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大家晚上好2 q" ~% m! J7 N7 w0 m, l% E
今天的汉传普及课本来是另一外师兄弟讲的,临时有事,我来顶上,因为时间紧,没怎么备课,我简单讲一下,大家课后有问题再咨询。
& m: X# F' d7 s- P: x今天我们学习麻杏石甘汤加减类方,
" L) [& G+ j; b5 t3 f h麻杏石甘汤
* N* K& m5 M; s& w/ X; q: [黄芩石膏杏子甘草汤
/ M! e E- j7 I( z# S: ~2 K文蛤汤
/ W6 K! X0 h' f8 k& g麻黄升麻汤8 o p$ ?9 T# M' {- i1 |- W* Q
先讲前面两个方1 ]7 U5 {, Y3 @( {: X
在学习前我们再复习一下经方六纲基础,
7 [) G. F9 ~: _! _/ h; b+ A六纲者太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、太阴也!( b3 n# J# \* r1 g1 f8 e
经方把人体的疾病根据各自的病理特性分为六个大类,太阳病的病理特性或者说本质是表实热,阳明是里实热,少阳是半表里偏于实热,少阴是表虚寒,太阴是里虚寒,厥阴是半表里偏于虚寒。六纲每一纲都包含了病位(表、里、半表里)、病性(寒、热、寒热夹杂)和病态(虚、实、虚实夹杂)。& L$ B J+ h2 M2 i
六纲病有各自的典型方证,典型方证下又有不同的类似证型,这些证型可以单见,可以合并,像模块一样,可以相互组合而形成不同的方证。0 ?) O9 w f% ]7 ?, ? r9 U
我们这一轮要学习的是这些不同方证的组合规律及用方。0 c2 W+ R- |0 A" `
这些方和证都是有规律的,仲师已经给我们总结出来了& q7 r K/ x) G0 n+ f
我们只需延着他的道路求方证对应就初步进入了经方的大门。我们在学习的过程中可以以证定方,也可以以方测证,这样学起来就会事半功倍。如何方证对应呢?
. F& y7 {) H5 u( {- T7 o经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜, 辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。 及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。故谚曰:“有病不治,常得中医”。(《汉书·艺文志》) / k( i- U+ X9 E4 O
这一段话就给出了指导思想,也暗藏了精髓。简单一点说就是用药物的阴阳(寒热)去中和疾病的阴阳(寒热),使身体阴阳平和,这样就会疾病不生。7 q$ i% x5 b0 r: V; `. `
中医经方治病首先要辨寒热,疾病的寒热属性清楚了,我们就用相反的药物去中和疾病的寒热属性,使阴阳平和,疾病不生。
9 Q7 _1 L$ m7 M" P有了这个概念,才容易逐步深入理解经方的各个知识点,' G3 h4 e9 D1 o( W: A% X" m" v
下面就按这个思想讲讲麻杏石甘汤吧麻黄杏仁甘草石膏汤
8 `/ ]$ \' d; x& X, {" A- Q6 h麻黄(去节,四两) 杏仁(去皮尖,五十个) 甘草(炙,二两) 石膏(碎,绵裹,半斤)
8 }4 _) I1 @' Q- D9 v上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。刘志杰经方解析法% h, t5 k% w8 x
三才解析法:
5 R5 w* J0 D3 y" _阳性药(温热):麻黄(温 辛苦涩) 杏仁(温 微辛苦)
$ R9 V/ T$ B3 ~, W+ |3 o平性药(性平): 甘草(平 甘滋)3 g0 W' L x. D; q2 `
阴性药(寒凉):石膏(凉 酸)四个药两温一凉一平,以温药偏多,凉药少,因此我们可以看出它治寒邪重,夹有少量热邪的病。四象解析法:6 K) @% E) c8 f+ i" x5 S
君药:麻黄(辛温 发散除凉滞)4两7 @! D1 \7 m- v8 e/ C
臣药:杏仁(辛温 发散除凉滞)50枚+ R* N5 J' D) P) L/ m# l. g7 d
佐
4 v1 p1 H& E+ Q/ W8 E4 W4 l药:甘草(平 护中,甘滋养津液)2两
