2016年12月13日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理

sunjianchen

2 B! N; b1 H2 G
- O# ~) C2 j6 e' Z" N9 _2016年12月13日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理
0 I0 v6 I; `/ x/ B: S0 J! l9 |大家好，今天我们继续和大家一起学习麻黄汤的化裁加减
1 a- D7 c$ J! _, k  t) A4 e上一节课我们一起学习了麻黄汤这张方子
今天我们来分别给麻黄汤做个加法和减法。
先来看看加法方子麻黄加术汤
这张方子出自《金匮要略》，在恩师的《金匮要略增补》一书中的卷二 辨湿暍病脉证并治篇的中湿证中。
【麻黄加术汤】
$ x2 d% n/ m( ~, A: I0 D
6 F1 |( y3 D& h2 i& U麻黄（三两，去节）  桂枝（二两，去皮）  杏仁（七十个，去皮尖）  白术（四两）
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗。
" D5 J6 E& A& [" {& U这个方子就是在麻黄汤的基础上加了个白术四两
: `4 T! t  Z: k: }- O3 Y所以治疗上面还是一个太阳外感伤寒或是少阴伤寒外同时还感受了湿邪。
我们还是先用刘志杰经方解析法来分析一下
三才解析：
/ `/ i3 n/ Z; |) Y8 V0 W阳性药：麻黄、桂枝、杏仁、白术
; k! ]' l8 o0 H) K7 K  X平性药：甘草
阴性药：无
四象解析：
5 X# D& n# b5 D6 \君：麻黄3两（性温，味苦涩微辛）
臣：杏仁70枚（性温，味苦微辛）、桂枝2两（性温，味辛而甘滋）、白术4两（性温，味苦）
佐：炙甘草1两（性平，味甘滋）
使：无
6 c0 s8 R, h5 e! o  G这里麻黄汤各药的药症，我们上节课已经讲得比较详细了，就不在这里重复了
# w  M7 j# o6 R' b9 p5 F我们来看看白术这个药症
$ b1 Y. F0 ^* i6 O  ?( v白术 性温 味苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
《别录》大风在身面，风眩头痛，目泪出，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，霍乱吐下不止，利腰脐间血，益津液，暖胃消谷嗜食。
白术在《神农本草经》与《名医别录》里面就叫“术”
所以后世有过一些争论
尤其是这张方子，麻黄加术汤，到底是白术还是苍术呢？
其实很显然
, \. }/ @  d% z- t. Z9 n! v# S《伤寒论》与《金匮要略》里有好多方子都是直接写的白术
, X0 y  N) ~6 o$ {% V9 O! s" O! \比方说茯苓桂枝白术甘草汤，去桂加白术汤，甘草干姜茯苓白术汤等
所以按伤寒里的用药习惯，此处也当用白术
  \4 I8 l- A& Q7 E& w" U  `后面我们还会从病机方面去阐述为何是用白术不用苍术的。
白术，性温，能温化寒饮
6 a6 |9 L( R! V1 m- p1 Z2 K味虽苦，但是微苦，也略有些辛甘之味
总的来说气味不是太浓
苦能涌泻水饮，甘能生津液
所以这个药比较特殊，及能祛寒饮，又能生津液
/ V2 s1 u3 t* S+ R用西医的话说是双向调节作用
9 l# X( h7 X7 G9 b0 Q3 _' y* i8 F7 j如理中汤，五苓散，肾着汤等都用到了白术来祛在里的水饮水湿，可以达到止泻的作用
而在《伤寒论》里还有一张方子－－去桂加白术汤，这张方子白术起到了一个化水饮水湿为津液而通大便的作用。
在桂枝附子汤条文的后面一句有“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。
2 g& a2 J6 E6 ~9 _+ L6 N& B1 ?1 `7 C所以后世有医家用大剂量的白术来治疗便秘。时方称之为脾虚或是气虚便秘。
体内的水饮，水湿过多，或是下焦虚寒，阳气不能化水饮，水湿为津液，就会停滞于机体相应的部位，形成一些病理产物，如气滞，食积，痰饮。
这些都可能造成肠道的气机不畅与津液的亏虚，而致大便不下
大量白术，能将体内的水饮，水湿转化成津液，让机体重新利用。从而使肠道得津液润化，气机重新畅通，大便得下。
《名医别录》的条文也提到了“消痰水，益津液”
我们来看白术最主要的一个药症：“主治风寒湿痹”
能祛风，散寒，利湿而除痹
" i* V# [* V+ i: T除了我们今天讲的这张方子，《伤寒论》与《金匮要略》中的一些常用的方子，如附子汤，甘草附子汤，防己黄芪汤，桂枝芍药知母汤等，也是用到白术除风寒湿痹的功效，且量都不小，一般是四两。
这个用四两有取下之意，利水湿为主。
6 y5 C) Z* F. y" ]: l5 O, B而桂枝芍药知母汤，用的是五两，取发散走表之意，治疗在表的关节疼痛。
