本帖最后由 徐朋吉 于 2015-6-29 21:44 编辑 " P) W; P+ ?: j
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$ G/ a- \* p! F* y6 q) D+ o 主讲人:徐朋吉
: Q, x G* T! R, C4 ~0 N% U 大家好,今天我们来共同学习一下《伤寒论类编补遗》的313--317条。7 L+ ^$ w9 r! |5 S; n
313.发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。(宋68)
" j( ~& J8 X; X+ G7 p, G' d【芍药甘草附子汤】, b: i+ E7 M0 D! j/ d. M
芍药 甘草(炙,各三两 30克) 附子(炮,去皮,破八片,一枚 10克)! x) c* |! r% N' i7 f
上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。3 _+ _& O) J' e+ s$ I0 \
本条叙述的是一个外感表证,经发汗以后,不解,仍恶寒,这是表虚造成的,要用芍药甘草附子汤治疗。这个外感表证,可能是伤寒,也可能是中风。那么要是伤寒证,也只能是太阳伤寒证,要是单纯少阴伤寒,不会用芍药的。太阳的伤寒和中风,要是发汗过度,会出现表虚寒,甚至亡阳。那么除了太阳表证之外,其他五纲的中风表证,要是汗不得法,也会出现表虚寒。条文中这个恶寒,有畏寒的意思,表寒现象重些。他说,这是“虚故也”。什么意思?表虚寒啊。里面虚吗?没有攻下,里面不虚。也就是说,病还在表而已。+ x0 r5 a2 v K, T" J2 o
这个病,也是少阴病的一种。是少阴表证为主,确切的讲,该是少阴中风证。看看这个方子,桂枝汤,去掉生姜和大枣,桂枝换附子。桂枝、附子,都能温散风邪,但是温在表的虚寒,桂枝不如附子。桂枝配芍药和斧子配芍药的区别就在这里。一个是温凉的辛散酸收,一个是热凉的辛散酸收,都能调和在表的营卫。但是一个是针对太阳、太阴、厥阴的中风,一个是针对的少阴表虚寒的中风。不加生姜大枣,是因为还没有伤及胃气津液。
9 ^$ Y- F1 q+ G5 `3 K0 U君:附子- k; c& v9 v3 E( |; ~3 L. ?
臣:无
9 s. t- d4 h% q7 T; ]佐药:炙甘草7 a* q4 n6 e$ X: }+ F" N
使药:芍药
I2 K$ w! Q0 y 附子(辛苦热)——《神农本草经》:主治风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕寒湿,踒躄拘挛,膝痛不能行走。
# H1 R# ]5 S$ `9 b p( U9 V) A炙甘草(甘平)——主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。' d2 v+ m) w3 q0 Z* `5 w
芍药(酸苦凉)——主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。师云:有清热和收降的作用。是针对少阳和阳明病。小大黄,去阳明里实不重的,还利尿,去水饮。(太阴里虚寒的要注意减量或者用别的药。)
a0 j1 l9 u h+ U+ m/ V: w 附子也能解表。附子偏于走表。干姜偏于走里。里寒的多用干姜,表虚寒的多用附子。皮肤大家知道,要开合有度。用药上,要辛散和酸收配合。这种理念也可以用到里证上。对于一些二便排泄失调的可以运用。比如芍药和厚朴、大黄和乌梅等配伍。另外这个方可以广用。凡是虚寒而肢体疼痛、挛急的,都可以用。包括寒性的腹痛,可以加干姜。寒性的腹痛,指的是寒积腹痛,要是有较重腹泻的。芍药要去掉。下利不明显的,可以不去芍药。包括真武汤都是,真武汤里面有芍药,这点要注意。要真有实邪,才考虑用芍药。
7 G7 h/ J% |6 l9 U3 z 314.发汗,若下之,病人不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。(宋69): ~9 S1 N/ Y( b
【茯苓四逆汤】
8 a; {1 w( J) t- n茯苓(四两 40克) 人参(一两 10克) 附子(生用,去皮,破八片,一枚10克) 炙甘草(二两 20克) 干姜(一两半 15克)- T1 }4 U# p0 @
上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。" ]+ b: q7 Q+ m+ k7 M& z: S$ Z/ X3 }
发汗,若下之,这指的是太阳病。发汗不解,又给攻下,表证还是不解,并且出现了烦躁。这条症状很少,除了烦躁,还会如何?会畏寒、甚至四逆。还会水饮上逆,咳逆、心悸、呕恶、口干,便溏,小便不利等。烦躁是为什么?两层意思。一个是津液亏虚,要烦躁,一个是寒饮上逆,要心烦心悸。治疗上,要温里降逆,化水饮,补津液,解表邪。
# A5 K# D& ]7 p' K8 ` 怎么解表?附子就解表。因为用了汗法和攻下法,一定伤津液了,还内外虚寒了,水饮上逆了。就是这么个病机。这里要注意,他方子里没用芍药。因为攻下后里虚的缘故。也没有用桂枝解表降逆,说明表业虚寒了。我们来看看药症。
X) [" {* i6 c6 m5 E m; u 茯苓(甘淡平)——主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