( U* @* @2 \' E3 g2 A5 U使药:石膏(酸凉 敛化除烦)半斤君臣佐使的拟定有一个法则,首先把方子的寒热分辨出来,以寒为主的,君药就在寒药里面找,以热为主的,君药就在热药里面找,要符合1:药量或者堆儿最大:2:药物偏性也大:3:针对主症,这几个条件。选定君药后,和君药同一药性的为臣药,药性平的为佐药,和君臣药性相反的为使药。君药:(治主症)% I% T# h3 U% b% A
麻黄 温 辛苦涩- t' C8 w) Z8 ?0 O/ Z d
《神农》主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。
# P( t" ~3 {4 U" B k7 m1 U《别录》五藏邪气缓急,风胁痛,字乳余疾,止好唾,通腠理,疏伤寒头痛,解肌,泄邪恶气,消赤黑斑毒。不可多服,令人虚。麻黄主治是中风伤寒,能够驱寒定喘,它是个解表的药,可以初步确定这个方证有外感表证,并以寒邪为主。臣药:(兼症)
( t9 L& j8 {1 }: R4 K3 N杏仁 温 微辛苦* W0 K! a! S: ?& z0 N# }
《神农》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
, Y/ y6 c g- u* J6 ~8 p《别录》惊痫,心下烦热,风气去来,时行头痛,解肌,消心下急,杀狗毒。杏仁的主治是咳逆上气,也就是降逆治咳嗽,这个症是表证的常见症状,因此是辅助君药麻黄治表证咳嗽的。佐药:(护胃气)
1 `# M2 `" q$ T3 s$ e5 e6 u甘草 平 甘滋
% q: d" I) K% h* ^% o5 y. l5 D《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
- O% q+ x$ c1 Y0 Y& s: z《别录》温中下气,烦满短气,伤藏咳嗽,止渴,通经脉,利血气,解百药毒,为九土之精,安和七十二种石,一千二百种草。甘草主治五藏六府寒热邪气,也就是解毒调和寒热,护中焦胃气的。使药:(治夹杂证)9 z/ H2 \1 H- j
石膏 凉 酸
2 b, A1 C8 U/ v《神农》主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳金创。
/ E$ x) w# k3 _) X# y《别录》除时气,头痛身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中鬲热,解肌发汗,止消渴,烦逆腹胀,暴气喘息,咽热,亦可作浴汤。石膏酸凉能敛化热邪,治津亏烦燥。对治实热证的,可治太阳的表实热也可以治阳明的里实热。这个方子从药上可以看出,它治风寒束表,气逆咳嗽,而有津亏燥热的证。按仲景的意思是治太阳(伤寒)阳明(外证)合病。汉传中医把外感病独立出来,把内伤严格按照六纲特性去分类,同时把阳明外证从新归类为太阳本证。因此这个方子可以说是治疗外感伤寒合并太阳本证的,也就是太阳伤寒证的方子。我们看看仲师关于这个方子的条文。322、发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)
* j( I' _# Z$ D' A( b328、下后,不可更行桂枝汤;若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。(宋162)$ z/ V5 R+ D( \% \" W4 |) `
这两个关于麻杏石甘汤的条文,恩师在伤寒类辨讲解的时候变换修正了一下语序,使得更容易明白。“发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
n: g# r0 w9 w. `. G( ?“下后,若汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤;可与麻黄杏子甘草石膏汤。”
6 r* n7 D0 [: S' y5 r首先第一条,患者有外感伤寒证,医者给发汗法治疗,但是汗不得法,发汗太过,导致伤寒表证不解,还伤了津液,出现了汗出而喘,这个时候不要看做是太阳中风而给桂枝汤。它条文给了个提示,“无大热者”,没有大热就是提示还是有津亏燥热的,这个热比白虎汤证轻一些。
/ R8 L$ ~9 z3 G \2 a2 X伤寒表不解加津亏燥热,就用麻黄杏子甘草石膏汤,这个汤可以看做是麻黄汤去温热的桂枝加上酸凉的石膏。这样就好理解了。第二条,医生用下法,肯定是看到发热汗出,以为是阳明里实热,就给攻下法,其实这是太阳中风的发热汗出。2 B0 n) Q4 A4 \+ P% [0 [5 o