- n% b. D+ ?8 c' @“死肌”这个症，可以用于一些虚寒性的皮肤病
如西医说的牛皮癣（银屑病），神经性皮炎，硬皮病等，也是通过温通除痹，使皮肤肌肉等得到津血的滋养
常配伍当归，附子，防风，细辛等
& K6 S: m( |5 H7 o在《神农本草经》里除了白术，还有如细辛，厚朴，蜀椒，雄黄，白鲜皮，皂荚，白芨，云母，斑蝥，苍耳子，石灰，乌梅等等都提到了治疗“死肌”一症
: T; U* i8 ]1 _- l5 L* s4 @' T5 j这个我们平常可以多注意一下这个药症，对于搞中医外科与皮肤科的，这些药值得好好利用
% }, h4 P) r4 ^! T$ i  |平时对于一些寒热夹杂的顽固性的皮肤病，表现出“死肌”这么一个症状的，我喜欢在温热药中加入乌梅，枳壳等。
- g6 b! q0 s; L, M" t# R“云母”这个药我曾把他加在麻黄连翘赤小豆汤里治疗一个系统性红斑狼疮，全身皮肤发红，脱皮的病人，效果不错
6 W: J( j- c. W, @( W0 e  r* R8 ?近三年了，没有再进医院住过院了
云母：主治身皮死肌，中风寒热如在车船上，除邪气，安五脏，益子精，明目，轻身延年。
白术还能消食，对于虚寒的饮食不佳，可以考虑大剂量的白术，尤其是伴有老年性便秘的病人。
' L6 V" W1 O9 J6 o麻黄加术汤这张方子，白术是用得非常巧妙的
胡希恕老先生说，麻黄加术汤，加苍术发汗利水更好，理论上是不妥的
对于发汗剂，仲景一再强调
“覆取微似汗”“遍身微似有汗益佳”“不可如水流离，病必不除”
+ }; g' ]6 B/ h% J这里发汗有了麻黄汤，再加苍术发汗，就会发汗太过
理论上是说不过去的
) x) q$ [. C8 M& x' }) k. B上面我们说了，白术能化津液，《神农本草经》里说能“止汗”
' p- {; M: z1 }7 y6 }这个白术在这里也正好反佐一下麻黄汤，怕发汗太过，
用得恰当好处
9 a2 E4 X- h; i因为这个药性温平和而不燥，生津液而不腻
师父说，如果要用苍术，可以佐一味大枣，这样相对来说就不伤津液了。
5 z" {& z, _% r; F8 Z5 ?我们再来看看相关条文：
5 _) d( d% g8 {4 \7 _湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不可以火攻之。
/ A  z/ ]) N: c- p! j' F: H: E湿家，这里的“家”多指平素有风湿或是易患风湿痹痛的病人。
家，居也”，如：“～徒四壁立。”家是用于常住的，可以引伸为“经常，常常”“平素，素来”之意。
《伤寒论》除了这里说的“湿家”外，称某家者，有二十来处之多，如，“喘家”“疮家”“湿家”“亡血家”“胃家”“汗家”“呕家”“失精家”等等。
9 n. X* ^! m9 s6 e$ j; f* N这里和我们之前讲麻黄汤的条文一样，同样仲景也省略了《伤寒论》中的太阳伤寒证的一些症状。应该要有“麻黄汤”八证的一些症状。只少要是无汗。
4 }  g8 C+ I3 p身烦痛，这里的“烦”不能理解为阳明烦证。它是个形容词。身体不适，持续不解的，情绪上就会烦躁不安，也称之为“烦”。
0 j7 [$ X. |+ ~' ~& M2 T7 y. e  G风，寒，湿三种病邪侵袭肌体，往往一起的，“风寒湿合而为痹”
所以治疗痹症的这类药多是辛散温热之品，皆能祛风寒湿邪
比如麻黄，能祛在肌表风寒，也能去在表的水湿，附子能走表及里，能祛表的风寒，也能祛在里虚寒水饮水湿
  综合起来，我们可以这样理解，一个久患或是常患风湿痹痛的病人，如果再出现了外感伤寒了
  R  A/ ]# w$ q: p; `9 [7 Q" }0 ^这里的外感伤寒包括《伤寒论》里说的太阳伤寒，也包括少阴的外感伤寒
出现恶寒，无汗，头痛，身痛，关节烦痛等症状，可以考虑麻黄加术汤
这里用词也比较谨慎，不是“主之”，是“可与”
麻黄汤是治疗伤寒证的，如果同时有湿邪，那症状上面除了麻黄汤的症状外，还应该有其独特的一些病状
- u- |& c) E1 h- t这个条文除了讲到“身烦痛”外没有讲述其他症状，所以我们临床只能以方测症
* `/ r" ]5 h5 `9 F$ \这个痛应该比麻黄汤的痛更剧烈，可能出现全身困重，小便不利，大便稀溏，舌质淡或胖嫩，苔白或白厚等。
( T) `9 [- m8 P" c( t条文后面还句：“发其汗为宜，慎不可以火攻之”
7 I/ w% F" j8 A/ J" ]9 o3 F0 d9 ^/ q这个病要微发汗为适宜，不能见到这个风湿痹痛的厉害，就用熏蒸，火疗，等大发汗的方法，这样会使津液大伤，病邪内陷。
/ [1 c; l7 i3 _0 S& C我们再根据上面所讲述的内容来总结一下麻黄加术汤这张方子
六纲：太阳太阴合病，少阴太阴合病（太阳或少阴外感伤寒合并太阴的中湿）
- b) @% V- w2 A7 p五证：滞，饮证（在表的滞饮证）
7 p1 X5 f7 ?* u) _病机：在表的凉滞证兼表饮证为主
