2018/01/09禤宝子老师讲解桂枝汤和麻杏石甘汤的合方加减

sunjianchen

大家晚上好，今天我们学习桂枝汤和麻杏石甘汤的合方加减，
上一节课，我们学习的是桂枝汤和麻黄汤的合方加减，治疗风寒两感偏于少阴的病。
- l- ~+ y& Z1 [7 F; j0 d今天学习的这个桂枝汤和麻杏石甘汤的合方加减就是风寒两感偏于太阳，或者说是夹有太阳本证或阳明外证的病。
主要有两个方证1、大青龙汤方证，2、桂枝二越婢一汤方证。
$ a5 ?! I3 c- ?% T4 c% Z* j214、太阳病，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若中风脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。《伤寒类编补遗师承课堂实录》
大青龙汤
3 h% T6 h% p- y& s6 ^麻黄（去节，六两） 桂枝（二两） 甘草（炙，二两） 杏仁（去皮尖，四十枚） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十枚） 石膏（如鸡子大，碎）
: {; F/ r5 c3 y! d0 t. k4 R上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂恶风、烦躁、不得眠也。
) _& k$ C8 ]! M- D3 p8 L. m我们先从条文讲起，
7 s% y$ w- }. `- w! c这个条文宋本是这样写的“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。（宋38）”
$ `! b4 f/ u0 M* }- ]' x( C开头标了治太阳中风，因为这个错简，后世胡乱解释的很多。
“脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出”这是伤寒证的表现，标个太阳中风，明显不合适，
这个方子是桂枝汤去芍药，加上麻杏石甘汤。
310．太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。
63．发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
162．下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。
5 z! Q( w% z* S* z$ d5 X 我们对比这几个条文理解，
+ {9 A2 Z% s3 n' K+ e太阳中风桂枝汤证用了下法，中风不解还在，又伤了里，有太阴的出现，用桂枝汤去芍药。
因为：“137、太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（宋280）”
同样中风证发汗不当或者用了下法，表证风寒不解，没有出现太阴而是出现了津亏燥热，合并了太阳本证或者阳明外证，汗出而喘，用麻杏石甘汤。
那么桂枝汤去芍药合麻杏石甘汤又是治疗什么情况的呢？
4 g0 |4 ~6 G( P+ O8 ?8 M回到上面的条文来：太阳病，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之
; d/ t6 y' Z" Q' u- j- A, b" D这是伤寒束表，而体表有热，寒热交争，不得宣泄而烦躁不安的，用大青龙汤。
; f$ z0 G  p; U3 x! i7 r" o; T/ L方证变化很大，桂枝汤是厥阴病阴痞证的方，属于阳旦汤类方，麻杏石甘也属于阳旦汤类方。他们合方去了芍药，就属于青龙汤类方了。
; v* A) b' W2 _, U' J六神方归类法
. w9 D6 T3 G8 Y! L' L按原则，无使药者，为四神类。有使药者，为二旦类。
/ S2 \# `& h* J六味药以内属小方，无使药者，是四神类。有使药者，是二旦类。
1 ^8 m* y6 [5 Y. N8 u" O  C- F- v七味药以上属大方，有一味使药的，可以归属四神类，有二味使药以上的，归二旦类。
四神类方中君药性凉或寒的，为白虎或朱雀类方，君药为温或热的，为青龙或玄武类方。二旦类方中君药性凉或寒的，为阴旦汤类方，君药性温或热的，为阳旦汤类方。
$ `! a5 g0 D, {: n" I这个仲景的大青龙汤属于汉传六神方里面的青龙汤类方，
5 O6 C  Y* v2 ~# @# I方以辛温为主，能解表温里，更除外感风寒湿邪，主治五证当中的“凉滞证”。
