呼吸有点促。喝水多，主动要喝水，饮食可，大便偏干，小便淡黄，舌尖红，苔薄白，唇略干。脉浮数。
9 J! J, J4 ` c m/ v诊断：风寒外感+太阳阳明合病
: x: {3 y4 n" O; A0 g- }$ e+ [处方：麻杏石甘汤+前胡$ I. w4 o7 @( v/ B
麻黄15，杏仁10，石膏30，炙甘草10，前胡306 h6 K, O* y. G3 @5 P
四付
- `2 ?+ Z! R1 u1 T反馈：服完以后鼻涕不流了，不打喷嚏，咳嗽减轻很多，晚上偶尔还会咳几声。胃口可，二便正常，继续服两付痊愈。今天就讲这些，下周二再继续，大家有问题，思考了，还想不通的就提问，谢谢大家+ t: {( C9 ]8 l/ s
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IP卡
狗仔卡
发表于 2017-1-4 22:26:29
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