2017年10月31日刘云舟老师讲承气汤类方

当归

因为近来群里也进了不少新人，可能对我们现在的课程还不太了解，所以先简单讲一下我们这轮课程的大致情况。
上一轮的《类方讲伤寒》课程，是以方证的证候主治、功效类别划分，比类相附，来对《伤寒论》所载方剂进行讲解的。
而本轮《张仲景方证化裁加减》课程，较上一轮课程的不同之处在于：
# O1 l/ z( @# F9 H5 B* D6 [7 z# j这一轮是按照现存最早、最完整的张仲景著作传本——《孙思邈本伤寒论》，即《千金翼方》所载张仲景方剂条文的思路基础上，把六纲方证均按照基本方及其化裁加减的方式归类，进行系统讲授的课程。
; m$ y0 R4 z, I: k) r4 a也就是说，本轮课程，是在类方形式基础上，重点讲解仲景先师对方证组成的化裁加减法度和临床应用。
2 C8 [4 T# v  X6 B( [- z7 B- z* ?那么，今天开始就由我来继续为大家讲解《张仲景方证化裁加减》课程之承气汤化裁加减。
, w, G! A) g3 x* z/ |/ u承气汤这个名字想必大家都很熟悉，那么它为什么叫做“承气汤”呢？
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各家观点众说纷纭。
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4 J; u$ _! }0 ^: O; M& U实际，取“承气”为名，意为承顺胃气。

胃气通顺，则机体气机通顺，气机通顺才可承顺通便。

既然是讲解方证化裁加减，那我们就先从承气汤类方的基础方——大黄甘草汤开始讲起。
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% _1 }5 B* |1 W9 C9 s* [【大黄甘草汤】
. Q" a) Q8 s0 C7 S  X$ Z- X6 B大黄（四两） 甘草（一两）
上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。
药症：
大黄 大寒  咸苦  
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
" s, q; p4 `2 |: \- S甘草 平  甘滋
《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
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! m& ]7 a3 b: z9 L8 s刘志杰经方解析法
1 j( k& C9 z  D# A" V5 S三才解析法
阳性药：无
+ f$ }, B1 {8 K" Z' _平性药：甘草
阴性药：大黄
8 o/ ?: U6 E- k0 L4 ?四象解析法
君药：大黄（寒，苦咸）四两
臣药：无
佐药：甘草（平，甘滋）一两
1 A3 _- g: e3 H. m6 A" |) ~, k. y使药：无
刘志杰经方解析法大家应该很熟悉了，通过解析法和药症，我们可以清晰的看出以下两点：
1、方中无阳性药，大黄咸寒，甘草甘平，那么对治的便是实热证；

: z* v. `; S  A: g( L; e7 |- i3 g2、大黄入里，荡涤肠胃。甘草守中，和胃补津。两药成方，入阳明里实热病位，对治燥证以及食积的病理产物。

以上两点即可得出六纲五证对治。

六纲：阳明
五证：燥证
四本：食积
这里在简单说一下，汉传经方中四大病理产物“食”中的食积，是指“食积结聚”，狭义上特指饮食积滞在胃肠，不能全部消化和排出。

& |( ~; `* W: m产生了食积，同时可以导致气滞、气溢，也可以导致痰饮、甚者可以导致血瘀和出血。“气、血、饮、食”四大病理产物，可以相互影响和夹杂，辨证时，要分清主次。
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8 Q& l" V1 j4 I) E  `% L( g! O配伍分析很简单，那么条文呢？

1 [+ R8 t* S% d( J% ~1 f  h23、食已即吐者，大黄甘草汤主之。
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我们以方测证，这条便是阳明实热、胃不和，热邪上攻，而导致呕吐。大便要硬而干燥。呕吐症状不会太重的，因此就用了两味药，大黄通阳明闭结实热，推陈出新。炙甘草养胃气补津液。
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这种方剂儿科多用，一般轻微的小儿积食，大便干结，没胃口，吃了吐的，用它通一下腑气，胃肠畅通就不吐了。简单实用，当然也要注意，小儿用量要轻。
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0 L! }9 r! P# S9 e7 M( ?4 T( j接下来，仲景先师对大黄甘草汤做了加减化裁，加入一味芒硝，并加倍了甘草的用量，就衍生出了下面这个方剂。

