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漢傳中醫師承论坛2群 平气静心
答:有关结胸、小结胸、痞的条文有很多,有具体定义的有以下多条:
一二八、问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。
一二九、何谓藏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白苔滑者,难治。
一三一、病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。
一三四、太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊恼,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利,身必发黄。
一三五、伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
一三六、伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。
一四九、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
从128条“按之痛、寸脉浮、关脉沉,名曰结胸”来看,寸主上焦、关主中焦,一浮一沉说明上下不通,而按之痛说明并不只是气痞。而是水饮痰瘀与热结在心胸部位了。“若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之”,以及135条“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之”都提到这个上下不通结实得厉害,石硬而且痛。
一二九、何谓藏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白苔滑者,难治。
这条说明藏结很象结胸,但是饮食如故、时时下利,而真正的结胸因为上焦结实,中焦不通,饮食一定不好的。如“一五○、太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。”另外脉象也不相同,不只是关沉,而是小细沉紧,刘师说,如按刀刃,一般来说,这是内脏里有积聚的脉象。“舌上白苔滑者”,是寒饮盛,说明是个严重的阴证。与结胸的阳明证有根本的区别。
一三八、小结胸病,正在心下,按之痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
小结胸,与结胸也很相似,也在心胸部位痛,但“脉浮滑”提示没有结成大实大积,而且从小陷胸汤来看,只是用了黄连半夏栝蒌实,并没有用下药,也说明结得不重。这个小结胸,属于五证的痞证范畴。
痞者,天地阴阳不交、升降失司。水火不运,寒热互结,痞闷塞于心下而不通。证属厥阴、少阳,是本寒热也。
痞证的表现,也同样是上下不通,但不象结胸已经结实,涉及到的条文很多:
一四九、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
一五一、脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自满,但气痞耳。
一五四、心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。
一五五、心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。
一五六、本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。
一五七、伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。
一五八、伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。
一五九、伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。
金匮:夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲,不冲者,心下则痞也。
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。
呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。
妇人吐诞沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐诞沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。
从上可以看出,痞证和结胸有个明显的区别:“若心下满而硬痛者,此为结胸也”,“但满而不痛者,此为痞”。痞证只是心下满闷,甚至会硬,但没有结实到拒按的程度,所以不能用下法。“二○五、阳明病,心下痞硬满者,不可攻之;攻之,利遂不止者死,利止者愈。”
另外,结胸是大病,有死证,要严格掌握它的时机:
一三二、结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。
一三三、结胸证悉俱,烦躁者亦死。
没有结实,不能下得太早,下早了,下得太过会成死证。
已经结实,又不能拖延,否则,结得太过,上下不通,将上焦的津液烤干,也会弄成阴阳离绝的死证。 |
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