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大家晚上好6 Z+ Z4 l% G% o. [; h' |
今天的汉传普及课本来是另一外师兄弟讲的,临时有事,我来顶上,因为时间紧,没怎么备课,我简单讲一下,大家课后有问题再咨询。
! i* B$ L8 k2 j1 Y今天我们学习麻杏石甘汤加减类方,
. Y1 e- e" k: y9 Q$ z$ `# U0 k麻杏石甘汤
) Q9 U2 Z1 f/ @: v2 u( ?$ r黄芩石膏杏子甘草汤
0 ^& @3 s5 T3 w6 |% A3 e5 L" O文蛤汤6 ~' R2 J# S4 F! v( S
麻黄升麻汤
) _. Q% R, g( [1 \0 A) d' }先讲前面两个方( F* H5 U0 C, w1 ]3 Z
在学习前我们再复习一下经方六纲基础,
% i# Z( c, ]+ [0 v2 a六纲者太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、太阴也!
2 E: V# @0 T. S7 g# A经方把人体的疾病根据各自的病理特性分为六个大类,太阳病的病理特性或者说本质是表实热,阳明是里实热,少阳是半表里偏于实热,少阴是表虚寒,太阴是里虚寒,厥阴是半表里偏于虚寒。六纲每一纲都包含了病位(表、里、半表里)、病性(寒、热、寒热夹杂)和病态(虚、实、虚实夹杂)。
) h0 N3 V8 R( D/ A( ^0 L六纲病有各自的典型方证,典型方证下又有不同的类似证型,这些证型可以单见,可以合并,像模块一样,可以相互组合而形成不同的方证。
- [' ^5 A8 f) i6 V, a: Y% R我们这一轮要学习的是这些不同方证的组合规律及用方。9 X: }3 i* n4 d4 _& U$ j4 N5 K
这些方和证都是有规律的,仲师已经给我们总结出来了
4 P- Z, n; ^ {: E/ _/ z我们只需延着他的道路求方证对应就初步进入了经方的大门。我们在学习的过程中可以以证定方,也可以以方测证,这样学起来就会事半功倍。如何方证对应呢?
! F: t/ j: _$ Y: W1 j1 K经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜, 辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。 及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。故谚曰:“有病不治,常得中医”。(《汉书·艺文志》) , [" ], z7 J& d, f( w* f& ?% X$ H
这一段话就给出了指导思想,也暗藏了精髓。简单一点说就是用药物的阴阳(寒热)去中和疾病的阴阳(寒热),使身体阴阳平和,这样就会疾病不生。1 I/ [. f A( C9 q3 v
中医经方治病首先要辨寒热,疾病的寒热属性清楚了,我们就用相反的药物去中和疾病的寒热属性,使阴阳平和,疾病不生。
$ h4 R; P* }! G% q6 X有了这个概念,才容易逐步深入理解经方的各个知识点,6 Y+ c( e; a" {8 J$ D, X+ ]
下面就按这个思想讲讲麻杏石甘汤吧麻黄杏仁甘草石膏汤
. a$ }8 p; E# h: R# ?& T麻黄(去节,四两) 杏仁(去皮尖,五十个) 甘草(炙,二两) 石膏(碎,绵裹,半斤)
: T. [. d) p1 W! j2 Q6 @+ c上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。刘志杰经方解析法. X( \" I7 Y" A
三才解析法:5 t4 f, u2 k0 G5 C2 x" r( M4 S- p
阳性药(温热):麻黄(温 辛苦涩) 杏仁(温 微辛苦)- K) W9 W& E3 X
平性药(性平): 甘草(平 甘滋)5 {; }$ l& [: |+ h8 G4 ?) ]
阴性药(寒凉):石膏(凉 酸)四个药两温一凉一平,以温药偏多,凉药少,因此我们可以看出它治寒邪重,夹有少量热邪的病。四象解析法:
& {7 F9 X* [' H, W君药:麻黄(辛温 发散除凉滞)4两3 f R# _' M% `# u' V9 Y
臣药:杏仁(辛温 发散除凉滞)50枚4 u0 N3 S+ e; X9 S
佐1 V c7 W) K" I* ^5 r% [" Q" A
药:甘草(平 护中,甘滋养津液)2两
