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《伤寒论类编补遗》少阴病篇146--156条讲解4 Q g- T3 a) ~2 T2 l; v
大家好,今天我们来学习《伤寒论类编补遗》少阴病篇的146--156条。/ a- \0 B- N6 C( x, z% w6 c2 X
少阴病,在六纲当中很特殊。特殊性就表现在表证和里证的区分上。少阴病,是三阴之表。这里有两个含义要搞清。第一个含义,它是表证,是相对太阳病来说的。太阳病,在表的阳证。而少阴病,正相反,是在表的阴证。第二个含义,就是少阴病,属于阴,三阴之表。在阴阳分类上,三阳在外,三阴在里。所以它又有所谓的里证(本证)存在。因此,它有里证(本证),表证呢,是和太阳相对,也是居于最外表。特殊性就在这里。' u7 \; i+ ^/ G4 l B$ n0 A
在表的话,它是最外边的表位,和太阳病相对。同时,它又是属阴,又有里证(本证)的表现,整体的阴阳呢,阳在外,阴在内。少阴属阴,相对阳来讲,它是在里。而它的表证,是居于最外表,和太阳相对,因此,它除了具备有表证的中风证之外,还有一个伤寒证。因此我们说,在六纲病当中,表证的伤寒,只有太阳和少阴病才具备,其他纲表证,只有中风证,没有伤寒证。! R3 x! S9 ^7 s1 q; D# J
146.少阴之为病,脉微细,但欲寐也。2 h& j. G5 P; x
这条是少阴病的总提纲。主要有两个症状:脉微细和但欲寐。2 f' n: C4 s# Y
这个微细脉是什么样子呢?他说的很笼统。首先,脉象要沉。即使有表证,那个脉也偏沉。然后脉象要无力。要表现的虚弱。进一步脉象要细迟,脉幅很细,跳的脉率很慢。有时候,临床上还多见有微微发紧的现象。是有寒饮的迹象。在西医的角度看呢?这就是心脏有问题了,跳动无力了,脉象就这样。少阴病,中医叫做真阳不足了,你心脏还能跳的好?这是少阴病的一个典型脉象的问题。- r6 ?. v4 h" C/ v
第二个症状,但欲寐。什么叫但欲寐呢?就是什么都不重要了,很困倦,想睡觉,没有精神头啊,但是,还睡不着,或者似睡非睡,净做梦玩了,喜欢做噩梦,总梦到故去的亲友。除了这两个典型症状之外,还有个典型的表现。不一定人人具备,但是要引起重视。面色青白或者晦暗无华,很虚弱的感觉,二目无神,口唇暗淡或发紫。郁闷踌躇的样子。无论什么病,见到上述说的症状,尤其是提纲说的两个症状,就是少阴病了。+ F s6 p! o4 }
147.少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救;若小便色白者,少阴病形悉具;小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。
1 Y& x; W* _; {4 p2 _, t4 b 这条啊,说的是少阴本证,也就是我们习惯说的里证。为什么不叫里证呢?为了和阳明病和太阴病的里证来区分。少阴的表证,书中没有具体说,也没有相关的明确症状说明,这个问题,我们将少阴表证的时候,再给总结。这条少阴本证条文,存在语序錯简的问题。我们修正如下:“147.少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,若小便色白者,少阴病形悉具;小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。虚故引水自救。(宋282)”
- s- \! K1 a6 A3 J- L% Q$ ^ “五六日自利而渴者,属少阴也。”这一句,要并入下一条去讲解。少阴本证,首先要具备提纲二症,也就是,脉微细,但欲寐。然后,在提纲症基础上,要具备“欲吐不吐,心烦,小便色白”。我们以前说过,三阴都有寒饮。虚寒水饮啊,不单是太阴才有的。就像三阳,都有津液不足,是一个道理。少阴,真阳不足,水饮不能蒸化,啊。太阴可以没有真阳不足的问题。可以单纯的水饮泛滥或者积聚。不会有大的危险。少阴可不行,搞不好,真阳离绝。三阴的死证,都是少阴太阴合病出现的。或者是三阴合病,导致死证。* W, U! S/ J+ X2 V) V
少阴真阳不足,虚寒水饮不化,上逆的话,就要欲吐不吐,心烦。水盛真阳不足,心脑机能不振。要但欲寐。心烦,不是阳证的那个燥热心烦。这个心烦机制,我们讲过,大热伤津液要烦躁;水不化津液,心脑无养,水气凌心,心火不旺,要类似怔忡心悸,那样的心慌烦乱。因为真阳不足,没有热量了,不能蒸化水液了,这个小便要频数,颜色清白。“以下焦虚有寒。”真阳,藏于下焦,发用于上焦。不足了,就会出现这个问题。下面尿频色白,上面心阳无根而弱,水饮肆虐而上凌。“虚故引水自救”。津液不足,水液流失,身体自己要调整平衡,缺津液,就要口干渴,甚至喝多少,尿多少。这是很严重的表现。阴病,是很危险的,变化最快,几天之内,变化多端。. x* M' T4 X7 L: }9 E2 P, _+ s
记住这条说的,欲吐不吐,心烦,(脉微细),但欲寐,若小便色白者,少阴病形悉具。必须都具备了,才是“少阴(本证)病形悉具”!
