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大家好，又到周二了，刚预约了个小儿患者，正在往诊所来，我们先上课，到时会临时停一下，请大家理解. R) p% {" C# L# U
天我们一起学习麻黄杏仁薏苡甘草汤与麻黄连翘赤小豆汤5 S0 Z5 p7 K5 k7 a6 J
我们先来看看麻黄杏仁薏苡甘草汤这张方子在《金匮要略》中的原方组成及煎法- d0 E) ]9 J5 N% X
【麻黄杏仁薏苡甘草汤】: }; u* O2 u8 n. F; p
- L, d& c/ Q# D9 e麻黄（去节，半两，汤泡） 甘草（一两，炙） 薏苡仁（半两） 杏仁（十个，去皮尖，炒） 8 l. Z1 T: R) k3 e% l8 M
上剉麻豆大，每服四钱，水一盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗避风。
+ W y; e r5 ]- m6 I9 G1 R首先我们来看看这张方子的剂量2 b" _: d" s" G
从剂量的配比，甘草量最重，薏苡仁质重，用半量，这个药很平和，半两基本起不到什么效果。而麻黄只用的半两。. j" T' }6 d: x! ^3 B$ S1 \: q
从量来看明显不符合《伤寒论》与《金匮要略》的用药习惯3 t, ~- x6 C; w2 o
我们再来看煎服法. S4 \6 a% Z' T9 H/ k" A
用粗粉，每次只用四钱6 ]0 S7 Y' @: N2 L' M
汉代度量衡中，重量单位多为铢、两、斤、钧、石; h. w- B# L6 r w5 W
一两等于24铢，在当时来说铢应该说是最小的重量单位了- g: v6 x9 y3 [: z) h8 Y" @
晋代后出现了“分”这个计量单位* Q) G& n9 y4 A* L' o9 D
一分等于6铢，四分为一两) v: K" H0 U; S+ J" U1 P: |3 ?
《伤寒论》与《金匮要略》有用到“分”的/ v4 C: V" d6 b
这个“分”有的是指“份”的意思。而有些就应该是后世篡改的。
5 r, z4 R1 l L, w宋代以前都是延用的汉制度量衡单位
' O, b$ s; G) s4 t$ n所以《小品方》、《千金方》、《外台秘要方》等都用的汉制计量单位，也包括后来发现的《辅行诀五脏用药法要》" d- `3 ]5 S Z7 @2 c* z f! K
到宋代后，方药皆以煮散为多$ G: z, r3 i, w/ j3 ?7 T
“钱”这个计量代为应该是在唐以后，宋朝这个时候才出现的
9 g2 W" _( ^ S: n2 b W, I从宋代到解放前的计量单位都是延用的宋制
: D# f9 e/ G+ i虽然中国经历了这么多朝代，度量衡都有变动，但中医药方面，其度量还是很简单的，只有汉制与宋制两种。( k' Q2 f4 x- G3 |1 R
所以这首方子煎服法中“每服四钱”，明显是后世整理时篡改的* r8 r1 f$ i7 C& F' |& V+ C
这类方子在《伤寒论》与《金匮要略》还可以见于四逆散，防己黄芪汤等。5 T& `* ?+ C% A: y1 _1 e
那这个剂量要怎么修正呢？2 B. C* m. G6 v
我们不能乱修正，得有依有据
5 N. v" V p) `8 V7 k4 H在《外台秘要方》第十九卷 风湿方九首 中记载了一个方子，名薏苡麻黄汤方/ {& I- V6 M1 v4 k( f
后面注有小字：“此本仲景方，分两小异”字样
8 T% s8 v, i" l所以这张方应该就是《伤寒论》中的麻黄杏仁薏苡甘草汤9 y3 h+ |& |* C3 D% h0 F/ V
我们来看看《外台秘要方》是怎么记录这张方子的4 @- n" C3 H/ h% l- ?