% D( h& F3 q. v, A( F, ]使药:石膏(酸凉 敛化除烦)半斤君臣佐使的拟定有一个法则,首先把方子的寒热分辨出来,以寒为主的,君药就在寒药里面找,以热为主的,君药就在热药里面找,要符合1:药量或者堆儿最大:2:药物偏性也大:3:针对主症,这几个条件。选定君药后,和君药同一药性的为臣药,药性平的为佐药,和君臣药性相反的为使药。君药:(治主症)
0 Z/ ^+ Q( u/ N麻黄 温 辛苦涩# Y. o! P6 ]1 F8 j/ M( J
《神农》主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。
7 w2 l0 h' B+ _% ~9 ~7 y《别录》五藏邪气缓急,风胁痛,字乳余疾,止好唾,通腠理,疏伤寒头痛,解肌,泄邪恶气,消赤黑斑毒。不可多服,令人虚。麻黄主治是中风伤寒,能够驱寒定喘,它是个解表的药,可以初步确定这个方证有外感表证,并以寒邪为主。臣药:(兼症)
- A& x* n6 T! M. s( H4 {# t- U杏仁 温 微辛苦) V$ g' m# T$ U$ g
《神农》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。0 P" L; S6 a3 g
《别录》惊痫,心下烦热,风气去来,时行头痛,解肌,消心下急,杀狗毒。杏仁的主治是咳逆上气,也就是降逆治咳嗽,这个症是表证的常见症状,因此是辅助君药麻黄治表证咳嗽的。佐药:(护胃气)
" J6 J( H e3 q3 S- [甘草 平 甘滋
$ }. ]7 G7 B9 o& W3 {% u: F《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。) Z4 n4 q% c' t8 e! q
《别录》温中下气,烦满短气,伤藏咳嗽,止渴,通经脉,利血气,解百药毒,为九土之精,安和七十二种石,一千二百种草。甘草主治五藏六府寒热邪气,也就是解毒调和寒热,护中焦胃气的。使药:(治夹杂证)1 H6 z, F# |, M6 E# ?, N: s
石膏 凉 酸
7 Z3 O% U( i" a2 U# ^2 q《神农》主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳金创。
2 N1 \+ \' ~& x. O* J+ H( e: ]1 ?! o《别录》除时气,头痛身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中鬲热,解肌发汗,止消渴,烦逆腹胀,暴气喘息,咽热,亦可作浴汤。石膏酸凉能敛化热邪,治津亏烦燥。对治实热证的,可治太阳的表实热也可以治阳明的里实热。这个方子从药上可以看出,它治风寒束表,气逆咳嗽,而有津亏燥热的证。按仲景的意思是治太阳(伤寒)阳明(外证)合病。汉传中医把外感病独立出来,把内伤严格按照六纲特性去分类,同时把阳明外证从新归类为太阳本证。因此这个方子可以说是治疗外感伤寒合并太阳本证的,也就是太阳伤寒证的方子。我们看看仲师关于这个方子的条文。322、发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)
" c, u& Q8 i# N! H/ r/ m- k328、下后,不可更行桂枝汤;若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。(宋162)
. |! Y1 ~" T. B这两个关于麻杏石甘汤的条文,恩师在伤寒类辨讲解的时候变换修正了一下语序,使得更容易明白。“发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
/ H1 n# W5 U1 K9 q7 U8 j$ b“下后,若汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤;可与麻黄杏子甘草石膏汤。”, H5 D, z7 V) p0 C& a2 x
首先第一条,患者有外感伤寒证,医者给发汗法治疗,但是汗不得法,发汗太过,导致伤寒表证不解,还伤了津液,出现了汗出而喘,这个时候不要看做是太阳中风而给桂枝汤。它条文给了个提示,“无大热者”,没有大热就是提示还是有津亏燥热的,这个热比白虎汤证轻一些。8 v! o3 a# ]3 l) r% T3 p$ R
伤寒表不解加津亏燥热,就用麻黄杏子甘草石膏汤,这个汤可以看做是麻黄汤去温热的桂枝加上酸凉的石膏。这样就好理解了。第二条,医生用下法,肯定是看到发热汗出,以为是阳明里实热,就给攻下法,其实这是太阳中风的发热汗出。
