汉传免费课程之伤寒论类编补遗413---417

宁一者

我今天于大家共同学习条文413条------417条，共五条，这在宋版伤寒论中主要是不可汗不可吐的篇章之内的内容。我们来看一下条文。
413：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷、脉紧急、直视不能眴，不得眠。”（宋86）
衄家，就是指有衄血证候的患者，鼻子出血，牙龈出血都是可以叫“衄”的。
: i1 ~8 n/ Q/ V) b) v6 w2 v衄血的患者，大致有这样几种情况，一是热盛，里热盛或者上焦热盛等等，热盛，迫血妄行，导致衄血发生；二是津液不足。津液不足，濡润脉管不充分，干皴燥裂，自然也导致血管破溃而出血，也就是衄血了；三一种情况是虚寒，不能固摄血脉，导致血运不走正道，于是发生衄血证候。关于虚寒不能固摄血脉这一点，这可是汉传中医的绝妙上乘理念，也只有汉传这个正确理念，才能合情合理的解释开了干姜的止血原理。
就衄血的三大原因来说，显然是不能用汗法的。这里的发汗，实际是指用药物或者用其它的物理手段迫使患者出汗的方法，也称之为汗法。使用的药物多是温热的药物，手法也是带有火攻的形式，例如火针，厚覆被捂汗，饮用热汤等等，这些都与“热”相联系的，所以对因热盛而导致的衄血患者来说，你再使用汗法发汗，那就是“以热益热”了，岂不是更加催促迫血妄行，加深患者的疾病了。
' {2 I, V; `" d7 p如果是津液不足导致的衄血的情况，你再去发汗，就会使得津液更加减少而亏空了，这又怎么去濡润脉管呢？岂不是使得脉管更加干皴燥裂？这个也是极易造成出血不止的啊！
虚寒之证，需要的是温阳，也不是发汗，在应当温阳的时候，你去发汗，振奋肌腠，只能使本已不足的阳气迅速逸出，从而导致脱阳的危险情况的发生。至于“汗出必额上陷、脉紧急、直视不能眴，不得眠。”的情况，也正是我们前边所讲的上边的三种情况的根源所导致的。
“额上陷”正是津液损不能正常温分肉充肌腠，不能上营面额的情况。
1 Q, h) ^% |4 m3 j+ f$ ~1 F6 F; H1 G“脉紧急”也是津液大亏，无以濡润脉管，致使脉管轻度痉挛的情况表现。
至于“直视不能眴”，就有了脱阳的危险兆侯了，这个应该是有点失精了，再进一步的话，就要身体摇晃，不能自持，甚至晕眩不能站立，以至于抽搐痉挛，弓角反张都是有可能出现的。这个情况是比较严重的。
7 q* G5 k2 K% ~5 p“不得眠”也是因发汗过度，导致的虚烦，热扰乱清阳，迫阳不安的情况。
5 D2 J; a% d, y7 c2 V4 e+ K$ Z以上情况的发生都于发汗过度有关系，因此，条文告诫我们，在有衄血的存在的情况下是不能发汗的。造成了疾病的变证出现，书中针对这个情况提出了对治的方剂。
, Z$ A; |8 Q# @2 l! r# Y! _《千金方》“治虚劳崩中吐血，下血，上气短气欲绝、面黑如漆方。”
8 X/ L% u; {- E9 X/ \, W0 S黄芪  芍药   川芎  甘草（各四两）  生姜一斤
+ `) m8 A$ L& l, J, \5 f  z9 R7 T5 z上五味，以酒五升浸一宿。明旦更以水五升，煮取四升，分四服，日三夜一。凡夏月不得宿浸药。酒客劳热发痔下血谷道热者，去生姜用生地黄代之。（《千金要方》）
就这个方子后边的药物加减，我们也能得出，有热不得轻意用热药啊！
414条：“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。”（宋87）
2 g1 i/ @3 c. {4 c) f5 b7 V衄家，是指出着血的或者是经常容易出血的情况。而亡血家则是指大出血之后的情况，也就是失血之后的情况，应该是特指出血过多的情况。出血过多，伤及了血分。人会乏力面淡，虚弱神怯，这是虚弱之阳难以维系的情况了，这个时候呢再去强迫发汗，震动摇摇即将隔离的弱阳，这就要使得矛盾转化走向极端了。本来血亏，津液自然也就亏损的，肌腠原就缺少津液濡养的，你再发汗过度消耗，岂不要造成津液亡失的情况发生？“寒栗而振”的情况，就是有点亡阳的危险征兆了。血不养肌腠就要振，振振摇的意思，阳气不足就要寒栗，也有寒战的意味。也有颤抖的意思。重了就要阴阳俱虚，再严重就要脱气亡阳了。针对失血的情况，书中给出了“当归补血汤”，而且特别强调，黄芪和当归的比例是5:1，不能改变，否则影响疗效。这里我们应该理解到，我们治病，只是治那个还有康复能力的那个患者，因为所有的药物入口，必须借助“胃气”的，没有了恢复能力，也就是没有胃气，这个是神仙也不好办了。五倍于当归的黄芪，在西医的药理分析当中认为黄芪能增加红细胞数，体现了其补血作用。这些是能提供给我们参考的。
