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本帖最后由 刘守峰 于 2013-4-10 00:10 编辑
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大家晚上好
9 Q* M' R: ?! f" E4 Q0 Q# N近日杂事多,没理想的病案!找个以前的病案出来,与大家分享:
$ ]- R3 ^) h3 ^2011-5-9女63,于昨晚上开始一身痛麻,头晕,想吐(未吐出),时觉冷,时尔热,现体温37.4。时怕冷,见风淌泪,一阵阵发热,发热时全身微汗,心下不好过,按则打嗝,口干,想喝冷水,(自诉喝得不多),不欲食,昨夜睡不着,时时欲起床,小便不黄,昨夜比以前多些,大便正。面黄' V, Z2 Q. n2 ~$ D0 c; v
唇淡红微青略干,舌质淡,苔淡白多津。
; n; f4 y1 D! [4 P: J' J 右寸缓弦中取得,关缓弦中取得,尺沉缓。# E3 v, W! x F; k# {7 }. x
左寸缓弱中取得,关缓浮中取得,尺沉缓。
Y8 X1 c& A5 q实际处方:柴胡桂枝汤。* i3 g, X7 g, k+ _: w% H( z& P
2011-5-10:胃不适,打嗝,冒酸水(按胃不痛)。头晕,随时想吐。吃饭后可吐出,未吃饭就冒酸水。
" N0 Q% s+ a- i( ?, U( R 不怕冷,不怕风,无潮热,昨晚有有汗,全身都有。汗不多,头晕不痛,身无痛。主要觉胃不适。口不干,不苦,有时想喝水,想喝冷水,喝热开水,一次要喝半碗到一碗。食可,能吃下,但吃了要吐,今晨还未吃饭。眠可。小便不黄,次数觉得多,昨晚起来好几次(以前只一次),大便一天一次,好解。
; G6 ^0 l' S& E8 o1 J0 ^ 精神欠佳像,唇淡红略青,舌质淡,苔嫩白多津。右侧前有小淤点几处。: U. l$ ^& b7 w& i+ w) k
右寸弦略滑中取得,关弦略滑中取得,尺沉略滑象。& X3 Y( T1 }3 N& y8 M
处方:外台茯苓饮+茯苓泽泻汤+泽泻汤。药:泽泻50白术30茯苓80党参30白术30枳实20陈皮25生姜40炙甘草20桂枝20/ ?% @* T9 X4 T- J& F
服后三小左右,病人即觉基本正常,后遇类似病情,同方——外台茯苓饮+茯苓泽泻汤+泽泻汤。均可取同效。患都类似病情常好,经此方治疗后,类似病情少发,间隔时间变长,甚则2012年未病。
+ W2 ^* _) ~1 |' R一诊:六纲辩证:太阳少阳并病,五证:烦滞饮;' s* j2 b' P/ K
二诊:六纲辩证:太阴,五证:饮
) Y* G7 u% O8 _6 e" Q从治疗过程看:一诊效不明显,二证见效明显,应是方证相应——就分析一下二诊方剂的相关条文及药症吧:( b, _# D. L8 ]5 ]3 w; g6 [
伤寒类编补遗》太阴篇——阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。
6 C4 {3 J1 u: \, P9 I5 f伤寒,大吐、大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫郁,复与之水以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。 & [8 b; c P1 q% H2 N, ?- b, H' Z/ {
太阴病,就是胃中有虚寒水饮,津液不化。( u( a6 S4 C( I r: K* U
太阴病,是一派虚寒水饮。
, z/ E" n ~1 ^4 r% l太阴头痛眩晕
, G1 i% T9 a! q2 m4 ?《伤寒类编补遗》119:阳明病,若胃中虚冷,其人不能食,饮水即哕。(《病不可水证篇》)
; H' E( c/ d$ l; W" D3 R |9 a茯苓泽泻汤:茯苓半斤,泽泻四两,炙甘草二两,桂枝二两,白术三两,生姜四两。
1 u! y, y4 Y$ D& P上六味,以水一升,煮取三升,内泽泻,再煮取二升半,温服八合,日三服。
, y/ d5 ]0 m# c. c《金匮要略-呕吐哕下利病》第20条:“胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。”: y1 M+ C1 J7 M+ ~- ~5 X3 L: }
这方以前很记不住药,看了多次后发现,不就是桂枝去芍药加茯苓白术多了个泽泻吗。
4 N1 K3 C0 V7 ]外邪引动内饮了,与小青龙汤病机一样,小青龙汤外邪重,此方内饮重,可看着姊妹方。
E/ l2 G5 x& ^/ h0 z! j+ O0 V《金匮要略增补》辩呕吐哕下利病脉证并治第22:
8 t6 w+ r# t' y+ c5 ~这条的胃反,病情比上条(大半夏汤)的轻一些,没有水饮结聚成实。但是因为呕吐不能进饮食,丢失津液,会有口渴不止。这就要化水饮为津液才行,是个治本的法子。
* _/ t: I$ l: q" H5 f实际是五苓散配伍,去掉了清热利尿的猪苓,加个生姜。利水化气而生津,通表而发越,降低冲逆的力量。生姜本身也止呕养胃。
1 i6 i$ i6 I$ J4 J茯苓半斤,80—120,用量不小。它能化水饮为津液,治焦渴。
s; S$ L; _2 ^3 V f J要是呕吐的很厉害,可以小半夏汤来合方,在于灵活掌握。这个方证,是太阴病。( ^3 G# \8 O6 j$ u
外台茯苓饮:茯苓三两,人参三两白术三两,枳实二两,橘皮二两半,生姜四两。# z ?% R+ A. O2 n& L' I* e5 l3 B
上六味,水六升,煮取一升八合,分温三服,如人行八九里进之。
4 ?# }2 A* ]% X: z《金匮要略-痰饮咳嗽病》附方:“《外台》“茯苓饮,治心胸中停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气,令能食。”
+ r- c1 D! U' A# n《金匮要略增补》辩肺痿肺痈咳嗽上气痰饮病脉证并治——痰饮咳嗽上气第56:# Y" T7 B3 H; B0 f
" g+ S$ Q. O4 r8 n- D. R* j+ ?, U心胸有痰饮,停多了,自已就往出排了,吐出去了,没吐干净,还留了点。吐后还伤了津液正气。卫气营血转化失衡了,出现了气滞胀闷。气者,寒则郁滞而满胀,热则冒溢而冲突。$ O8 m! _- Z! T6 r) x. j
这个方子,整体是偏温的,温中化饮,理气下痰。白术和陈皮,本身就能开胃消食。人参能补津液。属太阴证。临床有很多病后食欲不好的,属于这个方证,用上很灵,开胃进食。
|' U4 r4 d- K$ b8 h0 C或曰:你用党参,而没用人参?) g: f8 D8 r$ r3 d1 a
其实至少要用生晒参才行。但生晒参实在贵了些。+ t; p/ |4 D# V
开出去,价格高,患者会不认可。将就党参用吧——这是基层诊所无耐而实际的选择。 Z* w0 L8 q6 B E p3 ?8 A, q! O1 x
——必须顾及成本吧。中药成本与十年前比,已翻了近十倍,房租已涨五倍以上,患者对中药的价格很多还停在五年十年前; U& N. Y: N( N( Y
价格一高,患者不认可,只能方便随顺了——不然,就不能善应诸方所了。甚至招怨骂!
