3.28微密观照老师讲课实录

任逍遥

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大家晚上好
近日杂事多，没理想的病案！找个以前的病案出来，与大家分享：
" j3 u  _2 {& \/ Z5 V- Z* q0 `! t2011-5-9女63，于昨晚上开始一身痛麻，头晕，想吐（未吐出），时觉冷，时尔热，现体温37.4。时怕冷，见风淌泪，一阵阵发热，发热时全身微汗，心下不好过，按则打嗝，口干，想喝冷水，（自诉喝得不多），不欲食，昨夜睡不着，时时欲起床，小便不黄，昨夜比以前多些，大便正。面黄
* E1 u. Y2 y4 ?* O  唇淡红微青略干，舌质淡，苔淡白多津。
  |/ h: Q* H) E! n: d! o  右寸缓弦中取得，关缓弦中取得，尺沉缓。
  左寸缓弱中取得，关缓浮中取得，尺沉缓。
实际处方：柴胡桂枝汤。
2011-5-10：胃不适，打嗝，冒酸水（按胃不痛）。头晕，随时想吐。吃饭后可吐出，未吃饭就冒酸水。
   不怕冷，不怕风，无潮热，昨晚有有汗，全身都有。汗不多，头晕不痛，身无痛。主要觉胃不适。口不干，不苦，有时想喝水，想喝冷水，喝热开水，一次要喝半碗到一碗。食可，能吃下，但吃了要吐，今晨还未吃饭。眠可。小便不黄，次数觉得多，昨晚起来好几次（以前只一次），大便一天一次，好解。
   精神欠佳像，唇淡红略青，舌质淡，苔嫩白多津。右侧前有小淤点几处。
右寸弦略滑中取得，关弦略滑中取得，尺沉略滑象。
处方：外台茯苓饮+茯苓泽泻汤+泽泻汤。药：泽泻50白术30茯苓80党参30白术30枳实20陈皮25生姜40炙甘草20桂枝20
服后三小左右，病人即觉基本正常，后遇类似病情，同方——外台茯苓饮+茯苓泽泻汤+泽泻汤。均可取同效。患都类似病情常好，经此方治疗后，类似病情少发，间隔时间变长，甚则2012年未病。
一诊：六纲辩证：太阳少阳并病，五证：烦滞饮；
! Z8 _& X: N( x0 C, X二诊：六纲辩证：太阴，五证：饮
; X$ ~, ~  c* _! [  ~5 P从治疗过程看：一诊效不明显，二证见效明显，应是方证相应——就分析一下二诊方剂的相关条文及药症吧：
5 s8 z# k: \7 f# v+ a. }$ B$ L( `伤寒类编补遗》太阴篇——阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
* f8 \/ M: D1 a  ]# }/ Q" H伤寒，大吐、大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。
太阴病，就是胃中有虚寒水饮，津液不化。
太阴病，是一派虚寒水饮。
太阴头痛眩晕
- w: J  c4 p' ?% X" A- B《伤寒类编补遗》119：阳明病，若胃中虚冷，其人不能食，饮水即哕。（《病不可水证篇》）
茯苓泽泻汤：茯苓半斤，泽泻四两，炙甘草二两，桂枝二两，白术三两，生姜四两。
上六味，以水一升，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。
《金匮要略-呕吐哕下利病》第20条：“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”
. C3 i7 X9 g8 y' B6 @" A这方以前很记不住药，看了多次后发现，不就是桂枝去芍药加茯苓白术多了个泽泻吗。
9 {4 L/ R- r. [7 x7 n外邪引动内饮了，与小青龙汤病机一样，小青龙汤外邪重，此方内饮重，可看着姊妹方。
. p4 A, n( A. t《金匮要略增补》辩呕吐哕下利病脉证并治第22：
这条的胃反，病情比上条（大半夏汤）的轻一些，没有水饮结聚成实。但是因为呕吐不能进饮食，丢失津液，会有口渴不止。这就要化水饮为津液才行，是个治本的法子。
# ~; u6 k2 T" ~' ~" U9 [( r" a9 u# S# Y实际是五苓散配伍，去掉了清热利尿的猪苓，加个生姜。利水化气而生津，通表而发越，降低冲逆的力量。生姜本身也止呕养胃。
5 t2 ~; m% t+ D! R茯苓半斤，80—120，用量不小。它能化水饮为津液，治焦渴。
要是呕吐的很厉害，可以小半夏汤来合方，在于灵活掌握。这个方证，是太阴病。
& M; {  P+ A* ^/ d9 U+ r外台茯苓饮：茯苓三两，人参三两白术三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。
上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。