疗湿家，始得病时，可与薏苡麻黄汤方。
7 n+ h& t, @$ Q! t7 Z' E, k" X薏苡仁（半升） 麻黄（四两，去节 ） 甘草（二两，炙） 杏仁（二两，去皮尖，碎）: ^! A/ V9 e( s0 K
上四味， 咀，以水五升，煮取二升，分再服，汗出即愈。湿家烦疼，可以甘草麻黄汤发汗，不瘥更合。饮家加白术四两，名白术麻黄汤; Q) N( q* W$ I0 Y1 o, O
所以我们将麻黄杏仁薏苡甘草汤剂量按《外台秘要方》予以修正
3 R( i; K3 M7 G- D! c! X# b" |麻黄杏仁薏苡甘草汤
: A7 L% y3 P1 _
3 L" E5 W' z& ~麻黄（四两，去节 ） 杏仁（二两，去皮尖，碎） 薏苡仁（半升） 甘草（二两，炙）5 O/ N7 m i; d6 A& ~& g( B
上四味， 咀，以水五升，煮取二升，分再服，汗出即愈。
6 @; W& |2 u$ k& x; W+ H这个方子单看药物组成，就是一个麻黄汤把辛温发散的桂枝改成了淡渗甘凉的薏苡仁。
* ?1 v5 S* {. S. V2 v# k我们还是先用刘志杰方证解析法这张方子。
5 H2 {" D- y: o" }6 ^8 X; L三才解析：# ]6 j3 O+ V: Y! F* E. V) k
阳性药：麻黄、杏仁
9 Y8 \* d( }$ q2 V y平性药：甘草/ [' c0 I2 `; e0 o7 ^2 z+ Y
阴性药：薏苡仁7 s: |: p. x9 |! A
6 a& P8 V, l C9 r& _. {) n6 j四象解析：
8 d, n% |3 S. r0 r7 R$ H君：麻黄 4两（性温，味辛苦涩）; E* Y* U8 k1 ~7 [# R3 `. P
臣：杏仁 二两（性温，味苦微辛）
# N$ U" ^0 V9 ]( O2 n佐：炙甘草 二两（性平，味甘滋）
) M: N) |2 N! e, q g) j使：薏苡仁 半升（性凉，味甘而淡）
" _5 E- L: A5 T, V3 @- ]我们先休息十分钟，病人来了file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\S0CFY12DN{CJ$UE0_AU3R6E.gif+ {6 F* `5 i/ n8 S& s0 t
我们继续讲
7 X( N g( F& Y, R+ x再来看看《神农本草经》与《名医别录》中记载的各药症( Z: G% i8 `! v* a
麻黄 温 辛苦涩 Z8 F! X y! d
《神农本草经》主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。; C1 R7 ]1 T1 ]% ^( N6 t, o9 c
《名医别录》五藏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾，止好唾，通腠理，疏伤寒头痛，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。不可多服，令人虚2 F4 d/ P/ G9 A5 Q& i: x
麻黄为君药，用量四量，其性本辛温而能发散，用四两，偶数，取降之意，防止发散太过，并取利水湿之意% Q. a9 w. x4 C- x- e
麻黄也能利尿, ?" {) n8 g9 J
我们现代的中药学教材都写了“利水消肿”这个功效) w6 X; {2 u) _0 L
这个现代药理研究也证实
3 F2 E$ J$ x0 ]当然，他消水肿的机理主要还是通过发汗散表。
9 k4 K! B S W& o7 M+ ~杏仁 温 微辛苦4 A. M, f8 E1 D! z8 ^
《神农本草经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。* \3 K' c% ~' s+ R
《名医别录》惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急，杀狗毒。
3 \" j7 `- h/ G# i& m* `, H杏仁性温，味苦而辛，与麻黄一起发汗，通腠理，解肌祛风寒。为臣药
9 r( q+ }5 m3 F" I- S+ x甘草 平 甘滋
' }' ^( s8 n6 d ^1 k( Z《神农本草经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
- b0 V0 R) z& H2 v《名医别录》温中下气，烦满短气，伤藏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。
8 k. l* x- {; y甘草养津液，护胃气。为佐。1 R- P5 a* u+ s$ n5 h1 y/ H/ R
这里甘草用了二两，再看麻黄用的四两6 L: z4 ?) n/ w7 S) E
就是一个甘草麻黄汤7 E8 j6 q' S" L1 F4 z! t2 m# y- {! m4 V
风湿有水湿不化，津液会亏虚
3 o% p t2 _( h, T$ A. B加上这个病已经有阳明热出现了，所以甘草不是用的麻黄汤中的一两，而是二两9 D3 {- }4 t5 y, A: J. c4 d: w
我们重点来看看使药薏苡仁这味
- U- t3 u1 Q6 ~# l0 G9 U薏苡仁 凉 甘淡
8 z% m; D) Q# {0 b《神农本草经》主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气。久服轻身益气。
# G+ t% c( m* r- _+ m# Q《名医别录》除筋骨邪气不仁，利肠胃，消水肿，令人能食。5 j( r* P2 u( u/ l
这个药性凉，甘淡，是个比较平和的药，属于谷物杂粮一类( F; J# |* ]6 ^( l/ j0 b8 c
主要是用于利水除湿，由于性凉，味甘，故而利水而不伤正9 U+ u. y" s) S4 `. M+ ?