6 g9 L+ N" m3 H% V/ V. s【调胃承气汤】
大黄（去皮，清酒洗，四两） 甘草（炙，二两） 芒硝（半升）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

( T- j5 E- s) g" S6 }4 a3 T药症：
+ l0 r, ]7 q  @( o: \大黄 大寒  咸苦  
. B: z8 A6 v- w《本经》下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
芒硝 大寒  咸苦   
0 ^& _+ C# w$ T4 \% K( w( P0 u《本经》主百病，除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
甘草 平  甘滋
《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。

+ W! e, U- I, P' M' M我们先说一下方名中“调胃”的概念。
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3 x& m" A. Q+ d" ?% ^古人用词言简意赅，一词多义，大家不要把这里面所说的“胃”单单理解为是一个器官，应该把它理解为“胃肠道”。
- A% ]' \) i+ _& r7 {+ ^( M1 @后面还会讲到胃中有燥屎二三粒呢，虽然有肠梗阻的患者会吐屎，但是单独把它理解为胃袋就狭隘了。
而这里的“燥屎”，也是指代胃肠道中的食积病理产物。大家不要以现代的语言思维方式去理解古人的条文。

条文中所言“胃气不和，以调胃承气汤和之”，也是指微微下之，通过泻下清热使津液得复，胃气平和，或者说是使阳明之气恢复平和，而不是去调和阴阳。
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言归正传，我们看一下解析法。
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【调胃承气汤】
: v; C5 {8 [/ I3 Z& h! V刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：无
  O2 I( ^# K2 }) D& r" W平性药：甘草
6 D0 q3 ]5 m6 O阴性药：大黄、芒硝
四象解析法
- j: a, z+ v; `5 C( j$ U! r君药：大黄（寒，苦咸）四两
臣药：芒硝（寒，苦咸）半升
佐药：甘草（平，甘滋）二两
使药：无
六纲：阳明
6 }, B; W2 v; Y+ k6 T$ h五证：燥证

三味药，两味大寒咸苦峻下猛药，一味甘滋助阴护胃气药。大黄的攻下力度及服药反应较大，为君。芒硝，能润肠软燥屎而下，辅大黄为臣。甘草，护胃气养津液，为佐药。

; K: S6 p0 d! v: q调胃承气汤，药力较后面要讲的大小承气汤相比还是比较缓和的，并且煎出一升，还要少少温服之。
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少少温服，就是不要全服下，大概服用一半，过段时间没反应，再服另一半。这类泻下的方剂，一般以矢气、下利为度，矢气下利则止，以免伤及正气。

从经方解析法和药症的角度，我们大致推导一下方证的应用指征。

首先，寒性药为主，能清热、除烦、祛燥。咸能破下软坚，苦能涌泻，甘滋补津。
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药症上看，大致有交集的症状包括：“寒热、邪气，癥瘕积聚、五脏不和、留宿饮食”等。此外还能：“荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食”。

3 o! N; \: [6 v5 K( n, p( z那么调胃承气汤证，大致存在的症状就会有：发热、汗出，口渴，腹胀、满、痛，大便干难或硬等等。

通过这些分析，大家应该对调胃承气汤有了一个大致的了解，解阳明热邪，破癥瘕积聚，通利肠道等。
" M+ E% m" s+ }" ^那么，调胃承气汤的使用条件，或者说临床指征具体有哪些呢？我们到条文中再分析一下。

+ F4 H, C  g8 V) U207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
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阳明病，有胃家实的情况了，发热汗出口干渴，但是不吐不大便，或者医生没用给用吐药或攻下药，这时出现了心烦，这是讲的阳明里实轻证，胃气不和，需要泄里热，调和胃气。

他说“不下”，没有说大便硬，只是便秘，里面结实的程度如何并不肯定，因此用调胃承气汤进行“诊断性治疗”，大黄芒硝清热、涌泻、软坚，甘草滋补，不会造成用药过度而伤胃气。

