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主讲时间：2014.04.08! N8 U( s. R' W8 B# V
主讲老师：粤-吴淑玲
& T' S9 K: _% f- M# |9 n, @主讲内容：饮滞医案6 P/ k+ p. M3 T- O
我们先看一个医案
1 C- r: s5 H9 ?! e# b* {卢某某，女，40岁 初诊14.1.15
* G7 t M7 f* [' j; |头晕，头重坠感1+月,疲倦乏力，易困，全身不适。咳嗽，痰白，少。末次月经1.10，平时月经7-8天/25-28天，量中，无痛经，血块+。有子宫肌瘤病史。
! b) V5 O; B# G$ o: _4 ]刻诊：形体肥胖，精神差，疲倦，头晕，头重坠，腰酸。怕冷，冬天手脚冷。.无头痛，无发热汗出。咳嗽，痰少色白。无胸闷气促。手脚困重。饮水不多。舌暗滞胖大，边齿印。苔白。脉沉弦细。纳好，眠可。大便日一次，时成形时烂，小便正常。' I( g, M1 Z+ e* {, C
临床上病人来了，通过四诊资料收集，我们可以初步得出是哪些纲的病和五证中那几个病机？病情的发生、发展、转归上，始终不离五证病机的参与。因此主要的还是辨病机。通过辨病机从而得出与病机相应的方证。我们再来复习五证病机。! Q1 e" u: E$ N# \7 B! q
五证---烦、燥、痞、滞、饮。) L6 c7 R# u7 W
烦者，烦躁也。心为热扰而不宁，为之烦。身为热动而不安，谓之躁。烦则扰于内，躁则动于外。进而失眠懊恼。证属阳明。是本热也。
$ o. p+ o& L; J. B燥者，热伤津血亏也。经云：诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。轻则脏燥慌悸，重则下血、便燥、神昏志乱。虽有内伤外感，其法则一。证属阳明。是本热也。. ~) M' s& H# y% c! A, J3 \
痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。
0 t3 t, ~- S* d7 y) b4 x滞者，闭结不通。凡气结血瘀痰凝是也。证在三阴。是本寒也。寒性收束，导致气血闭阻，病邪留滞。
& }& d5 Z, J- h6 H饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。证在三阴。是本寒也。真阳不足、或太阴虚寒水湿停留或厥阴阴阳不和产生。( O* F0 D9 U1 S8 J
我们与五证的内容对照一下，不难看出这个病人的六纲五证：太阴、少阴 饮 滞。. f0 c! [5 W7 ?. p( c
再复习太阴、少阴提纲。% T; a7 O8 D9 ^& e. i4 \
太阴病：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。. ^* J- y- b' v1 C8 h T
--太阴是里虚寒重，水饮不能化生津液，寒饮盛了还会上逆。可以出现四大症呕、眩、喘、悸。
: l) h$ N, }- r; W; t" H+ a少阴病：少阴之为病，脉微细，少阴之为病，脉微细、但欲寐也。少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦有寒，不能制水，故令色白也。
9 |4 E. @% I: q; d! H9 i3 i8 t--少阴主要是真阳不足，水饮不能蒸化，伴营血亏虚。
2 w# m# @0 b9 c# v6 H再看这个病人。
( I9 @7 Z" d m ?精神差，疲倦，头晕，头重坠，腰酸。怕冷，冬天手脚冷—真阳不足就会形寒怕冷。
. U* t8 p6 o$ u: D! L& V真阳亏虚营血生成不足，不能温养周身，血不养脑，不养四肢而有易困，精神差，疲倦。营血运转乏力而致留瘀，表现为月经瘀血血块，日久甚至出现子宫肌瘤等癥瘕积聚。舌暗滞，脉沉弦细，等都是营血不足，运化乏力的表现。# d6 K: v R% _, S9 u; e# ]
真阳不足不能温化水饮为津液，就会留饮。积累日久，加上旧有饮邪，饮盛上逆头脑致头晕，头重坠感，上逆胸中会咳嗽，痰白。溢于四肢则手脚困重，疲倦。舌暗青紫胖大，边齿印。苔白。脉沉弦细。等都是饮的佐证。, ~ G( s" }8 t: o
六纲五证：太阴、少阴 饮 滞，已经明确。处方也就显而易见了。
$ U$ y3 {7 a. T2 {# N+ s2 X; }我们再看看下面的条文/ [* F1 i @6 Z) i
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（宋316）若咳者加五味子半升，细辛一两，干姜一两。
' R- H4 G( o$ k9 ]太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。（宋82）$ Z% z3 f: Y" g4 F9 i: x" Z
真武汤方
( ], Z- _3 s4 H1 [茯苓三两 芍药三两 生姜三两（切） 白术二两 附子一枚（炮去皮破八片）