一般来说，利水湿的话，最好是伴有阳明热的水湿，也就是时方说的湿热
, ], e/ M R* n' \+ P% Q9 |这个药用量要大，经方中常用量是半升
/ h6 H- B+ O3 M1 v我测量了一下，半升薏苡仁大概80－90克的样子5 r! E _! X( A4 P7 |
少的时候我一般用60克，多的时候用到120到240克3 A( e! L3 K: r+ m6 ?3 b& C
这个我们可以自己灵活掌握
2 i& G. i- s$ G' k比如病人湿热不重的，我们可以少用点，湿热重的，我们可以大剂量用，来反佐全方3 C7 G3 M/ j- l! I4 ^
或是加入其他的凉性药，比如土茯苓，萆薢，泽泻，石膏，银花等等。依情况来定。5 Z! Y4 i$ c1 z% ~8 ^# g0 i$ N p
薏苡仁还是个治疗肺系与皮肤病的好药，这个我们临床要注意* u: B$ X: Y! ~
偏阳明的咳嗽痰多，尤其是那种黄稠的脓痰，可以加大剂量的薏苡仁
% P% y+ f6 V( R+ J千金苇茎汤就用到了薏苡仁
/ t) m5 y8 u, l. g另外师父自拟的金银花汤也用到了薏苡仁
7 T Z. x- L) G; f& E/ p薏苡仁对于皮肤的一些疮疡湿疹效果也很不错，包括西医说的扁平疣都有效) s+ Z7 R/ b, S& t" F. P0 m& j0 q$ `% m
这个方子麻黄发汗解表祛风寒湿，杏仁加强温散力度，降逆而除饮，还能通瘀% h& o; z, K9 o
炙甘草补津液护胃气
, J, x/ | T: S: Y/ b) f薏苡仁除湿祛痹，化湿为津液，又能去阳明的微热，一手托阳明与太阴两家
" T, }# [4 j7 D3 s! ?2 p- N2 h! {3 `全方取甘味来治水饮水湿，取苦味涌汇发散病邪。甘苦同用，意在水湿。5 _" r+ H1 W4 K! @3 k
我们再来看看这张方子在《金匮要略》中的条文描述
y2 Z8 p3 a/ G3 ?! [( T病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
2 W% @: b# Y/ f2 K; @病人一身都疼痛得厉害，还发热
9 r& ~" J9 i- r& N" L+ Z尤其是到了傍晚，症状就加重。这个叫“风湿”
- w! ]" {% \' X* B0 Q# ]这个风湿是如何得的呢？6 {( T9 y0 z G, n
条文进一步给我做了解释
/ z! T2 F0 k k; |/ G4 t4 ?由于身上热，汗出多，这个时侯全身的毛孔张开" E B2 ~9 `+ X" i( ]: W6 U9 c
你还没等汗止，就去贪凉吹风或是卧凉地板上或是用凉水洗澡
9 ]! A* w8 Z* E4 S; p% \现代人吹空调，喜冷饮也是一个主要原因; Q8 t+ O! g* X$ e3 S& {, m+ O; Q
这个汗出有两个原因% n, A7 I! ]- P
一个是身体原本有些阳明热，喜出汗( F6 y" J. P9 Z+ u8 P# ^6 t
另一个就是大量的活动后出汗- O2 w& L' t6 z
这个时候“当风”了
7 @2 ]" Z* ^3 A k, `9 K% S这个汗本来是要出来的，你这冷风一吹，凉水一冲，这汗就出不来了，蕴结在肌表，关节，筋骨
) \: d6 D2 G L$ C/ q就成了风湿了- M! }% ^/ d" _0 Z' B
也就是说这个风湿是有一个轻微的阳明热的参与 o9 f- H2 L* D" l2 ^
这个阳明热有可能是原本就是有热
( B! g% B: v# @* z! V( t也有可能是汗出伤津引起的，也有可能是外感后治疗不当，风湿之邪趁机而入
, l8 {0 G o1 }3 `3 Y2 I这个也可以说是一个温病的中湿
% q/ o5 w5 j# Q! f这么一个证，就用麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗
& k# I" J j" i' z, H" T; \2 }) b1 v条文中有个“日晡”是指的申时, [6 ]; v: [5 z: x/ `, I7 h
下午3点到5点
7 a" m" e' [0 u% k. M“日晡所剧者”，这不能理解成为阳明病
2 c% `8 G8 J% e阳明病是潮热，是到这个申时就发热，过了就不热了，如潮水涨退。; q& w4 M! i @9 j7 |0 r! N
他这个风湿症状，是到日晡这个时候就加重) |- U. p- z9 c% s
因为这个时候一直到半夜，一天的寒湿之气开始加重，阳气开始收敛而从表入里
! S) G4 x+ B+ q! D0 D" |这个时候，在表的阳气不足以抵御寒湿之邪，因而加重。
5 v3 q" d$ N5 d% j4 P7 b4 A2 Z到后半夜，阳气渐渐回升，疼痛就会有所减轻
! J& P" N5 i) T/ y. U9 p3 i这张方子所治疗的是一个风寒湿热并存的风湿病$ v1 k8 Y7 @8 @5 X1 S, X* ]1 J