标准的青龙类方是没有使药的，这里加了一味使药石膏，是为了解决津亏燥热还有津液抗邪汇聚体表不能疏泄而津凝化热的情况。我们后面看看它的药症就知道了。
8 _! l) b7 ^* m4 I$ y- U刘志杰经方解析法：
三才解析法：
7 c! g/ q1 D0 p+ b4 W* v' f- [8 v阳性药：麻黄6两，桂枝2两，杏仁40枚，生姜3两
* t6 d7 x* O! Q4 q+ F4 f平性药：甘草2两 大枣10枚
阴性药：石膏8两
四象解析法：
君药：麻黄（辛温除滞）
臣药：桂枝（辛温除滞） 杏仁（辛温除滞） 生姜（辛温除滞）
佐药：甘草（甘滋养津） 大枣甘草（甘滋养津）
使药：石膏（酸凉除烦）
药症
0 v6 g) c5 g4 F! ~3 i" B1 A( h君药：
; `- C  Q% U. E; X/ o5 u麻黄 温 辛苦涩
《神农》主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。
麻黄治伤寒中风，能发表出汗，它在高热的情况下发汗效果最明显，不发热或低热反而发汗不大，它是瞎子，如果配上桂枝生姜，攻表的力量就很大，因此为君药，治疗寒束热郁不得汗出的烦躁不安。
9 \# z% v$ J" Y( G$ A6 `' T臣药：
* s. K. I; q+ g桂枝 温 辛甘滋
) ?* n% H9 y- f. \6 R8 u: \刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
. U9 G6 r5 ?" o生姜  热 辛
3 }0 q8 C7 ?, [% `8 r! h! A《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
1 R2 H+ L$ B. h- Q" p& z& S杏仁 温 微辛苦
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
- f  X. w7 \4 L6 D5 Z 生姜，桂枝助麻黄发汗解表散风寒，杏仁降逆气解津凝结聚。
佐药
甘草 平 甘滋
5 u- H0 Z5 G% O. i1 g《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
1 i+ y4 v7 v  h- }4 t: l大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
. @$ z6 R1 G7 c' A& p5 K. G甘草大枣养津液护胃气，防止过汗亏燥津液。
3 O  W: f, h9 e3 v  p使药：
5 i- S4 ^) J" Q0 `+ \9 [* q0 N石膏 凉 酸
《神农》主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳金创。
石膏酸敛化，凉除烦，能够去烦温燥热津亏之邪。
, \) B: P. a" R整个方子解表发汗的力量很强，如果是脉弱汗出恶风的表虚证，是不能用的，用了阳气津液疏泄过度，就会发生脱阳而厥逆。
209、太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（宋27）
桂枝二越婢一汤
4 K, L7 @+ ~# ~3 _9 j* G桂枝 芍药 麻黄 甘草（炙，各十八铢 ） 大枣（擘，四枚 ） 生姜（切，一两二铢 ） 石膏（碎，绵裹，二十四铢 ）
8 U* k% I4 A3 b: M. \上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云∶当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分、越婢汤一分。
大青龙汤是恶寒重发热也重的情况下用，那么发热重恶寒轻，津液不足的情况就要用这个桂枝二越婢一汤了。
7 p4 d9 ]% Q: E这个方子温药多凉药少，是个阳旦类方的方子，治疗表有发热恶寒的外感风寒，合并太阳本证或阳明外证有实热的病。外感病发热恶寒，热多寒少，说明这个风寒已经衰退，出现津亏燥热了。
“脉微弱者，此无阳也”，无阳，是无津液，津液亏了，脉微弱无力，这是在表的津液严重不足，如果继续大发汗，那会更伤津液的。
- p+ M& r+ h! N# B3 A6 d桂枝汤养津液调营卫补不足，我们都知道，那么这个越婢汤呢？
- B/ v; F/ n; V  U/ L《金匮》： 风水恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