1 x. o3 S' U( T, v: Q常见症状：无汗、发热、恶风、骨节疼痛、头身疼痛剧烈，喘而胸满，恶寒，背强，身体困重，小便不利，大便稀溏
常见体征：舌质淡或胖嫩，苔白或白厚 。
接下来再给麻黄汤做个减法
2 b" [  q0 U& Z8 i麻黄汤去杏仁，桂枝，加大了麻黄与甘草的用量。治疗方向就发生了改变。
1 J6 x" d0 ~* w+ B9 \甘草麻黄汤方
1 |3 @* u9 ]( w: Q. j) K* b甘草（二两） 麻黄（四两）
上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，纳甘草，煮取三升，温服一升，重复汗出，不汗再服，慎风寒。
这个方子就不用去解析了，麻黄为君，甘草佐之。
: b" _5 _% V  n+ i7 T+ @! E去年《类方讲伤寒》中我们提到了经方组方的问题
一味为药，两味为方，三味成剂
- l; ]0 {+ U% T9 N6 B《伤寒论》伤寒论里出现的也不少，如桂枝甘草汤，芍药甘草汤，桔梗汤
等等
这种组成，成经方的角度来说，称之为单方
三味药以上组成的为复方
! Q9 P  Y5 g" Q1 W9 N四味就是标准的小方，七味是标准的大方
这个都蕴含着太极，阴阳，三才，四象，五行等知识。这里就不细讲了
- R) |) k) B6 Q具体到甘草麻黄汤这张方子，也是张单方
8 F0 y0 s* d3 g3 X( G3 b4 y1 q以麻黄与甘草配伍的方剂比较多
  Q& a4 z) Q3 M2 C. p+ b, k  r如麻黄汤，麻杏石甘汤，小青龙汤，大青龙汤，越婢汤，越婢加术汤，各半汤，麻黄连翘赤小豆汤等等
这些方子，麻黄在其中无非是两个作用
一个是“止咳逆上气”
另一个是“发表出汗”
4 t( Y6 t0 g; [0 U' Y; s! P: I这个“发表出汗”，我们可以理解为祛表的水饮
5 {" T3 e8 f9 ]: l) p9 D由于外感伤寒在表的津液代谢失常了，津液不化，成水饮就聚焦于肌表这个位置，从而产生水肿
所以麻黄还有一个大的做用就是治疗水肿。
我们来看《金匮要略》有关甘草麻黄汤里的条文：
$ u0 ^7 s$ f+ |1 _. w3 z1 l里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。
. F# v+ e$ a: q$ J( u这个条文显然是不完整的
从原文的意思，我们能读懂的就只有一个
越婢加术汤与甘草麻黄汤皆能治疗里水
+ O! t/ J- o/ a% T8 p* B( [这个要怎么来理解？
我们简单的从越婢汤这张方子说起。
越婢汤条文：
7 p4 K8 z8 a8 G8 k6 @风水恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
麻黄（六两）  石膏（半斤）   生姜（三两）   甘草（二两）   大枣（十五枚）
& v% X" V" z* O这是说的是风水，一身悉肿，那么我们再来看越婢加术汤条文
里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。
这条有两个信息，一个里水导致了外在的水肿明显，一身黄肿，小便不利
# X+ O9 r3 l( |也就是说是个里水与皮水并在，但里水不太重
里水得的话，应该会有腹水重
+ G* }3 J* b9 u水主要是在皮里，所以得以越婢汤来发汗，加了利白术对治这个不重的里水
% f0 G/ G: T9 j3 X6 I另一个，就是告诉我们，假如小便自利，出现了口渴的，那说明津液损伤了，就不能发汗了。
$ a# H  q" {# [这两个方子应该在以后的课程中会有老师讲解，这里为了配合甘草麻黄汤的这条文，我们把他引进来讲了这些。
后面这个甘草麻黄汤亦主之，也有个前提
& S  @* U' f- m: F9 y9 z$ _" @就是里水不是很严重，表现出来的一个以在外的水肿为主的，可以直接就先去肌表的水肿了
3 Q; c& ^5 R8 }" ~6 I0 D' O& r" B当然，这个方子条文说是里水，但实际没照顾到里水问题，不是很完善，只能是在紧急的时候可以用
汗出后，水肿缓解了，还是要重新辨证随证治之的，不能过汗了，会亡失津液。
# k% R) v! \  B3 h这张方子，其实就是在告诉我们，麻黄可以用于在表的水饮代谢障碍所导致的水肿
除了甘草麻汤，越婢汤，越婢加术汤外
还有小青龙汤与大青龙汤治溢饮
由此也可以推演出麻黄汤，麻黄加术汤，甚至于麻黄连翘赤小豆汤都可以用于治疗水肿，只是要抓住各自的病机就行
临床上时方对于一些急性肾炎引起的水肿，往往麻黄连翘赤小豆汤会有很好的效果，也是这个道理。
* \' Y2 O$ C' ^- f- B6 ?这两个方子我们就讲到这里
5 S" O$ V; [& _1 r下面还有些时间，
给大家加个餐，补充一个方子
这张方子是有深圳学习班时，听一位师兄说到一本名叫《串雅》的书
: y$ p6 _% \1 F% \; b1 M8 p我就淘来看了看，发现的一个古方，也算是个甘草麻黄汤的变方。这里一起分享给大家。
发汗散：