# g9 [: X7 Q' a1 H右五味，要以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
( `5 e c/ b' {伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）8 H5 J7 x b0 l2 B* }; i1 z4 {
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（金匮要略。痰饮咳嗽病。16）5 R1 Z% f E: }! W. W% Y7 V
茯苓桂枝白术甘草汤方7 a7 T1 h' D1 g, H0 t
茯苓四两（味甘平） 桂枝三两（去皮，味辛热） 白术二两（昧苦甘温） 甘草二两（炙，味甘平）9 q; N0 S' R0 ~" b: [: `4 W" T; {
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。3 |# U* |' \7 U
真武汤和茯苓桂枝白术甘草汤方对这个少阴真阳不足太阴饮盛问题是不是很对应这个病机？答案是肯定的。但是对于她的寒饮冲逆和瘀血还是有些欠缺。2 O; ^( }% h. j2 L; p" A
我加了苓甘五味姜辛夏杏汤和当归川芎。
- m$ m( y4 s3 y& \# O4 ~% ?干姜、细辛温化寒饮降逆，五味子、半夏、杏仁也能去水饮降冲逆。当归川芎养血温通血脉。
% Y$ R* T. t9 C7 B/ t茯苓：味甘淡平。主治胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。--入太阴，利水饮。! d! x, c* l" S3 B
干姜：辛热，《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
* Q8 J$ c7 m6 |- W( y; t细辛：辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”0 u; ? R7 ], T8 [3 k: d) k
当归：辛甘，温。主轻宣，归少阴、太阴、厥阴。 药症：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。（神农本草经）) T I# S8 o' S9 z- b) l1 r
川芎：味辛温。主治中风入脑，头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。--味辛甘温，辛能发散，甘能滋养，温能温通瘀血。7 S1 o) w4 Y6 j! E8 T) _" C
杏仁——苦微辛，温。《神农本草》：主治欬逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金创，寒心，贲豚。
+ i9 p7 F6 \! z( U半夏-辛、温。主伤寒，寒热，心下坚，下气，咽喉肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。9 _4 X* r5 n/ D2 d4 e5 ]! p- h* z
一诊开了四付药 真武汤 茯苓桂枝白术甘草汤 苓甘五味姜辛夏杏汤和 当归20川芎20 一两十克5 ~3 @# e9 S4 i& q& r3 `' a
二诊1.23$ R5 d. y n+ d k# X+ g/ s- T) b# I
头不晕，精神较前明显好转，头重坠感减轻，咳嗽少，无气促。无腰酸。1.21颈椎片示颈椎退行性变。纳好，眠佳，大便成形，小便调。/ X3 e! Z1 I, h9 I! g
舌暗滞胖大，边齿印。苔白。脉沉稍弦。6 b+ ^0 o: y, v; z; u3 a9 Y; W5 [- F
二诊六纲五证：太阴、少阴 饮 滞 病机仍在
! P7 R L2 I, L* R) w, ^. C二诊时换了处方续命煮散3付分六天服。6 l& H+ ~. ]! F5 p. }; N, R' L* j
之后过年未来复诊。后来电话告知年初二已愈。
" Q# |8 A+ Y0 E其实这个病人还需要后续的进一步治疗的。# ^, V( Q- B; L( }0 l3 \
但病人自述年后要去手术切除子宫肌瘤就停下治疗了。
& l# `6 }9 ]* m {; r续命煮散是一个厥阴病的方子，以寒热夹杂为主。平衡表里上下，它治疗的病种很多。- f% ]; ^8 P! J) W) n
这个病人经过了温阳利水降逆，二诊以头部病症为主诉，头重坠感还是饮在上。
' N) x% ~5 z+ C: m# E# V- M在上、在表的饮我们可以通过发散来排除。
1 Y+ P3 P" J9 T$ w/ n) \: W/ P何况续命煮散还是以温阳利水发散同时作用，热药多。表透里也通。平衡了表里阴阳，病就容易痊愈。0 d; W- L1 ?5 h" |. H. Y7 Q
今天就说这些，耽误了大家时间。谢谢大家。
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发表于 2014-4-8 21:28:43
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