2017年2月14日関霖楊老師講《張仲景方証化裁之小青龍湯》

木木 · 发表于 2017-2-15 10:00:38

大家好，今天开始由我来给大家讲解小青龙汤化裁加减。
正式讲解小青龙汤化裁之前，先给大家再讲解一次关于君臣佐使配伍的问题。
因为几个月前曾有人在群里提问，说用四象解析法解析中，分君臣，既然都是同种药性，虽说按主症、主治为君，但分君臣的意义在哪里？在这位同学看来君臣似乎是一样的。所以今天就先来解答一下这个问题。
[图片]这是群记录里当时他的提问，几位师兄当时也给他做了解答。不过好像这位同学已经不在群里了。

确实，对佐使药好理解，要么是与君臣药性相反的使药，要么是药性为平性的佐药。但是君药和臣药，不仅药性相同，在药症对治上也有很多交集的地方。

那么，君药和臣药到底怎么理解？如何分析好君药与臣药的区别？下面我就说说这个问题，并结合本次的小青龙汤化裁，让大家进一步理解如何分析君臣药。
之所以这么说，是因为有的患者主症很明显。而有的患者的主诉并不是患者的主症，需仔细分析后得出主症来。抑或是有的患者主症并不明显，但是存在着诸多症状，并且这些症状都有一定的相关性，又都在某一个药物的治疗范围内。
这几点，也是我在随师父跟诊和整理师父的医案时体验到的。那么，针对这个最主要问题，并统领全方解决病人所患的证候的，就是这个唯一的君药。
在“刘志杰经方辨治法式”中，分析完病情并确定了对治类方之后，首要的就是确定君药，这个只要药症掌握的熟悉，相对就容易些。那么反过来，拿来方剂之后，通过三才解析法确定了方剂的寒热偏向后，如何在剩下的药物当中分析出君药呢？
在禤宝子师兄讲麻杏石甘汤的时候已经提到，君药的确立条件，有以下几点：
1、对治主症，以及同时对治部分兼症。
2、药物的毒性和烈性程度偏大。
3、药量偏大。