* G! H% h# H- i4 [% ]+ E面对某些做药的,真没法开,别人晓得一斤药多少钱的,一开价,就说赚多了!
1 C6 F7 a. f; ^7 k& z6 }1 p% d; {你那是讲斤,讲吨!我们平常进个几百块钱的药你们都不愿跑了嘛!我们是讲G!我们还有人工费,门面费!
2 L/ H+ k( A% {. W9 y面对学医的,基本开不了药,大都是来讨论的,基本不是来看病的。要看病,也要付合他的思路。中医学院的,简直就没话可形容,好多把自已搞得要倒还振振有词。$ i ?$ I- y8 J9 c
几付没好,就怨气,觉得着骗了。怎么还那样,还没好——
, s- c1 @" E W) o; P: v你天天啥时睡的觉,白天啥时起的床?每天干了些啥,吃了些啥,说了些啥话。去没去夜总会,KTV?好点就去,神仙也难办嘛!( j& V0 h8 {* m' g" y
有钱的其实有病更难看,
2 [( b E# b$ p# n- K) P泽泻汤:泽泻五两,白术二两: \# _2 N! {- T: z, p
上二味,以水二升,煮取一升,温再服。
9 D# b# Y2 e0 p4 x# c《金匮要略-痰饮咳嗽病》第25条:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻主之。”7 P# @1 B. `( X7 |' ]4 P- v# G
《金匮要略增补》辩肺痿肺痈咳嗽上气痰饮病脉证并治——痰饮咳嗽上气第49:% h$ q! y* ~( z) p- {& }! _
支饮,咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。这说的是支饮的概念。是指的支饮的常见证候。0 p% @6 R# N1 w% t
而这条,是“其人苦冒眩”,就是眩晕的厉害!
4 I" f4 g- B0 U3 V) u9 O苦,是苦急难耐的意思。
$ C5 e# E4 m" H# k* W' v* V2 j眩,是眼花,看东西天旋地转,眼冒金星。
6 x% E. i H& K( m6 L; R# w冒,是必须用手按着。凡是头晕的,都用手扶脑袋。
. D% Q. r* o; u5 s- B. V常见的心下支饮,是咳喘、气短的厉害,还有些轻度水肿。这是水饮不化,上射胸中。
& y$ I, W& F, H0 Q) O它要是没有阻塞在胸中,冲了过去,上射于头,就会出现严重的眩晕。
- z8 Z6 b# j. w3 i7 ?& y% ]9 Q/ Y那么,会不会出现胸中的症状呢?还是会的,会有胸闷气短的症状伴随,不过不严重。或都也伴随心悸的。
5 J9 N q% O/ d* o- e它上冲的力量主在头,不在胸了。
; {; Q# q. Y+ L上冲厉害,到了头了,治疗反而很简单,就两味药。……单纯严重的水饮眩晕,可以用它,效果很好。
/ ^( X; J$ L! [3 l- D8 _. P1 r* i6 v…….是阳明太阴合病证。寒温并用,去水热,化水饮为津液。泽泻,也要用生的,不能灸。5 J2 a& ?" ?* @2 C: x' M1 a6 z
…….心下是寒饮,用白术温吧?水饮到了头了,是到了阳明之位不?
, z5 ?1 Y4 R I1 V" f在上面,要热的。就要有化热的现象。你少阴再寒,再四逆无热,那个嗓子还要疼吧?不是也要郁热化脓:没热了,那就准备后事吧。寒邪上逆,是要把头部的阳位的阳气给包围的,要化热的。就这么个理。0 ]* l: T3 o: g4 j
上面有热,会口燥咽干,后脑发热,或者发作时面热的。( A, I9 n: t/ A/ a9 J5 d' T9 y7 s
记住,两味药都要用生药,不要炒的,不然效果不好,尤其是泽泻。这样的病不少,病情复杂的,可以辩证合方。8 h6 ~, L6 C$ e+ d
生泽泻味道是很咸的。有不少颈椎病和头部脑部的局部水肿,出现无呕吐的眩晕,很多都是这个方证。
+ P( I7 y* b' V8 B6 _: W讲完了,谢谢大家。 |
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