1 ~) K) E# N! ?/ R9 W2 J- n《伤寒论》中还有很多条文像这条一样，说得过于简单而造成误解，他这条里的阳明心烦，要同时符合调胃承气汤的方证条件才能用，不然单说心烦，栀子豉汤、猪苓汤、黄连阿胶汤等方剂都有应用的可能。
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% p8 F0 d, u+ U7 T* N248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

- \7 i  W# }' r8 s- O1 m“发汗不解”不要理解为发汗了表证还不解。

' ?6 t9 D+ ?# I/ s* B! g# ^而要理解成病情没有消除而有了新的变化。

! U+ W' V* _; l/ u# a太阳病经发汗后，表证虽然没有了，却出现“蒸蒸发热而不恶寒”的症状。这是因为汗后外感虽解但伤及津液，导致阳明胃中干。
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“蒸蒸发热”，没说大便硬，没说谵语，更没说“潮热”。因此，这只是阳明里实的轻证，胃不和。
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与此同时还要有口干渴，轻微烦躁，也会手足汗出，脉象滑实有力，舌红苔黄，尿也会发黄的，多有便秘。
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* t& r3 o7 Y: w: \/ t  y2 s这是里热在阳明，但没有结实，这种条件下可以用调胃承气汤。
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) w% A" Y; @- N0 D7 \  {249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

这条，他只说伤寒吐后，其实是包括但不限于伤寒而经剧烈呕吐伤津造成的阳明里实热的腹胀满，用调胃承气汤是解里热津亏的，并做“诊断性治疗”。

/ D1 c0 N' S  t0 ]伤寒是该用汗法的，结果用了吐法，伤了胃气津液，那表邪就内传，入阳明而生邪热。

* Y/ i* G1 S- Z! P+ Y123、太阳病过经十余日，先此时自极吐下者，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，与调胃承气汤；若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下者。（修正后条文）

! r8 F: q% v; {9 |太阳病十余日已入阳明，这一条要知道的是，有医生见到阳明里实，便大吐大下而伤了患者胃气，导致津亏水泛，造成心下温温欲吐而胸中痛、下焦元阳不足而致便溏腹微满，实邪未解而郁郁微烦。这一条的关键在于“先此时自极吐下者” 。
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/ P8 }, B% @- ?: I1 _2 H# `; |“但欲呕、胸中痛、微溏者”，是太阳病外感证经过剧烈吐下治疗后而出现的，他说是“此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也”。
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. m. w. t; ^7 M- o4 m) }0 B外感病经过剧烈吐下后，外感病解决了，但是出现了“但欲呕、胸中痛、微溏者”，不要认为是柴胡汤证。

因为剧烈吐下后，伤及津液，造成了他书中说的“胃中干”，形成了轻度的里实热。也要有调胃承气汤的方证条件来支持。
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即是否蒸蒸发热，是否伴有“其人腹胀胸满微痛，心烦懊憹”。符合了，才可以。同样，也要“少少温服”，达到矢气或轻微腹泻即可。
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通过以上条文，我们就可以总结一下调胃承气汤证的临床指征了。
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# }# f6 v1 u2 b2 M# i作为阳明里实热病，首先要有发热、汗出、不恶寒反恶热，以及腹胀满、心烦、大便干而难解等。
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& x+ i' j6 `+ Z/ S% R. F在这里，调胃承气汤的发热，是“蒸蒸发热”，这是个重点，也是与大小承气汤的鉴别点之所在。现在有人一定要问了，什么是蒸蒸发热？
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常见的解释是：形容发热从内达外，内热持续地向外蒸发，如蒸笼中热气蒸腾之状。
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  ?# V, k" {3 D0 V如：方有执注云：“蒸蒸，热气上行貌。言热自内腾达于外，犹蒸炊然，故曰属胃也”（《伤寒论条辨》卷四）

这样形容有点太艺术化了，不够科学规范。实际上，就是患者自觉身体由内而外的发热，并且怕热，汗出的量很多，并且汗出不止。

, m" F6 h- t7 `# w: O那么这个“蒸蒸发热”，在药症中有体现吗？大家可以注意一下“寒热邪气”。
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如果是这种情况，那么单纯的滋阴清热是解决不了的，为什么呢？