' j% v/ _1 Y3 X0 j 148.五六日自利而渴者,属少阴也。(宋282条,并入)自利、不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之。亦服四逆辈。(宋277)' W+ k* @5 b, a: n0 b' O
这条接着上条说的。这条说的是“属病”问题。目的是在于叫我们学会病传的鉴别。少阴本病,到了五六天头上,不但口渴,还出现了自利,这是什么?影响到了太阴了。但是,只是单纯的自利,太阴病的其它症状不明显,就还是以少阴为主,去辨证治疗,这叫“属少阴”病。如果病人有了自利,但是不渴了,他说,这是“属太阴了”,不是“属少阴”了。
! a8 }; B! |$ ^2 |4 x 他用口渴的问题来进行辨别。不口渴了,说明并传到太阴了,少阴症状,会很轻微了。也不会尿频失水而多饮自救了。这说明,少阴真阳还没有受到大的损伤。# o/ T" q8 b: N% g
那么,传到了太阴,少阴症状表现的很轻微而不明显了,只是里有虚寒,水饮多,要下利的,不渴,有两个情况,一个是不口渴,一个是口干不欲饮,但漱口润喉而已,这都是水湿不化津液造成的。下利还不渴,属于太阴病。是因为里虚寒了,应当温里化水饮。# c2 a( @6 {. [' w0 i! h- P2 w- U
“以其脏有寒故也,当温之。亦服四逆辈。”这句话,是针对两个属病说的,不是单纯对“属太阴说的”。无论少阴还是太阴,都是内有虚寒啊!都可以用四逆类方子去处理。
4 w8 n$ G! `3 C 149.少阴病,无热恶寒,无汗。或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,脉微细,或微浮细紧。但欲寐,名伤寒。若身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,名中风。(师补)) q) X$ g% f( r. l% C
少阴表证,我们参看书中这句话:“病有发热恶寒,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”“无热恶寒者,发于阴也”这个是三阴表证,尤其是特指与太阳相对的少阴表证。太阳病和少阴病的表证区别在哪里?一个是发热和不发热的区别,一个是脉象区别。其余症状,基本类似。
. G) K; L0 S) u5 E6 Q: z) `8 ~9 C 太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒(发热)。这是太阳病提纲。那么,少阴病表证呢?少阴病表证,无热恶寒者,发于阴也。脉微细,但欲寐。对比如下:8 h# A' Z, f3 a1 c" ~
太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒(发热)。1 ~/ v# x( `1 ~
少阴病表证,脉微细,但欲寐。无热恶寒者,发于阴也。
0 i; V* |! `9 [/ T5 R$ p这个少阴病无热恶寒,无热,不是一点热没有,也会表现为低热。恶寒,可以说是畏寒,还要四肢发凉的。比太阳伤寒的那个恶寒重多了。这是要掌握的地方。) t* n9 ~; F( V# @. p& Q% E
太阳伤寒证,是这样的:太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。那么少阴伤寒呢,也会有头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘。同时还要有提纲症状,脉微细,但欲寐。脉可以沉,也可以偏浮。但是脉弱,细小,微紧,这是肯定的。有寒啊,会微紧的。还有个特有症状,咽痛。这个咽痛,是痛的很厉害的,甚至咽口水都痛得难受。书上用什么经典方子对治呢?就是麻黄附子甘草汤和麻黄附子细辛汤。5 H1 y0 f! j% g
少阴病,津液不足以抗邪,虚寒水饮盛,所以啊,有了伤寒,身体关节肌肉痛的也很重。重的,就要用细辛去解决,治疗寒湿痹阻的百节拘挛疼痛的。用麻黄解表,微发汗。用附子温经驱寒。% D/ i$ ]1 Z6 |4 Q, h: s4 m: y3 @! j
我们看太阳中风证。$ f+ T: J! ~% Q* |. ]7 _
太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