" p8 ], D/ I6 i0 o1 {# p/ g 人参(甘苦微寒)——主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。& m1 W5 t; c( S* f1 q+ {3 o# ?0 C2 `6 R3 s
干姜(辛热)——主胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。- l. C7 I- w* N; J; ?/ }
附子(辛苦热)——《神农本草经》:主治风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕寒湿,踒躄拘挛,膝痛不能行走。
& k8 ^: Y2 @* v 炙甘草(甘平)——主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。1 r4 b1 _! Z D: D) r+ I
这个茯苓四逆汤,实际就是四逆汤加茯苓、人参。温表里寒,茯苓降上逆水饮,人参补津液。5 |7 d9 g8 a" p) K( `* D) p
315.太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。(宋82)
' U9 q9 E0 Y, n3 R" o& c 【真武汤】* q7 H6 U7 l0 R. R4 ]
茯苓 芍药 生姜(切,各三两 30克) 白术(二两 20克) 附子(炮,去皮,破八片 10克)
/ ~* y9 |& {- A 上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合。日三服。. E' c, Z6 e% I
翻译:太阳病发汗不解,仍发热,且又出现了心慌心悸,头晕目眩,身体肌肉颤动,哆哆嗦嗦欲倒地,用真武汤治疗。从方子上看,病人呢,原有水饮,剧烈的发汗,津液突然不足,不养筋脉了,出现强烈震颤,同时,水饮乘虚上逆,造成了心下悸动和眩晕。津液丢失,血会不足,水饮就去补充空缺,因此,这里也有水盛血虚的问题。病情严重,震颤剧烈,也有这个水盛血虚的病机存在。津血都不足以养筋脉,才会如此严重。病人表证汗出不解而发热,这个发热不会很重,要伴随严重的恶风,甚至是四肢发凉。这是过汗而伤了在表的阳气,生成了少阴中风。3 ]' K V O) M' S) ]9 f, p+ \
这条呢,和312条对比一下。“312.伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”(宋67)。312条,是经过吐、下了,他没给用芍药。“发汗则动经,身为振振摇”,讲的就是过汗伤津,不养筋脉。汗吐下后不解,出现了气逆头晕,脉沉紧,接着在给发汗,就会发生痉挛震颤。
/ M3 @, D) l) E" h% M 两条的区别:315条伤了表阳,没经过攻下,里面不虚,可以用芍药。312条表阳未伤,但经过过度攻下造成了里虚,因此不能再用芍药。因此315条用了真武汤,312条用了苓桂术甘汤。' D- k: G! V0 ]# ~8 r2 r
我们看看真武汤。
) Q" h3 P( s7 a) [' V9 d1 x君:附子(炮,八片)
_) ~* i! b6 o/ c' v) W臣:生姜三两、白术三两% O- u! n; q6 ]5 D/ A4 j2 }# z% p
佐:茯苓三两9 ]8 T+ W( H* e! g
使:芍药三两
# x! N% @% Q( V. {. U+ i4 R真武汤,附子配芍药,温表阳而祛风,调和营卫。生姜解表降逆,降水饮。茯苓、白术,都是化水饮为津液的主药。芍药本身,还能通血脉,配合芍药,是甘酸除饮的配伍,利尿除饮。水饮一部分清除了,一部分化为津液,,表邪也解决了,病也就痊愈了。加个当归、川芎,养血解痉,会更好些。真武汤,解决水盛津亏的震颤,效果不错,要是血虚明显的,加当归、川芎。要注意辨方证。. {. g# B5 N% \# {! \
强调一个问题。“312.伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”(宋67)。这条要这样来理解:“312.伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,茯苓桂枝白术甘草汤主之。发汗则动经,身为振振摇者。”- J5 f" T& v* N0 @! k4 X3 `$ y- V
316.太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(宋21)5 [. H9 }1 k) ~4 ~ J8 J) b+ a% o* `1 L
【桂枝加附子汤】/ i0 v2 A4 |% C
桂枝(三两 30克) 芍药(三两 30克) 甘草(炙,三两 30克) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 附子(一枚,炮,去皮,破八片 10克)3 s5 l3 p5 W4 c