: D7 a7 d: o* g! H; A0 h, A. c这个越婢汤，是治疗风水的，解表祛风湿，还养津液胃气。
有表证风寒而又津液亏虚不足的情况下，身体会代偿性的以水湿代替津液，汇聚体表，加上津液不足，营卫转化失常，也会产生水饮，因此体表会有水饮重的情况，津亏则水盛，李代桃僵
所以用越婢汤发散风寒水饮湿气。配伍中的石膏，赤芍也能清一清这个实热。
8 M, `# G: e$ a* j$ K/ `这个桂枝二越婢一汤方其实也是桂枝汤和麻杏石甘汤的合方去杏仁。有这两个方证的病机在，大家可以回头去看看前面讲的这两个方证。
【桂枝二越婢一汤】
君：麻黄  温   辛           
3 y9 V# N$ R2 X  k臣：桂枝 温  辛甘滋      
0 }' A; u' }! j0 _    生姜 大温 辛      
, Y* R( ?: Q( Q2 X$ |佐：甘草 平  甘滋      
    大枣 平  甘滋     
2 W- j( p1 `9 r5 a  k使：石膏 凉  酸            
    赤芍 凉  酸苦  
: p5 n- M4 h5 {; ?( a- |! ]3 {4 r' ]方子以麻黄为君，桂枝生姜为臣，辛温发散同时甘滋养津液，甘草大枣为佐，固护表里的津液不足，石膏赤芍为使，清表里热，虽然不能补津液，但能釜底抽薪清热保津液，全方配伍巧妙，照顾周全。
附医案：
6 \0 A1 z* a, a7 Y8 c6 m. f1 搜集全部症状和舌脉体征
现病史：感冒反复发烧一个星期
诊刻：家长述一个星期前受寒后发烧，用了美林退烧，后反复一到下午就有点烧，多在38.5度左右，诊刻精神不足，疲倦乏力，鼻塞流鼻涕，偶有咳嗽，咽喉干痛，口干喝水多，微怕风，手心潮热，胃口可，大便每天有，
舌象：舌淡红苔薄白
2 w3 P6 T0 d3 B, @% R$ m: b6 ?脉象：脉浮缓弱
. i. ~7 M9 C6 ?$ f7 E2 辨六纲，求病位和病理
病位：在表（鼻塞流鼻涕，咳嗽咽喉痛，发热恶风，脉浮）
9 N5 G# f/ W( s. Z7 `病理：寒热夹杂，以寒为主（外感风寒重，津液亏燥热轻）
六纲：外感风寒合并太阳本病或阳明外证，寒热夹杂以寒为主属厥阴病
- o5 A* L! t3 p4 P1 R  O3 定五证，求寒热轻重
病理：寒饮凉滞多，烦温热燥少
五证：阴痞证
4 明病本，求病理产物
* f: i7 H7 R6 {0 c' }0 S有风寒水湿，津液亏虚
5 知类方，确定选方范畴
阴痞证、属厥阴——阳旦类方
外感风寒湿的方证属于二旦类方的莫过于桂枝汤，麻杏石甘汤，麻杏苡甘汤，越婢汤等
6 抓主症，求君药
主症：发热恶风寒，咳嗽，鼻塞流鼻涕等中风伤寒症——麻黄对治
7 立兼症，求臣药
兼症：外感风寒津液亏虚-------桂枝，生姜，协助发汗养津液。
1 |4 y: o% \5 N& V) B8 固中气，求佐药
佐药：甘草、大枣—性平而甘滋，保胃气，存津液
9 夹杂症，求使药
+ g2 Y* Q9 p2 J! t+ }* p9 F9 G. ~赤芍，石膏，反佐君臣，防止辛温发散药伤及津液，加重燥热。
0 t" T) ~- J1 p% z8 w& U10 遴选对治方，求方证基本相应
太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（宋27）
! W, V) {9 r! @4 d' i. |4 U# [桂枝二越婢一汤
桂枝 芍药 麻黄 甘草（炙，各十八铢 ） 大枣（擘，四枚 ） 生姜（切，一两二铢 ） 石膏（碎，绵裹，二十四铢 ）
; G5 h% r# Z% D. C上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云∶当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分、越婢汤一分。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
方证已经照顾到位，无需加减
9 l" Z3 V8 j7 x12 确定处方，完成辨治
桂枝二越婢一汤
2 r! J+ N* j8 g, I; u: C桂枝15 芍药15 麻黄15 甘草15 大枣15 生姜20 石膏20  4付。
! M3 O8 C. ^/ s+ P  Q反馈：患者服完药后不再发烧，鼻塞流鼻涕等症状也好转，病愈不再处方。


- W# A( |/ j  F* O: x5 L  H3 D$ r' {

5bianfu5

厉害啊

wangjizhi

学习了，谢谢

杏林小生

感恩汉传