8 v r7 I' C+ H+ b8 S7 J: f 太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。5 X6 S1 W* g) Q% k9 w; }
头痛、汗出、恶风,鼻鸣干呕,或者微有发热,这些症状,是六纲中风所共有的症状。因此少阴中风也跑不出这个范围。但是,少阴中风,还是有少阴特有的症状,那就是提纲症,脉微细,但欲寐。还有一个现象,就是汗出啊,汗出重些,甚至是冷汗。并且也要四肢发凉。津液不足,水饮盛。汗出多了,很伤津液的。身体好的,多数马上会转为阳明病。身体弱的,就会转为三阴。治疗上,轻的,可以用桂枝汤。恶风明显的可以用桂枝加黄芪汤。虚寒明显的,就用桂枝加附子汤。
6 D9 w1 a2 x( |! U% B+ z' x 150.少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。(宋290)
% F8 Z$ h1 B- \) s9 i# T# v5 n7 O少阴中风的脉象虚弱无力,沉或微有浮象。如果脉象出现了阳微阴浮,则表示要痊愈了。阳微阴浮,在寸关尺上来分,寸部为阳,尺部为阴。阳微阴浮,就是寸部无力,尺脉浮,较寸脉有力。阳微,是寸脉无力,表邪不重了,阴浮,是尺脉有力,里面津血和真火足,开始恢复阳气了,病就会要好了。尺脉主下焦的,里面有真阳。真阳,也就是所谓的真火。恢复了,就能够蒸化津液,输布全身,病邪得以清除。- s9 s0 c: J4 Q+ x2 o
这种脉象,特指的是少阴中风说的。也可以引申为少阴伤寒和本证,见到尺脉微浮有力了,说明阳气恢复了。但是对于其他的内伤杂病,尤其虚劳病,这个脉象就不是要痊愈的脉象了,而是津液因为若干原因而不能上达外布了。尤其厥阴病,会见到这种复杂的脉象。
9 n& L& `" o6 w3 ]$ R, X 151.少阴病,脉紧,至七八日自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦、下利,必自愈。(287)3 h" U) U% L# j0 U& Z8 ]
少阴病,表证的话,脉微细带紧,或微浮,或沉。这一定是少阴伤寒了。本证的话,脉微细,沉而微紧,这是里寒盛。如果到了七八天出现自下利,是转入太阴了。脉突然变得十分微弱了,也不紧了。手足没有逆冷,而是温暖,说明胃气还是很足,阳气恢复了,病就要好了。虽然烦躁和下利,不要紧,会自己痊愈的。" X! `; J& H+ h' \) ?) L: `. K
这条要说明的意思呢,就是说太阴和阳明啊,还不虚弱。传里了,自然就会被清理出去。我们看看书中这条,就明白了:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当身发黄;若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。”% [+ p) n- D* {8 e% B- m4 ^2 t5 L
“至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。”这句解释的好。阳明中寒,指的是太阴病。脾家实,指的是阳明功能正常,胃气充足啊。太阴不虚寒,就是阳明不虚寒啊。胃气足,病邪传入,当然要抵抗,通过大便,把病邪排出去了。排的什么?水饮而已。
0 K b: A; ^' D. a 152.少阴脉弱而涩,弱者微烦,涩者厥逆。(宋本脉法)
0 ~# p7 _, a! d: d I7 r2 [这个,就是又强调了一下少阴病的整体脉象。提纲上说,脉微细。这条,又具体描述了一下。“脉弱而涩”。脉虚弱无力,还迟涩。没说沉。说沉,就僵化了,就给彻底定性了。少阴脉,有微浮的,有沉的,有中取得的。无论什么样,都要体现出虚弱、细小和偏迟。寒饮多呢,会伴随偏紧。
% m7 T5 y! w' Y% G" g, R 153.少阴病欲解时,从子至寅上。(宋291)6 K* ~ w* f/ z ?8 Y+ g' S
少阴病欲解时,从23点---5点。轻的,到这个时间自愈。重的,这个时候加重。这个时辰,是厥阴的本时相。少阴欲借助厥阴的阳气升发,与三阳交通的这个时机,恢复阳气,把寒饮化掉。: j0 M1 s* X2 P1 T3 K$ C6 G
154.少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。(宋301)3 i9 N9 t$ N1 v8 S& T$ l