1 V, G# Z' C4 G, g9 }) ]此路途救急神方，专治一切感冒风寒，行旅之人如能备带，随时施济，功德莫大。

绿豆粉  麻黄（去根节） 甘草

各等分，为极细末，用无根水半茶杯，调服一钱，即时汗出自愈。
# g, l$ [5 E# t
7 f) p& h7 S" k  R  Y按： 此古方诸葛解甲散也，加入甘草一味，更为妥善。惟服时须量强弱加减，壮者钱半，次者一钱，十岁以下用五六分。不用盖被，其汗立出。
! h' j" Z4 R! J) Z; c+ o这个方子大家可以做出来备用，效果我和群里的曹鑫医生验证过，效果相当不错
" ~: K* R9 u3 f9 b可以单独用，也可以合其他中成药用，比如有少阳证的，可以与小柴胡颗粒一起服，有阳明咽痛伴有太阴伤寒发热者，可以与银黄颗粒或是金银花颗粒一起服
2 b( Z- R  @# Y* G) e8 k3 t我是把他做成胶囊，一般成人一次6粒。可以每三到四小时一粒，以发汗为度。这药不苦，小儿冲服时，味道也不错。大家可以试着用用。
0 m6 \& e$ E) ]/ ^接下来我们看一个病案
李X伏  男  51岁  2016年10月22日来诊  