这是因为大热伤津内有燥屎，同时伴有汗出恶热口干渴，是热结在里导致的，根源在里啊。所以，不能“扬汤止沸”，而要“釜底抽薪”。

0 H0 h$ h7 \" Z1 _  H4 H虽然在临床上可简单判定为表里俱热，但一定要知道，热根在里。不恶寒，说明没有外感证参与，否则就不能单单用攻下解决了。
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) q& j* n* t6 P1 Y4 o3 P大便干而难解，是说病人汗出津亏，大便要干，还没到硬结的程度。难解，是指大便干燥，便出费力，但次数可以正常，一天或两天一次。
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那么，当病人出现条文中所讲的，经过吐法或者下法后，伤及津液，也可能出现里热欲结的“欲呕而便微溏”。
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综上，调胃承气汤的使用指征便是：

阳明病，里实热，不恶寒反恶热，汗出而蒸蒸发热，大便干而难解。或吐下后欲呕而便微溏，腹胀胸满微痛，心烦懊憹。
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3 B. }0 E8 F! Q: [) _以上所说的症状对于初学者来讲，要同时存在70%以上，才可以使用调胃承气汤，毕竟泻下剂力猛，一定要慎用。
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我们来看下一个方剂。
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【桃核承气汤】
. b* a2 [, Y  ?( H2 Q# j, s: X1 z桃仁（五十个，去皮尖） 大黄（四两） 桂枝（二两，去皮） 甘草（二两，炙） 芒硝（二两）
. Q3 C3 o' A! L4 n. M6 p4 p( K上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食，温服五合，日三服。当微利。
) v, D6 K( ^! e9 ~4 c刘志杰经方解析法
, W1 E6 C+ y" b. V3 d0 g+ v三才解析法
阳性药：桃仁、桂枝
' l0 _: @& g- C- L. T/ g7 r平性药：甘草
阴性药：大黄、芒硝
& s; d4 B7 g1 Z/ P+ s: u四象解析法
君药：大黄
! \& m3 V4 Y1 C+ j# W" q臣药：芒硝
& x9 `; w; [# V2 O- N佐药：甘草
2 Q7 W3 h. Q( Z( }" E1 G3 }使药：桃仁、桂枝
从药物组成上看，桃核承气汤，就是在调胃承气汤的基础上，减了些芒硝的量，然后加上了桃仁和桂枝。

我们来看增加的桃仁和桂枝的药症。
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" }$ O( {: O8 T+ P" q桃仁 温  辛苦
《本经》主瘀血血闭、瘕、邪气、杀小虫。
桂枝 温 辛甘滋
# {6 U6 O1 V- U! g# \. v8 F4 f1 P《本经》上气咳逆结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气，久服通神轻身不老。

  `1 H+ c$ k$ V+ D0 e从药症看，有交集的症状上，多出了桃仁和大黄都能对治的“瘀血血闭”。说明桃核承气汤，在泻下的同时，增加了下瘀血的功效。并且，由桂枝的加入，又多了解决表证的能力。
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那么就是大黄、芒硝清阳明热、推陈出新；大黄、桃仁祛瘀血；桂枝，即能解表，又能同甘草一起固护中气，毕竟甘能缓急。桂枝、桃仁辛温，还能制约两味寒药，同时辛咸配伍，能除气血瘀滞。

那么我们来看看桃核承气汤在条文中是否有以上分析的作用。

  p0 i  w4 }" @3 t  z- b( h6 E4 z& O96、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外（脉经：属桂枝汤证）；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（宋106）
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$ A1 G3 ~- F. p( R3 v0 \1 k家父在《伤寒论类编补遗》中对这条其实解释的很详细了，我们简单说一下。
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这个膀胱的概念，要讲一下，这如同前面提到的“胃”、“胃中有燥屎”。

同样的，如果大家把经方中的脏腑名词理解成了医经的脏腑器官，那就错了。这里的膀胱也是泛指，专指少腹这个部位。
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关于腹部定位的名称，《伤寒论》中用膀胱、关元、血室等描述。血室偏下偏里、偏血分；关元偏上偏表、偏气分；而这个膀胱局限在少腹，偏于里中之表。大家不要跟经络和器官相联系。