上六味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,去滓,温服一升。
3 m {7 Z% |( X 本是太阳病,或者是太阳伤寒,或者太阳中风,因为发汗不得法,给过度发汗了,结果造成了表虚寒证,表虚不能固摄了。表虚寒而不固,就会虚汗不止,汗出的很厉害,他叫“遂漏不止”,意思是说,象往出漏水了一样。表虚汗孔不收,当然会严重恶风的。那么,大量的汗出,就会伤及肌表的津液,津液不足,不能养筋脉肌肉,则会出现微“痉”,也就是“四肢微急,难以屈伸”。津液亏乏,小便自然也就会短涩不利。水液疏布失衡了,都从肌表丢失了。病人呢,也会有畏寒肢冷的。
, N, {7 V7 T0 E# X( T 这个就是少阴中风证了。因为是中风证,还有表虚寒,就用了桂枝汤加附子,用附子温阳祛风。表虚寒解除了,风邪也去掉了,胃气津液也补充了,这个病就恢复了。桂枝和附子,都是温热药,加大了温表阳的力量,桂枝尚能养胃气。用芍药,也是为了调和在表的营卫。生姜、大枣、炙甘草,解表降逆,养胃气津液。这个方子,也可以降逆气,止烦躁心悸等,前提是要有虚寒才行。并且,要是经过了攻下法了,就要减去芍药。5 N2 B0 `1 t- T' f9 n
另外316条也要和这个313条对比一下。这个313条,有“反恶寒”,而316条只说了“恶风”,没说恶寒,这该是个简略叙述,实际上,该是汗出肢冷而恶寒,严重怕风才对。316条因为病重,就没有减掉桂枝,因为可以配合附子温阳解表,同时因为津液丢失过多,就没有去掉生姜、大枣和炙甘草。这两条一定要对比着看,深悟其中的病机。& B1 N( S+ d( _/ C7 v8 i' b
317、发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(宋)& m- q& X( Q1 y7 Q m5 b
【桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤】
# M' L; T/ s' O' R1 f桂枝(三两 30克) 芍药(四两 40克) 甘草(炙,二两20克) 人参(三两30克) 大枣(擘,十二枚20克) 生姜(四两40克)
+ H& s6 f$ |! g 上六味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加芍药生姜人参。 M: M+ f& u8 F2 F6 d
这条古今各家解得也是各不相同。这条的病,要做“血痹”解。我们看看《金匮要略》的“血痹”是怎么说的。: ]& b& k) ]9 m* {1 J7 K5 |% C
“问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳,汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧。宜针引阳气,令脉和紧去则愈。”( K/ [" E5 F4 j( f1 V8 ?8 ~/ k* Z
“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”
; c% W9 r9 f w “外证身体不仁,如风痹状”,这个病机,和“身疼痛”是一个道理。因为什么造成的?因为汗出,风邪不解或者感受风邪。脉是什么样?是“脉自微涩,在寸口、关上小紧”、“阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧”,这就是本条文说的笼统脉象“脉沉迟者”。这个脉沉迟,要和血痹的脉象对照着理解,不然,就会理解为有里虚寒了!真有理虚寒了,他会有典型里虚寒的症状,并且,他也会描述出来的。
4 m7 m6 A6 Z5 u/ V 这个,还可以根据舌象去辨别。舌象绝不会是淡胖,舌苔也不会水滑的。病人反而要口干舌燥,舌象会表现为有郁热的。发汗了,伤津液了,病还在表,没入阴,只是在体表的营卫之间的不流通问题。津液的这个卫阳不化血,血无津液来化,要不足,卫气不足还不去温煦血,要出什么问题?这个血管就撑不起来,就要有沉象,流通不利,就要见迟象。: c8 e; \' ?7 _0 d
治疗上,还是要以桂枝汤为主。加人参,是为了补充津液。加生姜是为了温胃解表。加芍药,是为了什么?芍药,酸苦而凉。《神农本草经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。芍药,“除血痹”“止痛”。止痛的作用,是除血痹的结果。通血脉的,不通则痛嘛!他为什么利小便和益气呢?益气,这个气,是卫气津液。里热,津液不能生成,它可以清理热,蒸腾上来的蒸汽才能化津液。津液生成了,当然就益气了。津液足了,小便也就通利了。芍药利小便的作用。就是这样体现的。要是有寒的,不要轻易使用。不要见到它可以利小便,就寒饮证也去乱用它。它有一定的利水饮的作用,就像泽泻一样。要有实证热证参与,在温化寒饮的基础上,才能用它。这条的这个病,要是自然发展下去,会变成阳明病的。那么,从条文本身的表述上,以及方剂的使用上看,这个病,是太阳阳明合病。严格的讲,是血痹的一个证型。因此大家要明白,血痹证不只是黄芪桂枝五物汤一个证型。读《伤寒》,不与《金匮要略》结合,是不行的。今天的课我讲完了。谢谢大家! |