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讲课时间：2013.12.05* B7 w4 H. E- a9 t/ f5 @" g
讲课老师：蒙-包头-高海荣
0 G6 s) y A( N/ u7 M ~讲课内容：医 案
# l, h6 {' K# z6 u0 `梁某，女，43岁。因背痛，手指、腿部胀痛、足跟痛来诊。* H' Q% ]" U% M/ w
简要主诉及刻诊：后背疼痛，双手胀痛，腿胀酸痛、腰困痛、晨起面浮。微有畏寒无汗，胃胀纳差，口干不渴，胸闷、气短，偶有嗳气泛酸，小便略频，饮水则迅速有小便。大便微溏，日一次。月经或前或后量多色暗有瘀，白带正常，微黄，阴微痒。, P* a& b- ^& q. w
舌稍胖大质暗苔薄白。脉沉细弦，关稍滑# B6 T; i* g' P$ @( _7 z: l
11月3日初诊：温经汤原方6付，两天一付。4 a8 H1 }1 \. T& N, k
11月17日二诊：四肢胀痛、腰背痛、晨起面浮、阴痒已愈，小便频、口干好转，略有胸闷气短，寒热不显，胃部微胀满不适，轻微口腔溃疡三日，大便略溏。
q! {; O, A) G, r处方：甘草泻心汤4付。一付服两天。三诊复诊时诸症已平复不显。患者未再服药。. B# x' b" t8 X7 k1 E$ ]; h( Y
大概治疗经过就是这样。今天我们主要通过医案来简单学习一下温经汤。
* o0 X% _ i, L温经汤是妇科调经祖方，记录金匮妇人杂病里，是治疗妇科带下崩漏腹痛等经血不调妇科杂症的重要方剂。
5 q( I7 L1 V& T+ ?9 m六纲基本包括了太阴少阴阳明厥阴，我们把它定性为属厥阴，针对寒热错杂而营血为病偏于虚寒者。
. J: T0 z' j6 {1 Z. E我们学习温经汤可以通过六纲归类，五证辩证，卫气营血等深入划分辩证，同样温经汤的特殊方药组成也为我们学习温经汤提供了一个很好的方法。
! s2 T- _+ S. C6 B其他方面我们已经讲过很多，今天我们就主要从方药组成方面简单讲讲。5 A: C/ L1 A( P( x8 @3 [
温经汤整个可以针对表里、寒热、虚实都有，卫气营血都有，五证燥烦滞饮等。这些都可以结合温经汤的方剂组成来很好认识。: [& A' S3 V K9 p! R5 Y
首先简单的我们看到了里面的桂枝汤组成。桂枝汤的中风表证，不管是太阳也好，少阴太阴厥阴也好，桂枝汤因为有温养胃气津液祛邪调和营卫的功效是补虚去邪的伤寒第一方。
7 e6 Y, f2 x2 s- T( b温经汤之所以能治疗妇科的一些表证疼痛，肢体症状，以及更年期等汗出异常等离不开这个基本方。: U& y; S, W( P- o* A: V% m
我们还是从温经汤组方来反观，温经汤证病机已经不仅于表，而是深入于里，深入营血、寒热夹杂、虚实夹杂、饮瘀同病。' R7 \; Y+ ]! p0 Q- d
用大枣来解决津血问题已经力所不及去掉不用，而以更专力大的营血类药来补充。而临床中我也常遇到有对阿胶不满意的情况下，不舍大枣一并加入，效果要更好些。这是我的个人体会。
# N# H; j- g. u8 r营血药证团队，温经汤就隐含了很多了。: e% I7 X& f# o9 {" [
首先我们能看到同样治疗妇科腹痛的当归芍药散，当归、芍药、川芎，这三个是经方血病的主药。但当归芍药散是治疗血亏水盛的养血利水方。营血的虚与寒都不及温经汤证，而水饮较重，故而有茯苓白术泽泻等利水药，血水同病同等重视。除了营血问题外，饮的症状更突出明显，如水饮所犯的眩晕悸浮肿等。
3 k: I/ w8 ^# f% ^而温经汤偏于虚寒了，营血虚甚，血不利当然也病水，但不能过于渗利了。
C' A9 Y C5 U! r8 R+ q( C4 F$ g而且通过方剂反观，温经汤证已有胃气亏虚，人参、麦冬、生姜、半夏、甘草养胃气津液的方面考虑较突出。胃气亏虚也会水饮不化，但不是渗利所宜了。再过渡利水病机不对应会走向反面。但当归、芍药、川芎这三个血药在温经汤和当归芍药散来说，对于营血问题的痛症血痹同样在病机和症状上会相似表现出来。例如腹痛、头痛、腰痛、四肢痹痛和经血问题当中的营血方面等等。
; v. K0 t. ]+ [6 [温经汤是偏于虚寒的，表里兼有，里的太阴问题，胃气问题，这个方子里我们找到的还有吴茱萸汤影子是不是？