其中，第一条是必要条件。第二条和第三条是备选条件。
当然，也有像五苓散一样不好分析君药的时候。上一轮课程我也通过两次课强调的来讲，五苓散中，看似寒热药力量相当。但是里面的猪苓、茯苓两味甘淡药，由于甘淡助阳，提升了温热药的力量，使五苓散整体偏向阳性。
而药量相当白术和桂枝的如何抉择，一方面需要参考两味药的药物学特征，比如在同样药量下哪味药的药效成分更多。一方面，就是必须要严谨的辨清两者的药症差别，挑选其中最合适的一个。
其次，就是可以通过现有的条文反推主症或主要证候，来进一步确定君药。
所以说，确定君臣佐使，也是需要全方面的去考虑和分析。那么，确定了一个方剂中的君药之后，又意味着什么呢？
意味着，这个方剂中，唯独不可轻易撼动的，就是这位君主，这味君药。
辅臣、佐臣、使臣可以升官、降官、可以换人、加人、去人。就如方剂化裁加减时，可以增加、减少或替换某些臣药、使药或佐药，而整个方剂的针对方向是不会有太大变化的。
而一旦换了君药，那么整个方剂，就变了味道了。好比一个国家的领导一换，政策随之改变。
所以，一个方剂一旦确定了君药，其地位绝对不可以随意撼动。而臣药，是对君药力量不足之处的补充，可以没有针对主症的药症对应，也可以对臣药做药物加减更换，这也就是君臣药最大的区别。
当然，在没有确定方剂的对治主症时，君药是可以随症加减变换的。
（一同學回答：如老师所讲！真的有深刻的理解了。）
言归正传，我们来讲讲小青龙汤化裁加减当中的主角——小青龙汤。
《伤寒论》中的小青龙汤，我们这里先称之为“仲景小青龙汤”，因为这个“仲景小青龙汤”和汉传的“小青龙汤”是不一样的。
有人会说，在《辅行诀》当中，也有大小六神方，那里面的六神方和汉传的六神方有什么区别吗？
简单跟大家提一下，这个区别就在于《辅行诀》的六神方，从严格的汤液配伍法则来讲，是存在着缺陷和不足的，里面的条文也存在着一些问题。而恩师本着严格的汤液配伍法则，将真正的大小六神方恢复并完善，写于《经方法钥》当中，也在汉传经方辨治班当中作了详细的讲解。
其中，标准的大小青龙汤，以及朱雀汤、白虎汤、玄武汤，这四神方是没有使药的。
汉传小青龙汤，也就是《伤寒论》中的麻黄汤。汉传大青龙汤，就是《伤寒论》小青龙汤去芍药、干姜，加杏仁，这在前面廖东阳老师的课程当中也简单提到了。
汉传六神方作为《汉传经方辨治班》课程中的内容，我们便不多提及了，下面就正式开始分析仲景小青龙汤。
【仲景小青龙汤】
麻黄（去节）芍药细辛干姜甘草（炙）桂枝（各三两）五味子（半升）半夏（洗，半升）
上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。
药症：
麻黄  温  辛苦涩
《神农》主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。
桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
细辛  大温  辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
干姜热  辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
《别录》寒冷腹痛，中恶霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
半夏  大温  辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
五味子温  辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
甘草  平  甘滋
《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久轻身延年。
芍药凉  酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、五味子
平性药：甘草
阴性药：芍药
四象解析法
君药：麻黄3
臣药：桂枝3、细辛3、干姜3、半夏4、五味子3
佐药：甘草3
使药：芍药3
仲景小青龙汤，恩师在《伤寒论类编补遗》当中，已经详细地从仲景先师的角度分析的讲解了，这里我们不再过多重复，单刀直入的从汉传中医的角度来分析这个仲景小青龙汤。
仲景小青龙汤，是青龙汤类方的代表方剂之一，它在汉传标准的大青龙汤的基础上，去杏仁加干姜、芍药。作为青龙汤类方的代表方，它首能祛寒除滞。
从药性上看，五味温药，一味热药，一味性平的甘滋药，一味凉药，说明仲景小青龙，在祛寒化饮除滞的基础上，又有使药清热的作用。
从药味上看，辛甘温发散，能解表通滞。甘酸除饮，酸苦除烦，能利水祛饮，清热除烦。
几味温热药中，虽然多数药量相等，但是其中麻黄质轻，辛温发散的偏性也较大，所以仲景小青龙汤以麻黄为君，携领全方，解决虚寒滞证为主的疾病。
从药症上看，麻黄、桂枝，辛温解表，发越降逆。麻黄定喘，桂枝止逆气、吐息不利。细辛辛温通窍，解拘挛、除痹痛，还能协同麻黄止头痛脑动。
既然仲景小青龙汤在汉传大青龙汤的基础上加了干姜，说明它在大青龙汤祛寒除滞的基础上增加了温中的效果。干姜和半夏，都能降逆止呕、温中化饮，而止呕以半夏为主力。五味子酸温，能敛化水饮，还可以养虚劳、补不足。炙甘草温中养胃补津液。加上了使药芍药，止腹痛、清热、利小便。
那么，仲景小青龙汤，便既可解表散寒除滞通痹，又可温里化水降逆祛饮，还能清热补津。这样我们就可以分析出以下几点了。
病理产物：气滞、水饮
五证：滞证
六纲：表（太阳、少阴）、里（太阴），或表里同病（合病）
上面六纲这里，以内伤为主。论外感的话，仲景小青龙汤无论对外感伤寒还是中风，从理论上还是实际上讲，都有很好的疗效。外感风湿，也有一定针对性。
并且，如果我们按照上述八味药的药症相互叠加，可以治疗的病种是非常之多的。凡是虚寒滞证，无论是内伤病还是外感病，仲景小青龙汤都有用武之地，可以算是虚寒滞证的通治方。
那仲景小青龙汤的常见症状主治又如何呢？下面我们从条文中分析一下。
251、伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（宋40）
“伤寒、表不解”，准确说应该写成外感风寒，太阳、少阴的伤寒或中风皆有可能，以太阳外感为主。或者外感风寒之后，经治疗表证也没有得到解除。这里没有提到发不发汗，是因为无论外感伤寒还是中风，有汗还是无汗，都会伴随着发热，方中有麻黄、桂枝、甘草、芍药，麻黄汤和桂枝汤的方义都在，所以在这里，汗出与否并不是重点，重点在于是否发热。
“心下有水气”，说明有心下在里的水饮和气滞参与了，汉传称作“水气互结”，两种病理产物互结于心下。这也在说明，是有太阴的问题了，是个外感风寒合并太阴病。
“干呕、发热而咳”，这几个主要的症状，是因为在外感风寒或寒邪的影响下，勾动在里的太阴水饮造成的。临床上有很多虚寒水饮盛的常年咳喘患者，一遇到刮风着凉，就会发作，甚者会“咳逆倚息不得卧”。

于是我们还可以总结出，仲景小青龙汤的主证有：外感风寒、发热、呕、咳、心下有水气。这个时候，我们应用仲景小青龙汤，解表止咳喘，就可以很好的解决这些问题。
而后面的“或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者”，这些都是小青龙汤的或然症。渴，是因为外邪勾动里饮，水饮不化津液造成的。
下利、小便不利、少腹满，也是因为饮盛，部分太阴水饮结于中下焦造成的。噎、喘，是水气互结，气滞、水饮结于心下，气机不利上逆而致噎，虚寒水饮逆肺而致喘。
当然这只是列举出来具有代表性的几个或然症而已，如果一一列举出来，只怕会同虚劳百疾一样“不可尽数”。那么，凡是在仲景小青龙汤针对的病机下，出现的其他症状，只要在上述八味药的药症主治当中，都是可以解除的。

