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2013-11-9豫一品堂朱培府經方治病神昏谵语病危 经方一剂显威( j$ u9 }" h" t4 |: n" \$ M
今晚呢，还是继续和大家共同学习病案，经方理论很重要，临床实战同样很重要嘛5 T4 A" \' b0 J/ ]) b
先给大家发个病案..; y5 W3 G" r4 y7 t+ B) v' n; q
蒙**，女37岁
7 E3 K; V8 O1 h& X: d& s, U初诊时间：2013年7月14日
2 e4 G# b! I1 ^9 {1 Z# \) \主 诉：谵语8天，加重3天。
$ G! U( ^, Q9 V0 A" J病 史：（家属代述）十日前突然昏倒，住某院输液缓解。后渐渐喃喃自语，西诊未有明确结果，逐渐目不识人。医院建议去省城检查，患者因家贫未允，遂回家找神婆巫祝。凑巧好转2日，又再度昏倒，适逢其亲戚在旁边，是我铁杆病患，电话求救，嘱其针刺其人中，耳垂放血，狠掐合谷而缓解，而后邀我出诊。$ Z- g; n$ I" X4 f
刻 诊：患者躺在床上，面色蜡黄，口唇焦躁，双目直视，见人视如未见。问诊一问三不知，只是口中喃喃、胡言乱语，手脚无力微微摇动，口中臭味明显。时而语声尖厉如见鬼状，时而表情惊惕而不安而发抖。汗出微喘，手足心热，腹部拒按。询问其家人，言发病至今无大便，偶尔解少许小便，小便黄赤。问平时月经情况，家人回答不知。8 Z% {2 T( k+ p$ t& E" ?& Z! S
舌苔脉象：撬开患者嘴巴，舌体鲜红，舌苔黄厚，干燥不润，中间黑褐色。脉左右俱沉有力，略有滑象。
8 `" h i8 o) Z& R) F7 |7 J: |患者主症是神昏谵语，是神智出了毛病，连人都不认识啊！易惊而躁动不安，迷迷糊糊的失去辨别能力。6 x2 K: u) X& `) [" E8 o
这种情况以脑病多见，西诊虽未明确，但作为经方大夫却不可忽视，这是重症啊，临床不能马虎的。
+ y; E4 `7 v/ Y1 h: B汗出微喘。双目直视，见人视如未见，这是“亡津液”了，眼睛直勾勾而转动不灵活。西医多为脑神经受损。- f' S' f4 c! M- T( j; W
患者腹部拒按，七八天不大便，还汗出微喘、谵语，独语如见鬼状，手足心潮热，腹部拒按。独语如见鬼状是谵语，里有结实的热，且里热上攻。
: V# H) _% }2 x! X. T8 K! J3 I里热极盛，津液不能上达濡养则“目中不了了，睛不和。”二目无神发呆发直，看东西就像没看见或模模糊糊，阳明里热上攻重了，便会冲昏头脑，从而发生“谵语”。 “此为实也”。
, D8 A) }3 z8 f2 W0 S3 f“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”里热厉害，连里面的水饮也蒸干了，形成了里实的大便硬，脉象沉滑有力。这是阳明里实热证，要急下而保津液，需用大承气汤救命啊。
: R; q. c! X' Z8 q舌体鲜红，舌苔黄厚，干燥不润，中间黑褐色。脉左右俱沉有力，略有滑象——一片热燥津亏的舌脉。
3 v3 Y1 W6 n( s4 _顺便说一下，临床上有一部分阳明病患者，其脉象有时候会表现出假象，比如有可能脉沉弱等。但是，其舌苔基本上要黄燥且不润的。
. S1 F# A0 ^ m# z6 N: u( n/ m+ k$ q幸而患者脉象沉滑有力，说明机体正邪都盛，还可以治疗。假如患者脉象短涩或迟而无力，正气虚衰了，脉证不符了，那就难办了。
* ^/ ?. T+ u8 E六 纲：阳明里实热证
. x/ K) Q; l/ ]6 A' D0 z+ }- M五 证：烦、燥、滞
8 U: o5 e4 T! i. ?( _# a处 方：大承气汤（一两按15克计算）
|6 P; x) N: O* ? 大黄60克 厚朴120克 枳实100克 芒硝40克
! ]3 w! L$ H$ w# [$ ~, d% Y9 {一付，水煎，分三份，灌肠，大便下则余药舍弃。
. J# p0 \* {1 J! E( N我当时守在病人家中，一小时解下干燥大便若干，臭秽难闻。继而又灌肠一次，大便两次，每次解下燥屎，夹杂黄色稀水，患者神志清醒过半，余药就舍去而不用了。
. Y; P9 `( k+ f- m6 f& P灌肠？在这里，本案患者具备了阳明病“胃家实”，并且符合大承气汤的主要运用指征。因患者没法服药，所以就灌肠给药，灌肠呢，曾和张善哉师弟探讨过，他对此很有研究，大家有不懂的，课后可以找他请教。