415条：“太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。”（121）
这一条是讲太阳病不能用吐法的情况。
2 |# n4 w, M. a: R( ], n太阳病是表证，针对表证，要么是用解表之法，这个有发汗的方法，也有开表的方法。太阳病表证，有“中风”有“伤寒”，这个都不能用吐法的。使用了吐法，容易导致邪陷于里，疾病不但没有好，反而转变成了里热津亏的情况。病入里了，有了内烦（热）了，这个就得用白虎加人参汤了，也许就是一剂桂枝汤或者一剂麻黄汤就能解决好的问题，经过吐之，病人受了痛苦不说，还得要再使用人参，这个亏可是吃大了，这样的错误是不能犯的。
416条：“太阳病，当恶寒、发热，今自汗出，反不恶寒、发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。”（宋120）
& t4 C) ^6 Y) j$ ^2 p3 A3 b% w6 V这一条于上一条是指同一个禁忌，太阳病不能用吐法。而这一条又有解释上一条的意思，阐述了太阳病用吐法之后会造成什么情况。当然，我们学习这一条条文，我们也应该思路打开，这一条是讲了太阳病用吐法之后出现一些情况，这里也是举例罢了，在疾病误治之后，到底会出现多少情况，这个是不能用几个情况就概括的了的，我们要掌握的就是不要犯错误，不能误治，这是首要的。误治而出现问题了，再进行必要的补救，实在是下策了。
, }0 L2 v- {5 L5 W“一二日吐之者，腹中饥，口不能食；”这是指太阳病用吐法的时间比较短，胃气伤的不重，只是“腹中饥，口不能食”，有想吃东西的感觉，还吃不下去，口中厌食了，这个是胃气伤的不太重，而如果反复再用吐法，胃气就要伤的厉害了邪气陷里而生客热，客热可是不消食的。因为内有客热，不喜欢粘腻的东西而喜凉爽啊，这就是“欲食冷食”啊，但是，吃上东西，因为不能消化，就要“朝食暮吐”。我们一定要注意这个“朝食暮吐”，这说明进入到胃中的饮食，不能消化，客热不能消食啊，在胃中造成了负担，人身体自我调节，是要将这些不消化的东西排出体外的，于是从口中吐出，走近道啊。到了饮食入胃而不能消化的程度，这显然是胃气损伤比较严重了。在这里师父提出用生姜泻心汤加小半夏加茯苓汤来对治。我们在这个地方要多多留意了。生姜泻心汤加小半夏加茯苓汤，其实就是生姜泻心汤加大了半夏和生姜的用量，然后加一个茯苓的药症就是了。我们为什么在这里强调大家留意一下呢？因为，生姜泻心汤加大半夏和生姜的用量，再加一个茯苓的药症，就能够对治胃气亏损、虚寒严重的“喜冷食，朝食暮吐”的情况。请大家想一想，“朝食暮吐”这可是反胃的表现，怎么对治？师父岂不是在这里为我们打开了一个对治的大门？因此，我认为我们应该多加留意才对。
417条：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”（宋122）
这一条，书中在讲解的时候，对语序进行了调整：“病患脉数，数为热，当消谷引食。数为客热，脉乃数也，不能消谷；而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，以胃中虚冷，故吐也。”
我们所要掌握的要点是，客热不能消谷，也就是不能消化饮食。我们在临床当中，也经常见到有舌苔薄黄，脉偏数的患者，其纳食反倒差或者是不思饮食，这是客热在里，客热不消谷的，针对这个当然是要用到清热的药物的。在这里，这一条也为我们的判断客热提供了有力的认识支撑。还有，脉数也不一定就有内热，临床当中也经常见到脉数不但不能食，而且还有呕吐的情况。条文上说是因不应发汗而反用了发汗的原因，或者是过度发汗的原因。究之于临床，也有夏日里贪凉多吃了凉东西，特别是一些女孩子，正逢例假来临，过食生冷，导致出现呕吐厌食的情况，这个时候往往脉数，还伴有隐隐腹痛。这种时候的脉数往往偏细而紧一点，算是弦脉吧。对治这种情况显然又不能按热证处理，更不能用清热的药物了。对时逢例假来临，过食生冷导致腹痛呕吐厌食的情况，是可以是具体情况在当归四逆汤或者当归芍药散的底方基础上加用小半夏汤就可以的，重一点，杂乱一点的，也是可以考虑在生姜泻心汤的基础上对证治疗的。
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仔细体会