这张方子所治疗的是一个风寒湿热并存的风湿病。结合条文，我们可以总结如下
' X& h% n8 A# M0 W8 x; _% L$ {六纲：太阳阳明太阴合病( I/ r3 `! R2 `- a
五证：滞证，烦证
8 M' c4 O4 C! y) p6 D( y, _病机：太阳伤寒兼中湿证或少阴凉滞证合并太阳的烦温证2 e5 v8 L' [4 \' r$ h/ V) w
常见症状：发热，恶寒（或恶风），无汗（或有汗），鼻塞，流涕，身痛，骨节痛，日晡加重，关节红肿，心烦，口渴，小便黄，大便粘。舌质红或者淡红，舌苔白腻而微黄或者薄黄，脉浮数或者滑数。
: ~6 d; L- ^& ]- L五证应该还有饮证
, `+ Q) R3 {- e5 g这张方子临床运用很广泛
. e- u$ e! Q) f3 T外感发热，皮肤湿疹，风湿痹痛，咳喘，甚至是西医的痛风，风湿热，类风湿等都有应用的可能
. R* X* Z5 f& X. Y! X% W# }' m只是临床要稍做加减，效果都很不错。
5 S0 t+ L! S Y" m接下来我们一起学习下一张方子5 T% A& S ~8 z7 C3 p; U! _" A
【麻黄连轺赤小豆汤】
5 y/ T6 T; P! ] B, ]: W麻黄（去节，二两 20克） 连轺（二两） 杏仁（去皮尖，四十个） 赤小豆（一升） 大枣（擘，十二枚） 生梓白皮（切，一升） 生姜（切，二两） 甘草（炙，二两）
' ^: J9 N/ f" A上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。
: o1 W% N1 r# j( e9 K: d2 F这张方子较前面的方子组方稍显复杂些9 P5 N5 n. N7 J8 [- z. E
但同样也有麻黄汤或是甘草麻黄汤的影子
/ \5 a! _# q5 r0 ?/ \我们先来简单的分析一下这张方子的药物组成
1 \- V. V; [, G! ]& Y/ `+ P麻黄，杏仁，生姜这三味药皆为辛温之品，能发散表邪
X1 h. \9 C6 g4 B9 j那么以药测证的话，此方证当有表证伤寒存在" N/ f3 j3 p$ o1 [$ @( |
甘草，大枣护胃气，补津液，滋后源
1 A) P" `" _ y4 w; A4 e连翘 凉 苦
2 N( g! S5 o& c, B% Z8 o9 w2 w《神农本草经》主寒热鼠瘘，瘰疬痈肿，恶疮瘿瘤，结热蛊毒3 Q& [: ?; }& P% I1 b; r
原方本为连轺4 u4 H. I! L' g- [8 L
即连翘的根& k/ ~ V6 J3 ]9 I+ q
这个药后世用得少，属于冷背药材8 c1 M* V, {' T
我们临床上一般都用连翘代替3 I( C( p4 z. M, o q. d
当然你要是找得到连轺那就更好
3 d( b9 o# l* a% J, m连翘后世用得多，常于银花一起用，典型的方子是银翘散 c; i' L. B9 D# e( a7 ~
这个药能散结消痈，用于阳明的疔疮痈肿，瘰疬等. B) \- d; k$ K9 v( { H
是一个很好的祛阳明结热的药
* q4 R& R# f5 m) D0 [- d赤小豆 凉 酸苦& s3 W0 l& Q% ~1 p# y
《神农本草经》主下水，排痈肿脓血。2 u; o6 W' B9 J) j6 }
《名医别录》主治寒热、热中、消渴，止泄，利小便，吐逆，卒，满。
9 ^' J) `. S6 f7 ^* ^9 [这个药就是我们平常用的杂粮红豆
6 N) O z* r) Z* s( }; Z, H; l可以熬粥喝。他能祛湿热，利小便，化瘀消肿排脓
. r8 S: b1 O* E3 C+ S P, y3 f" a9 a, o" ^和上方中的薏苡仁功效类似$ ]) U. E7 T$ y' U# C- g
生梓白皮 寒 苦; O' q9 P2 Y/ y/ A Y
《神农本草经》主热，去三虫。, }9 {* s6 b/ J0 J& z6 Y) M/ Q
《名医别录》疗目中疾，主吐逆胃反，小儿热疮，身头烦热，蚀疮，煎汤浴之，并捣敷。
. c: [7 Z% X& P; ~' h. M8 F1 W很多人都说是用桑白皮，这个肯定是不对的0 W! A- D# R7 Q& k2 [' _$ f, ^
桑白皮，甘，寒。主伤中，五劳六极羸瘦，崩中，脉绝，补虚益气 V3 x, Y# u+ W9 t3 C) t E! o- Q
没说能“去热”
9 Y* R% g% d( D梓白皮，为蔷薇科梓树的树皮或是根皮
/ p; a% X R$ F; O3 E! P1 S- U% l又名：木王，花楸、河楸、水桐、雷电木、木角豆、臭梧桐等 M6 d' E% z& L" V! C: f
这个药，有兴趣的朋友可以去百度一下，有一些相关考证文章
6 F4 k8 R, h5 s梓白皮我进到过，不贵，就是药材市场经常缺货