7 ^# `3 D6 @+ n! X" S* l- x大承气汤中，厚朴下气力量大，能消除胀满，芒硝能软坚燥而配合大黄推陈出新。枳实，可以破结气，除寒热之结，止利。恩师说：枳实止利是个反佐，怕大黄、厚朴、芒硝攻下太过，这是环环相扣，制约严谨的团队作业。
, s. g# A, G& o. C! i o& z% R7 i6 O1 a真是点窍之言啊！6 Y# q' h- h# t7 |
二诊：患者微感心烦，略有气短，口干口渴，想喝凉水。舌苔仍黄燥，脉左右基本相等，中取有力，沉取略显不足。已经给患者通下了，病情也缓解了，大承气汤要中病即止，所以需要换方子了。
7 M& X9 \& {7 P! W7 R4 ?心烦，气短，口干渴，想喝凉水。舌苔黄燥。脉沉取略显不足，这是津液尚未恢复过来。还要继续清里热，还不能伤了正气。那就需要调胃气，微微泻下，津液才能得以恢复。
* M0 g& N+ @( C5 `& t& u! C% {: `9 Q. \二诊处方：调胃承气汤芒硝减半加蜂蜜（一两按10克计算）因炙甘草用完了，故用生甘草，加蜂蜜50克# _# L8 S0 z9 ~* B
生甘草20克 芒硝40克 大黄40克 蜂蜜50克
3 \( U" V/ W: E0 _上三味，加水2碗约600毫升，煮二物至1碗，去滓；入芒硝，更上微火一二沸，待温，入蜂蜜，分2至3次服，以调胃气。
6 [0 |! h7 k1 t3 V1 v二诊处方：调胃承气汤芒硝减半加蜂蜜（一两按10克计算）因炙甘草用完了，故用生甘草，加蜂蜜50克
( A; O, K: V% n, y4 A7 ]" B2 [生甘草20克 芒硝40克 大黄40克 蜂蜜50克/ ^: `4 T& H# `
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上三味，加水2碗约600毫升，煮二物至1碗，去滓；入芒硝，更上微火一二沸，待温，入蜂蜜，分2至3次服，以调胃气。 二诊处方：调胃承气汤芒硝减半加蜂蜜（一两按10克计算）因炙甘草用完了，故用生甘草，加蜂蜜50克" h, X) K# ~! }* _$ z
生甘草20克 芒硝40克 大黄40克 蜂蜜50克
7 M1 K |7 z% Y: b9 e上三味，加水2碗约600毫升，煮二物至1碗，去滓；入芒硝，更上微火一二沸，待温，入蜂蜜，分2至3次服，以调胃气。 两付
$ M6 _- M3 l3 X1 n服药后，患者每天保持二至三次微溏大便，两付服完后精神大振而有食欲，诸证基本痊愈。不想再服汤药，嘱每天清淡饮食，常喝蜂蜜水。半月后电话随访，一切安好。患者这个情况下，不可以加人参。; j. q: c8 E M1 t1 t
调胃承气汤中，炙甘草，甘平。固护胃气，养津液。 大黄，苦咸而寒。入阳明病位的，通闭结。 芒硝，苦咸而寒。通闭结，也入阳明病位。 两味药攻下，一味药养胃补津液。泻中有补，泻热调胃，使津液入胃。
& O5 G$ `+ U5 d2 A经方的配伍很完美啊！我加的有蜂蜜，感觉还是平稳的。在什么况下加人参，大家课后可以讨论，当时我没加，倒是考虑有点儿不周
: j( L( |4 E( Y- l9 c这个病人早期是被耽搁了，以至于病重危及生命，这提醒我们医者看任何病都要观察入微，不可马虎大意，要有科学严谨的态度，否则就是草菅人命。( ]+ w6 i. i* ~: q" T
每天保持二至三次微溏大便。临床上这类病人往往是先去西医医院，个体医生平时反而接触不到。等医院不治了，病人家属没招了，才会想到中医。而且还不完全信任中医，是抱着试试看、听天由命了、死马当活马医的心态。
2 b1 o% E8 A/ Y2 s# a以前的病案中曾经提过“调胃承气茶”，还是少量频服，大家有空去论坛看看
/ g3 b% z$ N* @该病人迅速痊愈，即在意料之外，又在意料之中。已经病危了，谁敢说有把握，谁又能保证一定能救治呢？我也是机缘巧合，硬着头皮上，如履薄冰，幸而不辱使命，否则大概会吃官司吧！8 G" i6 @! k3 a7 p4 T1 |5 Z
心中时时刻刻都在感恩，尤其是我的师父刘志杰先生，是他给我解惑，教给我中医的真本领——汉传经方！教诲我要有勇猛精进、敢于担当、大无畏的精神！感恩师父！感恩汉传！
0 F- o+ J& x- k7 y7 n: r感谢大家听我啰嗦！这次有机会去广州参加汉传中医第三期临床讲坛的兄弟姐妹们，会有福气聆听恩师亲自授课，感受经方真理精髓！感受恩师的正能量！见证汉传崛起的辉煌！8 y4 t2 j$ S7 h, t
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狗仔卡
发表于 2013-11-10 21:34:31
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