【麻黄附子细辛汤】
) G" |! q3 g- A- M: Q. O- Y 麻黄(去节,二两20克) 细辛(二两20克) 附子(炮,去皮,破八片,一枚10克)
+ }) r& W$ V2 R2 z. E& x; A 上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
7 x$ g' K' f, n" G “少阴病始得之”,关键在这六个字上。前三个字,“少阴病”,这就告诉你了,这是少阴病,不要搞错。要和后面的话结合着理解。从方子上看,都是温阳的药,尤其有附子和细辛,这肯定是少阴病了,从麻黄和细辛的方义上看,这一定是表证伤寒了。因此,这个少阴病三个字,解释开来,就是“少阴病伤寒证”的意思。 " W- |/ a; R6 Q* \. B
“始得之”,是说,刚刚得的,病还不是十分典型!典型的,要恶寒很重,四肢厥冷。并且脉象一般都是偏微浮的。并且,多数都不会发热。少阴病,一般2-3天就会急速传变,变化是会很快的,他这个始得之,一定不会超过一天的。因此,有些典型症状会表现不明显。所以后面来了这麽一句“反发热”。什么意思?就是说少阴伤寒,即使发热,也是些许的低热,但是,这个少阴病,反而有明显的热。但是大家要清楚,少阴伤寒发热,再热,也热不过太阳伤寒去。这个发热,是因为刚得的病,还不是很虚,卫气还有些抗病能力,比较偏弱的阳气被寒邪围困在肌表,做反抗的一个反应。就像太阳伤寒的那个“面色缘缘正赤”,是阳气不足,被寒邪围困住了,像是很热的样子。这种热,哪里是阳气充足、抗击病邪的高热呢?因此这个发热的性质首先要搞清楚。
4 I; X0 Q; U+ Q# k( p- y “脉沉者”,这个问题也很重要。少阴伤寒表证,寒邪刚刚入表一日,病的不是很典型,脉象出现了沉脉,沉弱而迟涩,就要注意了,这是提示的什么?是提示你,几天之内,病要迅速内传了。脉沉,里不足了,没有抗邪的力量了。麻黄附子细辛汤是少阴伤寒证的对证之方。以方测证,患者还可能有无汗,脉微细、头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘等表现。麻黄解表,开腠理,发汗驱寒。细辛温化寒饮,止痛。附子温真阳,化寒饮。
" p; u+ t& X' t+ W- e! w4 { 155.少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也。(宋302)4 @) ^! I1 t/ }+ y: d8 O1 O9 G
【麻黄附子甘草汤】
6 U3 [2 ^2 q: L5 w$ d& p7 s0 S+ z 麻黄(去节,二两20克) 甘草(炙,二两20克) 附子(炮,去皮,破八片,一枚10克): E. O4 Z6 p2 V& b. c
上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。. Q9 J' P, C+ Z) d7 D
少阴伤寒得了两三天了,没传变,还在少阴表位,还比较典型。就用麻黄附子甘草汤来微发汗。那么,麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤的区别在哪里?在于寒邪的轻重上。注意细辛的药症。周身寒痛的厉害啊!这种情况,也是多数会马上发生传变的。而麻黄附子甘草汤呢,相对的寒邪不重,两三天了,还没传变啊。* x; U$ t3 P6 D
156.少阴病,身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,为中风。(师补)' n z: w* B8 w0 C a0 w' f
【桂枝加附子汤】6 J3 r! G& l& i* \
桂枝(三两 30克) 芍药(三两 30克) 甘草(炙,三两 30克) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 附子(一枚,炮,去皮,破八片 10克)
! j/ X L* G( k( q2 |& u. l) v0 ] 上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。) x9 {! R0 C" F9 @5 _2 G
本条参看前面,不再详细讲解。
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