% K7 W2 I* a, ofile:///D:\用户目录\我的文档\Tencent Files\872968800\Image\C2C\d385199b-754a-411f-9723-b183109bf781! J6 O. |0 @% L
这个就是梓白皮6 t4 U' `! h! `+ c, l' W
恩师提出如果找不到这个药，可以用败酱草代替$ Z- O5 u' M+ F# \7 {' s
这个通过大量的临床验证，效果相当不错% n- _8 q' f8 b# e3 p* d
但一定要用黄花败酱草! N c! e4 h" r* O. v
这东西煎煮的时候很大臭味! h+ R: j. w+ }- c" y- c6 q: L
败酱 寒 辛苦
( D i4 W2 j- ^: o8 d9 N《神农本草经》：主治暴热火疮，赤气，疥瘙疽痔，马鞍，热气
5 W1 Z+ e0 t5 X: R' k; I; E+ G7 D( {从药性上来看，三味温性药加上三味凉性药
/ a, k1 F& Y/ n表面上看，其寒热偏向均等$ c u1 I# @5 ?! R
但要从量上去看的话，凉性药比例明显大于温性药
$ q! F* E: X9 C& r- D% u! {* H, E那就是说这个方子治疗的是一个热多寒少的病证
- Q s6 ~* \; l3 C) E |从三味温药来看，当有在外的表证伤寒
0 l, H# z* K, ^1 n7 Y8 n" Q从三味凉药来看，当有阳明的表热或是里热或是湿热0 c" B' N9 f4 a
从药物的比例来看，当以阳明的热证为主
* }5 V5 l+ Q) n; ]所以六纲上定为太阳阳明合病" G5 P' ?1 W! z1 C' R9 s- O1 ^) E
我们暂且做这么个初略的分析
! K/ G7 f! H# C' m我们再来用刘志杰经方解析法来分析一下) e; C) S1 B1 Y# r' x2 u; H( Q
四象解析：: k& u7 Y9 R( m1 c5 O
君药：连翘2两(性凉 味苦辛）
& o. w" p! ? C- F臣药：梓白皮一升（性寒 味苦） 赤小豆1升（性凉 味酸苦）0 B& U- B# y) ^, \9 U2 L
佐药：甘草2两（性平 味甘滋） 大枣12枚（性平 味甘滋）( j2 X5 W) R, V: l7 _! Z! r
使药：麻黄2两（性温 味辛苦涩） 杏仁40个（性温 味微辛苦） ; y6 Z/ c2 l9 W& ^) [7 t
生姜2两（性温 味辛）
( I/ V5 H% c7 Z: S由于连翘清热散瘀结的力量强，所以我们以其做为君药, }0 b# u ?$ E1 j5 G* i" c& R
梓白皮，赤小豆同为臣来，协助连翘散结清热并祛湿热/ ?- R7 u; V- y5 l
我们来看看麻黄连轺赤小豆汤的条文" A+ _% @, n, C$ e; l5 t
这里的伤寒当指太阳伤寒
) G8 m0 Q5 Y7 Y/ U* n0 h& @$ ]; M因为有明显的热象
. O; q: ~2 U2 I太阳伤寒表不解，同时兼有阳明的里热
5 D f. d4 S# u+ J2 l6 S2 [, \里热向外发而发越不出来，就与肌表停运的津液，水湿互结
" K, N3 P9 R: ^) _也就是后世说的湿热1 a, _* s! R. r, ]1 l' j1 a8 W
这个湿热蕴结在肌肤，得不到外发，就会形成黄疸# U6 B" }6 g$ p$ y! F
后世一提到黄疸，就会自然的想到茵陈蒿汤这张方子
. d! m7 Z; ^" e F我们来看看茵陈蒿汤" Q* P+ K+ a2 |
“但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”
3 `' c3 _' S+ G* a' ^, E方药组成为茵陈，栀子，大黄: i2 V. o4 y2 D; r' D( z
这个方子没有表证的伤寒，就是一个治疗为阳明里热或湿热黄疸的方子。
2 A# s! d/ u6 Z- p9 Z0 `8 L而麻黄连轺赤小豆汤则是外有太阳伤寒，汗不得出，内有里热郁结形成的黄疸。是个太阳阳明的合病8 p f* V& B- r, v8 Z M
这个方子用于黄疸也可以根据临床需要，加茵陈或是合栀子柏皮汤。
- n. {. h" ^8 V& ~, S$ B另外这个方子临床上更多的时用于皮肤病3 {/ f/ Q( P1 |1 K" C+ T
或是有湿热并外感伤寒的发热性疾7 U! W' y Y) k! g) k! e; V* B
这个对证话效果十分确切
: c1 ~( w+ {2 R我们再来总结一下这张方子的辨证治要
3 g$ H1 A, g/ g$ Y7 {1 n* W- t" s六纲：太阳阳明合病7 ~1 I4 I) u( G/ P
五证：烦 滞
2 Q8 k) I: [# t$ K4 L# F 病机：太阳外感伤寒合并阳明里热，淤结于表产生的湿热