两腰部疼痛四天
四天前因搬重物后出现两腰部疼痛，不能直腰，坐卧或是起来时，只能放慢动作，过快则疼痛加剧。感冒已经六七天。吃感冒药效果不佳（具体用药不详）
& q$ Y- N. f7 X8 I; W刻诊：无明显恶寒发热，无汗出，无头痛关节痛，两腰部疼痛剧烈，行走，弯腰等动作不便，两腰部肌肉如强直状。感冒一周未愈，现咳嗽，咳痰，痰多色黄，时有喉间哮鸣音，夜间更明显，鼻塞，偶流清涕。咳嗽时腰痛加剧。口不渴，饮食正常，小便微黄，大便2－3日一次，便硬。舌淡偏胖，苔薄黄。脉弦紧。
来诊前曾做过火疗，当时汗出甚多。既往有腰突病史。2015年7月中旬因腰痛剧烈，来我诊所治疗半月余后临床治愈。当时处的方是桂枝芍药知母汤加薏苡仁，萆解。
给大家十五分钟时间讨论下
好了，我们一步步给大家分解
恩师说，做为中医，只懂经方者，那只能说是一条腿的中医，所以做为好的中医师，还得会医经，也就是针刺等外治法。
5 k: i- G- U) M& s- L所以还是先针刺以缓急。
5 o5 u5 [& J, v$ ^  {9 z针刺加火罐，留针一小时，出针后有所轻松。
这病人有明显的外伤史，感冒史
从病史加上腰痛这个病状，我们应该想到有表证的存在，不是是太阳，就是少阴，
饮肯定是有的
+ N, b8 C" s& k再来看伴随症状
2 A, ?5 j# `! J  ^/ z* K伴有喉间哮鸣音，咳嗽，咳痰，鼻塞，流清涕，口不渴，舌淡胖，脉弦紧。
这些症状来看，我们最容易想到的方子是什么？
对
小青龙汤
也就是说六纲上面我们就定为少阴纲
' F/ Q3 t6 Z* {! Q( Q或是少阴太阴合病
但患者咳痰色黄，小便微黄，大便硬。来诊前曾做过火疗，当时汗出甚多。
给我们提示什么信息呢？
有阳明内热出现了，且开始伤及津液的趋向了
: S: h& ^. b% k- Z' R所以单小青龙汤肯定是太过了，且再用麻黄发汗更伤津液。
( r; p: @  H  a) P" \6 q2 W. W所以我们可以找一味阳明药来替换掉麻黄，还能治疗咳喘的。
不管是什么原因造成的，已经伤津了，
1 E/ b6 i3 [! Y" H对，前胡功能推陈致新，治疗心腹结气
+ T+ {7 Y% k8 N$ F* F& W# u为了解决大便难的问题，倍了芍药
7 Z# }4 Q/ P+ O% g4 L0 E还能解痉止痛
+ A: U4 V3 E. c* T& C- K# G# @" }再加以附子祛寒止痛
加附子后这就有了个芍药甘草附子汤之意
+ J4 z( W8 S  ?, Z3 J小青龙汤去麻黄加前胡，附子，倍芍药
+ m9 J& i( B! V; w) G+ u$ F信前胡 120克  桂枝 45克    黑白芍 90克  
辽五味 40克  生旱半夏 60克干姜 45克   
辽细辛 45克  生附子  6克  炙甘草 45克  
$ V% X+ P8 r$ i" G4 J( m: V中药共取 3 副  水煎开后60分钟 两日一剂 每日三次
25日来电话，腰已经基本不痛了，且当晚喉间哮鸣缓解，咳嗽咳痰减轻，大便通畅，日一行。现基本不咳嗽了。说药效果很好
2 c* D' k1 I" B  e$ Q

* k* i5 s) n6 z1 k; }
6 k9 o8 u; ~+ W9 n; M2 y; \
2 w& l4 B% W: O2 a  ^6 ~

经者方也

学习了，谢谢分享。

鲁谭嘉超

学习了
; `( d  r: Y" d7 _) K' i( ^& I

xhy430

谢谢老师的分享
! D) k0 P- O; S/ I9 |, y- j! J

sunjianchen

xhy430 发表于 2016-12-29 15:17
: q6 Q7 R& k1 W( F: w2 |谢谢老师的分享

" h* W# i) H3 a% f俺不是老师，也是学生。

JTLZL18

先生学验具丰，
8 p+ b3 ]7 l( Q- S佩服1
宝贵经验。
谢谢分享 。

鲁谭嘉超

学习了

chinajxm

仔细体会

yangboliujing

高手在民间。佩服！！！

当归

谢谢分享

wangjizhi

换药术，真高

wangjizhi

在《神农本草经》里除了白术，还有如细辛，厚朴，蜀椒，雄黄，白鲜皮，皂荚，白芨，云母，**，苍耳子，石灰，乌梅等等都提到了治疗“死肌”一症

wangjizhi

医案中，君药应该是附子，对治虚寒的痹症，前胡只能是使药，配合臣药治兼证，如咳嗽痰黄

5bianfu5

厉害啊

5bianfu5

厉害啊

derogba

学习！
) N, e: S, {' I% @; A- |+ f