还好,患者体质好,下后没伤胃气,津液卫气还能抗衡,因为攻下造成本能的气上逆而汗出微喘。因为下法多少也伤了津液,不能再用桂枝汤发汗,桂枝还是偏于温热。用麻杏石甘汤,麻黄配上石膏,发汗的作用不是很大,它们能破风寒结聚,降逆,解津液卫气郁热凝滞的情况。0 v9 z* S- d2 u0 p- @9 |
条文病机也验证了上面方子分析的方证病机。临床上碰到感冒发烧咳嗽的,都有用这个方子的机会,需要揣摩熟练。黄芩石膏杏子甘草汤方
) ^. f% D) L: q+ E& J3 h) A7 J) s黄芩三两 石膏半斤(碎)杏仁十四枚(去皮尖) 甘草一两(炙)
% G. P' Y4 ~; H% k& [右四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。这个方是麻杏石甘汤去了麻黄加上黄芩,杏仁和甘草都减了量,方子的寒热属性就变了,变得以寒为主了,放在这里讲解,是因为它也有上逆咳嗽,但是和麻杏石甘又不一样,这个上逆是阳热上逆,类似于麦门冬汤。我们看看这个方子的条文,在金匮里:
# ?; R# b+ W9 X7 u& l9 _7、病温,口渴,咳嗽,衄不止,脉浮而数大,黄芩石膏杏子甘草汤主之。 (金匮增补师承课堂实录)是太阳阳明病,内外同热,没有里实大便硬的问题。口渴,咳嗽,衄不止,脉浮而数大。这是有太阳本证,就是白虎汤证,同时有里热伤津。火热上攻,气就不降了,要上逆咳嗽,火热上攻,津液不足,鼻子就要干燥出血的。燥热之邪比较重,临床上可以把石膏加量用,效果更好。还可以加上麦冬,生地等药,增强清热润燥。伤血分厉害,温热发斑,皮下出血的,可以加上阿胶。我们分析一下。
; Z. ~, g5 S- ]" T9 @3 a刘志杰经方解析法:
" ?- G: y0 G, P/ m) \; ^$ q三才解析法
( E7 A$ W$ S% H" H阳性药:杏仁14枚
2 j) m: { P3 A6 v/ h/ G平性药:炙甘草一两
! b- j0 h4 \2 \. m9 C阴性药:黄芩三两,石膏半斤可以看出这个方子以寒凉药为主,治温热病。可以是太阳病也可以是阳明病,或者太阳阳明合病。因为他们病理都是实热证,只是病位不一样。四象解析法:
2 G1 h# ]% U; n3 ~- W君药:黄芩
6 d8 w' j1 U, \' M' R e臣药:石膏: `+ ~9 O, K' i# j7 L8 `
佐药:炙甘草
% O( Q4 L# K! X$ X9 c3 I. U使药:杏仁黄芩 寒 苦
8 E+ e3 ~& d2 y1 b; I; _$ m1 ]《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。4 h d1 J( D2 _1 {
《别录》主痰热,胃中热,小腹绞痛,消谷,利小肠,女子血闭淋露下血,小儿腹痛。黄芩苦寒能够涌泻湿热。它作为君药,自然是以治太阳阳明实热证为主的。其它几个药症上面也列了,不重复了。下面贴个相关病案大家参考一下
5 ^' K7 d5 Z+ y \3 U8 Q7 P淳元堂医案—小儿咳嗽案
6 Q3 v) Q9 i$ l4 \$ F! f. T陈**,男,1岁3个月,初诊:2016.11.28' X/ f5 f4 j1 u" Y% B N" C
主诉:咳嗽半个月
+ z, b( m7 V' Z9 r$ N- R; m q病史:半个月前感冒发烧,发烧好以后遗留咳嗽不愈。# Z. D$ y5 j' n4 a( N
诊刻:流清鼻涕,打喷嚏,容易出汗,手心热,白天偶咳嗽,晚上入睡后咳嗽频一些,呼吸有点促。喝水多,主动要喝水,饮食可,大便偏干,小便淡黄,舌尖红,苔薄白,唇略干。脉浮数。
# i/ G7 f) O) ? {, n3 N+ [9 m0 J诊断:风寒外感+太阳阳明合病. H. I( [5 ^- J
处方:麻杏石甘汤+前胡4 C/ G; Y) n' V% P# U: j- L) J
麻黄15,杏仁10,石膏30,炙甘草10,前胡300 I9 Q' M, C! s7 A0 W
四付6 u: }! R+ K& m" J
反馈:服完以后鼻涕不流了,不打喷嚏,咳嗽减轻很多,晚上偶尔还会咳几声。胃口可,二便正常,继续服两付痊愈。今天就讲这些,下周二再继续,大家有问题,思考了,还想不通的就提问,谢谢大家7 `4 P9 i1 I t7 [' }
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