" m& E" H! L# l. J. X  u7 Y如果这里是热结到脏腑的膀胱，会灼伤血脉导致尿血的，但桃核承气汤是以通大便为主的方子啊。并且条文强调说“但少腹急结者”，也直接指明，这里提到的“膀胱”就是少腹。
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热都结到了这里，那说明热的很厉害，连说胡话都不舒服，非得发狂才爽快。并且，热也伤到了肠道的血络，出现了便血，这属于阳明热盛。
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) e- X7 e0 n, Y+ f: c少腹部是先天元神所在，有热扰会影响神智的。这个血排下来了，热也就随之而解，症状也就能够痊愈了。

后面说先解表，解决了之后，小肚子还是疼、硬，那说明余邪未尽，瘀血和阳明热互结，血热互结了，也叫热性的血瘀。这种情况，用桃核承气汤。
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还要注意这个煎服法提到的“先食，温服五合，日三服，当微利”，这说明在提示我们，桃核承气汤不是用来大下，大下只能集中解决胃肠道的“积聚”问题，而深层次的血瘀解决不到了。

所以不可峻下，要缓着来，要“微利”，才能更好的发挥除瘀血血闭的问题。“先食”，吃饭之前服药。因为都瘀在下焦，这样有利于药达病所。
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* G+ i* J* i4 T. p0 t* y) d0 N至于血瘀证有哪些指征，在《类编补遗》当中也交待的很清楚了，大家可以到书中查找。

临床上，周期性精神分裂症，慢性哮喘、脑血栓、脑外伤后遗症，前列腺炎等伴有大便秘结的病症，多有用武之地，但仍须仔细辨证。

其实啊，桃核承气汤，也有下瘀血汤的含义在内。

师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
* h# e* v$ s) h; g3 V. z3 m下瘀血汤
大黄（二两）　桃仁（二十枚）　蟅虫（二十枚，熬，去足）　
  k$ a( E8 S. G7 ^上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。
# E( w, m/ t$ Z# R* x* Y) Q9 B下瘀血汤，也是承气汤类方的一员，都是有代表性的方剂，相互关联很大，更可见仲景先师对方剂应用的巧妙与环环相扣。这里我们简单提一下，不做讲解。
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7 ^! B3 d( [- r9 J3 }三个方子讲完了，我们总结一下：

0 i* \  z- H3 N9 W# O0 Q大黄甘草汤，解决相对单一的阳明里实燥热导致的胃肠道食积问题。

调胃承气汤，在大黄甘草汤的基础上，加入芒硝，增加了泻下力度，针对相对轻微的里实燥热证，解决燥热津亏而表现出“汗出而蒸蒸发热，不恶寒，大便干而难解，腹胀、胸满微痛，心烦懊憹等”的一系列症状。

桃核承气汤，又在调胃承气汤的基础上，微减芒硝的用量，加入桃仁、桂枝，增强方剂下瘀血、破血闭的功效，同时固护中气，并顾全余留的表证，达到表里双解的作用，从而解决因里实燥热，气滞、血瘀、食积、痰热等相继出现，血热互结于少腹而导致的“发热、汗出，腹胀满痛、少腹拘急，大便干难或便血等”症状。

/ u6 L& b' ~7 B, W6 a三个方剂层层递进，体现了仲景先师对方剂化裁加减的细致入微与炉火纯青。
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) G# r% r# e* X- d今天的课程到这里就结束了，下周二，我们再继续讲解承气汤化裁加减。

鲁钟广

讲解的真透彻

杏林小生

wangjizhi

调胃承气汤：蒸蒸发热”，没说大便硬，没说谵语，更没说“潮热”。因此，这只是阳明里实的轻证，胃不和
调胃承气汤的发热，是“蒸蒸发热”，这是个重点，也是与大小承气汤的鉴别点之所在

wangjizhi

即使对治热性的淤结，也用了寒热并用的方式，学习了

成家立业222

学习了，感谢师兄分享

sheus

学习了，感谢分享