/ @6 {$ P+ \6 ~- r- \6 @2 i& _还好,患者体质好,下后没伤胃气,津液卫气还能抗衡,因为攻下造成本能的气上逆而汗出微喘。因为下法多少也伤了津液,不能再用桂枝汤发汗,桂枝还是偏于温热。用麻杏石甘汤,麻黄配上石膏,发汗的作用不是很大,它们能破风寒结聚,降逆,解津液卫气郁热凝滞的情况。
& K+ _3 B/ [# t9 Y, ^* j条文病机也验证了上面方子分析的方证病机。临床上碰到感冒发烧咳嗽的,都有用这个方子的机会,需要揣摩熟练。黄芩石膏杏子甘草汤方
* N6 m8 ?/ D7 _9 n* K& y" s5 K( ]4 h黄芩三两 石膏半斤(碎)杏仁十四枚(去皮尖) 甘草一两(炙)- w% d6 d I0 Z( _; z- G
右四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。这个方是麻杏石甘汤去了麻黄加上黄芩,杏仁和甘草都减了量,方子的寒热属性就变了,变得以寒为主了,放在这里讲解,是因为它也有上逆咳嗽,但是和麻杏石甘又不一样,这个上逆是阳热上逆,类似于麦门冬汤。我们看看这个方子的条文,在金匮里:
5 z' e: A8 T2 _& L, i' Y7、病温,口渴,咳嗽,衄不止,脉浮而数大,黄芩石膏杏子甘草汤主之。 (金匮增补师承课堂实录)是太阳阳明病,内外同热,没有里实大便硬的问题。口渴,咳嗽,衄不止,脉浮而数大。这是有太阳本证,就是白虎汤证,同时有里热伤津。火热上攻,气就不降了,要上逆咳嗽,火热上攻,津液不足,鼻子就要干燥出血的。燥热之邪比较重,临床上可以把石膏加量用,效果更好。还可以加上麦冬,生地等药,增强清热润燥。伤血分厉害,温热发斑,皮下出血的,可以加上阿胶。我们分析一下。
: h: l7 s2 T% i C& ]5 r刘志杰经方解析法:) X) T8 ]- d* t; d; P
三才解析法8 b3 _' w. H( p! B3 ~9 {# C8 c5 _
阳性药:杏仁14枚5 H2 p! ~3 M. q# M
平性药:炙甘草一两. o$ l2 ]; {$ T( @/ T" W6 P
阴性药:黄芩三两,石膏半斤可以看出这个方子以寒凉药为主,治温热病。可以是太阳病也可以是阳明病,或者太阳阳明合病。因为他们病理都是实热证,只是病位不一样。四象解析法:
+ |# ?- `% n2 b5 ?/ \) Y君药:黄芩, |" N- i0 P/ g0 f4 m$ L
臣药:石膏1 e4 r; I% m* k3 Q
佐药:炙甘草
: i p: g9 {: I Z$ V/ _使药:杏仁黄芩 寒 苦( F4 j3 E1 d) V) s O: W
《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。
" ?: M; R9 e3 R% h& R: d《别录》主痰热,胃中热,小腹绞痛,消谷,利小肠,女子血闭淋露下血,小儿腹痛。黄芩苦寒能够涌泻湿热。它作为君药,自然是以治太阳阳明实热证为主的。其它几个药症上面也列了,不重复了。下面贴个相关病案大家参考一下
: \9 T: f0 ~; F& m. a' c淳元堂医案—小儿咳嗽案
- U( @7 N8 n2 V6 |7 A7 k w陈**,男,1岁3个月,初诊:2016.11.284 j7 [! I; X% v: d
主诉:咳嗽半个月
, `; O- y' {6 \( f3 F- H6 |病史:半个月前感冒发烧,发烧好以后遗留咳嗽不愈。
/ F( V$ f. U- J9 Y( l0 Z. ^4 x2 C诊刻:流清鼻涕,打喷嚏,容易出汗,手心热,白天偶咳嗽,晚上入睡后咳嗽频一些,呼吸有点促。喝水多,主动要喝水,饮食可,大便偏干,小便淡黄,舌尖红,苔薄白,唇略干。脉浮数。, n2 ?7 K5 \% k
诊断:风寒外感+太阳阳明合病8 M6 ~1 E5 G3 P/ e# T: I
处方:麻杏石甘汤+前胡
( L! W8 T% b- P0 q2 i- w麻黄15,杏仁10,石膏30,炙甘草10,前胡30: W; R5 h2 T- [4 u
四付
* v9 T; I0 v( L' E- w* ]反馈:服完以后鼻涕不流了,不打喷嚏,咳嗽减轻很多,晚上偶尔还会咳几声。胃口可,二便正常,继续服两付痊愈。今天就讲这些,下周二再继续,大家有问题,思考了,还想不通的就提问,谢谢大家
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