那么，仲景小青龙汤的常见症状主治就可以简单列举了。
常见症状：发热、恶寒或恶风，有汗或无汗，咳喘、干呕，心下满闷等。
常见体征：舌淡或淡红，苔薄白或有齿痕，脉浮弦或浮缓。
在舌脉上，大家不能教条，在符合小青龙汤病机的下，会出现很多种舌脉表现的。
大家还需要知道，仲景小青龙解表利水祛饮的作用，不只是针对这个“心下有水气”，因为细辛解决“百节拘挛、风湿、痹痛、利九窍”的功效，加上和其他几味药的配伍协同，也可以解决上焦头面疼痛不适以及五官孔窍疾患，尤以鼻腔及呼吸道的常见疾患为主。
并且，还能解决饮留肢体而身体疼痛沉重水肿的“溢饮”，以及水饮留注诸关节而导致关节肌肉疼痛麻痹、甚至屈伸不利的“留饮”。
用现代医学名词来讲，外感风寒或虚寒水饮导致的哮喘、鼻炎、咽炎、神经性头痛、风湿性关节痛、肩周炎、颈椎病、肢体浮肿、特发性水肿等虚寒轻证，都在仲景小青龙汤的治疗范围之内。
用恩师的一句话来评价就是：“举凡虚寒水饮导致的一身内外诸病，皆治之”。

在方后，还有一段或然症的加减化裁，以及小青龙汤的其他条文和加减化裁应用，我们就留到下一节课来讲解。
今天的课程就到这里，谢谢大家。并祝大家节日快乐。

【課後答疑】
1.問：请问，不发热如果判断为水饮也可用此方吗？就是说发热是不是小青龙的必然症
一同學答：@重庆~陈国曦-中医爱好者用恩师的一句话来评价就是：“举凡虚寒水饮导致的一身内外诸病，皆治之”。（其实我心里是有答案的，只是初学还有点教条！谢谢@湖南永州李松    中医学生）
吉林-关霖杨-汉传讲师：从条文分析，发热是指征之一，但是实际临床上，发热并不是绝对的或者说发热这个症状并不一定十分明显。小青龙汤作为对治虚寒滞证的代表方剂，恶寒怕凉等虚寒症状才是首要重视的

2.我笔记简单收集整理了一个，传群里共享文件里了
答：课后的课件大家有自己整理的，可以发到我们的论坛上。到论坛复习的时候可以顺便看看以前的一些其他有用的帖子，发到群里，很多人就懒得去论坛了

3.请教各位汉传老师，西医的肺静脉栓塞可以认为是中医的血瘀吗?
答：两者有交集但互不包含。

derogba · 发表于 2018-7-5 05:38:38

学习！

wangjizhi · 发表于 2018-2-7 14:54:38

噎、喘，是水气互结，气滞、水饮结于心下，气机不利上逆而致噎，虚寒水饮逆肺而致喘。并且，还能解决饮留肢体而身体疼痛沉重水肿的“溢饮”，以及水饮留注诸关节而导致关节肌肉疼痛麻痹、甚至屈伸不利的“留饮”。
用现代医学名词来讲，外感风寒或虚寒水饮导致的哮喘、鼻炎、咽炎、神经性头痛、风湿性关节痛、肩周炎、颈椎病、肢体浮肿、特发性水肿等虚寒轻证，都在仲景小青龙汤的治疗范围之内

wangjizhi · 发表于 2018-2-7 14:47:14

“心下有水气”，说明有心下在里的水饮和气滞参与了，汉传称作“水气互结”，两种病理产物互结于心下。

wangjizhi · 发表于 2018-1-21 20:13:56

再次学习了。谢谢

laterli · 发表于 2018-1-13 10:23:43

在治疗风湿痹痛方面，不知道和桂枝芍药知母汤怎么区别呢？

当归 · 发表于 2017-8-17 10:20:49

谢谢分享

鲁谭嘉超 · 发表于 2017-5-19 09:29:41

辛苦了

wangjizhi · 发表于 2017-4-16 21:42:15

内外 +虚寒水饮
学习了

chinajxm · 发表于 2017-3-24 15:10:34

仔细体会

NR-567 · 发表于 2017-3-9 01:33:26

老师辛苦了

鲁钟广 · 发表于 2017-2-24 19:29:40

关老师辛苦

shiwenhu1981 · 发表于 2017-2-24 16:04:05

谢谢关老师

隐逸！ · 发表于 2017-2-20 22:31:56

辛苦了

张小医 · 发表于 2017-2-18 16:21:11

老师：辛苦了！

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