4 I# S+ V' F( e5 C* M症状:发热，恶寒，头痛，身痛，无汗，或汗出不畅，心烦，口渴，鼻塞，流黄浊涕，皮肤瘙痒，并出现痘、疮、疱、疹等，或皮肤黄疸，水肿，小便黄，大便里急，欲解不出或偏硬。舌质淡红或红，舌尖红点，苔薄白或黄。脉浮数或滑数等。
6 y4 }* h. u6 R, Z. l# i, k- \4 d今天的方子们就学习到这里' Q7 p& Q( \7 N' K" a1 _
今天讲得有点快了，大家见谅( Z$ u+ G% \5 I% a
接下来我们用些时间来分享几个病案7 C0 ]- D( p! B9 u
败酱草我临床一般按三两算
$ E: ^* ~5 E4 w Y V1 Y5 J- O; ~4 T: }郭X波 男 33岁 2015年 12月23日, m% n. q6 E+ `4 V0 n# k$ s$ C" j
身痛，头痛，咽痛一天- Q v u* H8 h% T1 w( J; w1 C
刻诊： 发热恶寒，身痛乏力，头痛剧烈，全身困重，咽喉疼痛，吞咽时痛剧，不想吃东西，口渴，饮水不多，全身怕冷，无汗，感觉出汗会舒服，呼吸有些快。小便黄，昨日大便软，今日未解。舌质红，苔黄腻。脉浮数有力。查，体温39.2（腋温），咽部充血，扁桃体不肿大。
8 C! a1 m. ?% u3 ~还是给大家十分钟时间，我去喝杯水file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\S0CFY12DN{CJ$UE0_AU3R6E.gif
/ m5 c# x" K2 a1 K郭X波 男 33岁 2015年 12月23日" X6 R6 M, ~: V9 O" l$ G8 l
身痛，头痛，咽痛一天- ?( }3 r7 k, A/ L0 V$ [2 J
刻诊： 发热恶寒，身痛乏力，头痛剧烈，全身困重，咽喉疼痛，吞咽时痛剧，不想吃东西，口渴，饮水不多，全身怕冷，无汗，感觉出汗会舒服，呼吸有些快。小便黄，昨日大便软，今日未解。舌质红，苔黄腻。脉浮数有力。查，体温39.2（腋温），咽部充血，扁桃体不肿大。7 _/ P0 \! J7 d% a. V
大家讨论讨论吧2 L- D S1 P1 v7 I+ a% H1 K
好的，我来说说我的思路* W$ N# n# z x3 g$ E% v2 a
六纲：太阳阳明太阴合病
7 r$ z% a/ D G: q五证：烦 滞 饮" Q" C- l- u% p* a0 [$ a
这里太阴主要是从这个苔黄腻来看，有水湿，或时方说的湿热。另外就是全身困重1 p$ Z/ x5 G& S7 v& p: k
麻杏苡甘汤加桔梗 升麻 银花 射干
9 W- S" r7 r$ ^! |麻黄30 薏苡仁60 杏仁20 桔梗20 银花20 升麻30/ E0 R5 Q. P, H( Q
射干30 炙甘草20, P* h) ^2 _( _, d# b) W* N
一剂+ z+ {8 K9 C5 M# ]
嘱其水煎一小时 分四次服! N' Y7 C% n7 m% l
晚上来诊，嘱其分四次喝完，看出汗情况来定
+ [( x, B# |, U4 d& \1 x次日没来复诊+ P1 y5 s3 u q
数日后带其儿子来诊，言服药后热退，汗出，次日已无不适，有些零咳，就没理了。
. u0 T5 j( l/ q) |7 Z升麻 主解百毒，杀百精老物殃鬼，辟温疫瘴邪蛊毒。升麻这个药可以用于一些现代说的传染病，伤寒论里有一张方子，叫麻黄升麻汤方。这张方子关键的药只有三味，麻黄，升麻，当归
6 c" g2 T& p h7 g. b3 \其他药量都不大。% j1 j8 L' F% z8 H* U9 a
这张方子是个治疗传染发热性疾病很好的方子, `# \( P% i) b7 [' f5 s/ A
这里关键还是在一个湿热上，舌象黄腻。而不是表饮重) R' h) x/ X8 T R. [6 u
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从舌象，脉象上来看，不会苦寒太过的
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4 R7 E4 c b' e3 n% c5 I射干主治咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散结气，腹中邪逆，食饮大热。
4 N. V0 ^0 I# N' q A& v% ]升麻是味好药，很多传染性的发热病，伴有阳明咽痛的，效果非常不错
" \5 a5 O# T- O& I' o* o' d包括用葛根汤的时候也可以考虑加进去，效果很好，这是个人经验，大家可以参考
% R) {8 z7 s; @. h" D( ^- k5 P O大家有兴趣的话，我们再来分析一个. t$ u0 X" I6 ?/ [5 R$ L3 M
郭X怡 女 2岁5个月 2016年11月07日3 z; \9 \ u: K
全身红丘疹，红斑三天