5 y/ c4 a2 n1 W& I1 P刚才讲了，这个饮不能再渗利了，营血虚较甚了，胃气也不足。治饮的药证就有了吴茱萸、半夏等来完成。所以温经汤有饮证，饮邪导致的头痛 泛酸 带下 甚至浮肿等都可以见到。4 W) E$ s" D; K* f0 _/ f
不是发散能治，也不是利水所宜。补胃气虚可以治饮，温太阴可以治饮，养营血通血痹也可以治饮。
8 f. F! e! [+ b9 L/ z那么吴茱萸汤证的头痛、泛酸、呕逆、胸闷甚至浮肿等是不是温经汤也可以对治的？9 I: i, q7 j( w& }, {5 X
她的饮证不是那么重，营血问题重；饮在表不重，在里病机重；没到溢饮，没到水饮逆乱。/ W* Q7 A& ]) W; {* m$ M1 r, E
重营血胃气而兼顾水饮就可以了，不能发表或渗利。1 ~, p) W, `$ _3 y" J; H" Y% \
营血亏虚滞涩了，津液亏乏了，身心都不养了。悸动、血证等病症现了。 A7 C7 Z" Q1 b8 _
炙甘草汤的影子、胶艾汤的影子也在里面找到。4 c4 ^; l% y+ B! ?+ k1 m/ }. ]
心动悸可以有、崩漏可以有、经血失调诸证可以有。
. Q+ d$ U m7 V& g3 @8 m阿胶、麦冬、甘草、党参，这些药证就必然要考虑了。) U: S: O6 J# {6 H8 p! t" P: M
所以温经汤有虚劳病机了，津血亏虚明显，炙甘草的方药也占了多半。
' E* h8 [0 x+ d0 m+ p% |8 J. |- R6 o但不同的是温经汤虚寒滞证更明显了。
/ K6 E" [' F- M) Y# B# V: v不是一味的可以呆补，瘀滞病机需要考虑。
4 H% s+ E& l+ [* F8 B: r3 Z阳明的问题也主要是津血亏虚引起的更多些。2 {7 i6 }; E) z, h
病机以偏虚寒为主，不是地黄类清滋通痹所宜。
4 _# T: F' i" z4 _而重视温养气血 培补胃气，麦冬那么大量，胃络脉绝了啊！
; E8 I: Y% i; M( g7 X6 ?+ P7 K燥证滞证表现出来。. `8 d; e8 O7 W, x9 Z- T P
临床也多见温经汤便秘便难心烦的，以及寒热错杂的营血方面的一些热证表现。不是阳明里实热了，津血亏虚不足不养不润了，胃气亏虚影响运化了。
( C& R4 Z3 |! E腹痛 经水不利 崩漏等提示瘀滞矛盾也突出。1 h" A+ w2 d- E' g0 X% X {
津血同治的同时需要重视活血了。# t/ s2 F0 U3 p2 O7 t6 M+ t
温经汤之所以能治疗多种妇科病，你们看多乱套，啥都要考虑！
e, j0 m1 h: v6 r0 I* V营血瘀滞导致的出血证，活血是必须考虑的。
: {5 J1 j" M: f: `; R: p. p那么里面又有了桂枝茯苓丸的影子。
) n2 T$ t& g! g H9 z: `但桂枝茯苓丸津血亏虚方面不足的，而偏于实一些，温经汤是虚实夹杂虚为主。
/ {- C% ~( V: C/ i& R' _/ U用川芎、当归、丹皮等去瘀血兼养润的药证。不用桃仁去实瘀，不用茯苓去利水伤营血。考虑多细致！9 w8 {+ I% n9 F
妇科久病，必及营血，营血出问题，会有饮瘀等病机旋踵，因虚而实，虚寒及热，燥滞饮烦病机就复杂了。+ F# O( ?) o% ]
不止妇科，男子也同样。
2 D7 }5 B# ~3 L0 C8 p' M) k* j7 I那些个连带的大小便带下等问题是胃气 少阴 太阴等病机兼有的。2 y7 M+ X. P. t5 p6 e6 s3 {- s
温经汤就顺这个医案讲这么多，回头再看医案就清晰了。
1 K& R Y$ M1 K今天主要通过方药药证来帮助大家温习温经汤。; l8 @1 _ |( x- [$ W4 F
至于二诊，表证不明显，而甘草泻心汤寒热痞结少气等病机继续解决就可以了。6 J8 T+ y; w$ Q) M0 M
今天没准备记录， 边打字边思考慢，感谢大家有耐心听课。# d9 q, n' W4 e6 N7 o4 J
就到这里，祝大家晚间愉快！
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发表于 2013-12-5 22:21:06
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