《金匮要略-痰饮咳嗽病》附方：“《外台》“茯苓饮，治心胸中停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。”
《金匮要略增补》辩肺痿肺痈咳嗽上气痰饮病脉证并治——痰饮咳嗽上气第56：
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, p$ T4 `) y$ V: l& F心胸有痰饮，停多了，自已就往出排了，吐出去了，没吐干净，还留了点。吐后还伤了津液正气。卫气营血转化失衡了，出现了气滞胀闷。气者，寒则郁滞而满胀，热则冒溢而冲突。
3 S# I3 h# f) a0 A3 J这个方子，整体是偏温的，温中化饮，理气下痰。白术和陈皮，本身就能开胃消食。人参能补津液。属太阴证。临床有很多病后食欲不好的，属于这个方证，用上很灵，开胃进食。
或曰：你用党参，而没用人参？
其实至少要用生晒参才行。但生晒参实在贵了些。
9 Q/ `* z+ |, O: i0 p  @! ?) R1 B开出去，价格高，患者会不认可。将就党参用吧——这是基层诊所无耐而实际的选择。
——必须顾及成本吧。中药成本与十年前比，已翻了近十倍，房租已涨五倍以上，患者对中药的价格很多还停在五年十年前
  a/ w. j0 s' W1 X5 }, X价格一高，患者不认可，只能方便随顺了——不然，就不能善应诸方所了。甚至招怨骂！
0 A3 C6 w* T1 H5 z: e/ p0 O面对某些做药的，真没法开，别人晓得一斤药多少钱的，一开价，就说赚多了!
3 w5 ?$ g7 X2 h; g- k8 _' @5 }你那是讲斤，讲吨！我们平常进个几百块钱的药你们都不愿跑了嘛！我们是讲G！我们还有人工费，门面费！
; w% \- s) x9 y2 j7 E& D+ s: l面对学医的，基本开不了药，大都是来讨论的，基本不是来看病的。要看病，也要付合他的思路。中医学院的，简直就没话可形容，好多把自已搞得要倒还振振有词。
几付没好，就怨气，觉得着骗了。怎么还那样，还没好——
你天天啥时睡的觉，白天啥时起的床？每天干了些啥，吃了些啥，说了些啥话。去没去夜总会，KTV？好点就去，神仙也难办嘛！
有钱的其实有病更难看，
泽泻汤：泽泻五两，白术二两
上二味，以水二升，煮取一升，温再服。
《金匮要略-痰饮咳嗽病》第25条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻主之。”
《金匮要略增补》辩肺痿肺痈咳嗽上气痰饮病脉证并治——痰饮咳嗽上气第49：
支饮，咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。这说的是支饮的概念。是指的支饮的常见证候。
而这条，是“其人苦冒眩”，就是眩晕的厉害！
苦，是苦急难耐的意思。
眩，是眼花，看东西天旋地转，眼冒金星。
冒，是必须用手按着。凡是头晕的，都用手扶脑袋。
0 p) u, B3 e. a6 J+ Y# {常见的心下支饮，是咳喘、气短的厉害，还有些轻度水肿。这是水饮不化，上射胸中。
  o# v" D6 Z* V/ @2 g0 X它要是没有阻塞在胸中，冲了过去，上射于头，就会出现严重的眩晕。
那么，会不会出现胸中的症状呢？还是会的，会有胸闷气短的症状伴随，不过不严重。或都也伴随心悸的。
它上冲的力量主在头，不在胸了。
上冲厉害，到了头了，治疗反而很简单，就两味药。……单纯严重的水饮眩晕，可以用它，效果很好。
…….是阳明太阴合病证。寒温并用，去水热，化水饮为津液。泽泻，也要用生的，不能灸。
' d( t! H3 ^2 i& @6 g…….心下是寒饮，用白术温吧？水饮到了头了，是到了阳明之位不？
, X% W4 ~8 n- |2 i/ Z7 N5 q7 S) V在上面，要热的。就要有化热的现象。你少阴再寒，再四逆无热，那个嗓子还要疼吧？不是也要郁热化脓：没热了，那就准备后事吧。寒邪上逆，是要把头部的阳位的阳气给包围的，要化热的。就这么个理。
9 F% h- {+ k. g3 m: j上面有热，会口燥咽干，后脑发热，或者发作时面热的。
, q% V8 q' V8 u- l8 I) p9 d1 d( H; n记住，两味药都要用生药，不要炒的，不然效果不好，尤其是泽泻。这样的病不少，病情复杂的，可以辩证合方。
* \% j. Z$ k  v: I生泽泻味道是很咸的。有不少颈椎病和头部脑部的局部水肿，出现无呕吐的眩晕，很多都是这个方证。
讲完了，谢谢大家。

桂枝麻黄汤

学习了，很好的医案，值得借鉴

啥得

学习了

后面整理的不错！

雪花

谢谢老师讲课，学习了

ab4928

学习了