( g5 i8 f4 F- u0 e" x* s& ?$ v三天前因吃螃蟹后夜间突发全身丘疹，服用氯雷他定颗粒，在一村卫生室肌注地塞米松与扑尔敏后，丘疹有所消退，但次日又起，丘有相当于皮下出血的红斑，因为孩子父亲以前也是村医，怀疑“过敏性紫癜”。要求中医治疗。
' A5 m3 B2 s* w8 t6 u7 _. G8 w刻诊：全身从头面到下肢广泛斑丘疹，皮肤红赤，可以明显抓痕，无渗液，时哭闹不安。触之身上皮肤有些发热，无汗，四肢不凉。无呕吐，口不渴，饮食不佳，小便微黄，大便微稀，日一到两次。舌质淡红，舌尖红点，苔微黄。体温38.2（腋温）。
7 `6 Q% B: _" O( O& l( W这个比较简单
( j X; {: M7 O; O0 V; ^六纲：太阳阳明合病- y+ v7 B( h) _
五证：烦 滞证$ b2 }* t3 D: R* j Y# H8 I
处方：麻黄连翘赤小豆汤加石膏
1 ~7 w- I, m8 w/ M; v4 S麻黄 10克 连翘 15克 败酱草 15克
@2 k3 C) G( Y) i大枣 6枚 苦杏仁 10克 赤小豆 50克 & I- s4 v' b8 w( y. h- _5 i
生姜 10克 生石膏 20克 炙甘草 10克
5 I4 p: u7 v9 n1 t9 q/ ~ E中药共取 2 副 水煎开后60分钟 一日一剂 分四次服
( F- ~( B4 ?& e/ D W口渴加人参，天花粉等，这是伤寒论里的一个法则，不是加石膏4 Q1 ~/ n/ l+ b# h" @9 e
这个病人如果按平时的思路，我一般是加枳壳5 m% L1 Y2 T) Q) [
但孩子太小了，枳壳味道不好，所以加了石膏，来清这个阳明的表热。
$ B. l4 H. v6 y4 o这个病人效果相当好，服用两付药后，电话随访，也痊愈+ I0 n4 f* }. ]5 I- G
卢X君 男 33岁 2016年10月24日( u# X9 X7 E# q$ T- m# l: Q
全身红疹，瘙痒两月余
% G' g3 }, l% k8 W4 t刻诊：无发热，稍有恶寒，易汗出，油性皮肤，未起疹之前皮肤偶尔有些瘙痒，偶有头痛，颈部不适，全身满布细小红丘疹，瘙痒厉害，痒得无法入睡。口不渴，但每日会喝点热开水，饮食尚可，喜饮酒，嚼槟榔。两月来痛痒厉害时用过氯雷他定片口服，地塞米松静注无效。小便不黄，大便日一次，不硬不稀。舌淡胖，尖有红点，苔黄白相间（估计与嚼槟榔有关）。脉浮细。
1 q5 X ?2 V$ L两年前车祸后导致颈椎受伤，后经常头痛，给予续命煮散一周，现头痛很少发作。
5 W7 K9 f7 O0 j8 K% d+ H- _这是我一个以前的同事，药监部门的。自己之前也在医院上班，牙科医生
& D- w+ E0 d# U! q% g8 W7 B当时给我的第一印象就是考虑到一个在表的营卫不和的桂枝汤证与各半汤
6 Y! | N' Z' G' R8 R. E4 q但患者的舌象与脉象来看，还是有些虚寒水饮与津血亏虚
/ y- e2 G+ k3 Y! p: N. I J所以当时就考虑用桂枝汤做为基础方子，合上了赤小豆当归散1 V, @0 T Q7 q9 ]+ c D
加上了一个药症防风，去了芍药，换成了枳壳' c- e/ O- @0 O
津血亏，不荣也痒
, r9 M8 S& ~0 u8 `时方说的血虚生风
, Q" G3 K& a2 K c7 T防风：性温味甘微辛，主治大风眩痛，恶风风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痛，烦满。8 P9 X' _( X" l2 z% r/ }# y/ W7 X B! D0 k
防风这个药和麻黄，桂枝类似，也能解表祛风，但比无麻黄的峻烈之性。" B. g+ b& O5 l' C$ o) d2 B4 V
枳实：性凉味酸苦，主治大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。
3 l, @: o: C; @; @! u- B" w* R经方中的枳实，当为现代的枳壳
; }% X: b: A" p' l" @ e& n7 Q《名医别录》条下有记载“生河内。九月、十月采，阴干。 ”
, ?$ g' W& ?5 l" s十月采的枳壳，今年我让朋友帮我采了几个，跟小个的梨差不多file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\X@8}U9MLE}EBUE273)]9PGF.gif g' t8 Q: o2 }' D
大承气汤枳实五枚，要是现代用的枳实，你去想一下，就那么一丁点，能担当承气之功吗，人家大黄四两，厚朴半斤，你这粟子大小的枳实四枚，明显与方中其他药的剂量不成匹配
; S# I8 r* ]- I& e# a5 l8 j+ w这个药，恩师说治疗阳明的热性皮肤病少不了他。“主治大风在皮肤中如麻豆苦痒”
2 | k/ \% _* w2 n) J w8 t: [$ y那个《小品方》中的漏芦连翘汤与《千金方》中的枳实丸都用到了这个药。
/ @ ~# J5 n% |3 ^) c7 T2 J湖南－廖冬阳－汉传讲师 2016/12/27 22:10:327 `# a7 t# c0 e* \1 @( @
当归：性温，味辛甘。主治欬逆上气，温疟热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子诸恶疮疡，金创，主饮之。
9 L) I+ T# G4 T7 F1 g2 e' g这个药也是个治疗皮肤病的好药，他入血分，对于营血亏虚，后世说的血虚生风的皮肤病，也是个对症的好药。“温疟热洗洗在皮肤中”$ \2 u. j' k; D; S5 c6 W
理是这么说，但这一诊的效果不咋的file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\X@8}U9MLE}EBUE273)]9PGF.gif[img]file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\{[W]SJ`1FUG%F3J0GE}I0JW.gif[/img], O" D' R/ e) S, m/ [8 E) {/ a
后来想想，可能用续命方会比较合适
2 ]6 F# n( c2 D2016年11月3日复诊/ P/ v8 ?2 \6 F9 e; s3 j- g/ X4 @: x
诉因为太忙，未及时复诊，服药后瘙痒明显减轻，但疹退不明显，仍泛红。问其汗出情况，言很少出汗，感觉有些感冒，鼻子有些塞。不流涕。近来未再嚼槟榔，未饮酒。辛辣也吃得少。小便微黄，大便服药时有些稀，近日不稀不硬。舌质偏胖，舌尖红，苔黄略厚。脉浮不数，微紧。
! y, a' e3 g, m: b处方：麻黄连翘赤小豆汤加枳壳
% T; l# o7 F8 ?8 P2 T T/ u4 w麻黄 20克 连翘 20克 败酱草 30克 , j$ _" _7 j+ w2 v7 k
枳壳 40克 杏仁 15克 赤小豆 100克
o+ T" W& k q1 y大枣 12枚 生姜 20克 炙甘草 20克
* X0 c, r, w2 g1 y3 ^- t中药共取 5 副 水煎开后60分钟 一日一剂 分三次服
5 @# \ [2 ?9 b9 C; u9 N后未来复诊，打电话回访，言药很神奇，全身基本没疹子了，不痒了。所以就没来复诊。问我要不要巩固一下。, w4 `- u, z( ]6 ?. \
这病人服药太不及时了，五付药能给你喝上小半个月file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\X@8}U9MLE}EBUE273)]9PGF.gif3 V7 P6 v+ ?5 y: \
处以上方减量，加当归5剂。5 `, W9 t0 ?* ?2 ?& H7 H0 o
麻黄 15克 连翘 15克 败酱草 20克
; ]; ~" V1 M- f9 G6 G枳壳 30克 杏仁 10克 赤小豆 100克
8 Y0 S! {, n' Z9 h' q6 z2 R当归 15克 大枣 6枚 生姜 15克 ! i0 |9 M' H, c& W* S0 Y5 I
炙甘草 15克
7 t; n7 h# U* |中药共取 5 副 水煎开后60分钟 一日一剂 分三次服
: V1 ] v/ I3 M7 s$ a% N前几天咳嗽问起皮疹有没有复发，患者很满意，还喝了几次酒[img]file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\{[W]SJ`1FUG%F3J0GE}I0JW.gif[/img]. w/ D, e) N2 u F
这病人可能以后还会复发
2 b) O U p) x( x我对那个旱连草过敏。我时方老师开了个方子，里面有这个药，煎药的时候，提那个装药的袋子里把两手浸湿了。第二天两手都是小水疱
0 }" a! `! p0 ^- b实在痒得不行，那水疱压破了就起来了
5 c& P1 |$ |" ]' J" w以前搞过好几次，有一次是给人配药膏过敏。每次都用生石膏打粉，不要打得太细，然后使劲的搓，把水泡搓破) Y; q% @, k, \
效果还蛮好，也是在给病人抓药时，抓到石膏时，我就搓了几下，没想到效果很好# ?% ]2 K1 L9 ^; i' d. a6 `% P
皮肤病不是太好治疗，尤其像银屑病这类的/ v: G! f+ d6 M" L
不早了，大家休息吧
- K# B: K( v) P. X" e' V9 U! C麻黄汤化裁今天就讲完了2 \+ q" S. c% A+ w$ x, {" W
N8 A4 \. @) T. c. L* ~, v5 U" u( n. ]4 e& A5 u/ h- _* p( k; p
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发表于 2016-12-28 14:32:13
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