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讲课时间：2014.07.18: g8 y8 F# |- D. _% O) \0 Z
讲课老师：豫一品堂朱培府
5 M, Q; \. K0 q" q# c3 b讲课内容：痤疮医案# p( `2 K5 t6 C# `9 n( X
钟某某，女，26岁。5 W* T' A4 b% N# T& V
初诊时间：2013年7月6日。6 g; Z( C* p5 U/ {5 |5 p8 ~ t
主 诉：痤疮两年，缠绵不愈。
) L! S s7 I1 L' Z0 V& u病 史：2年前生剖腹产后，面部渐出痤疮，多方医治，效果不佳。
, F( f% v6 R6 P8 l1 q" L刻 诊：身材小巧，个子中等，面色微黄，前额发红，下巴色青。鼻周暗滞，面部暗色疮点突起，因经常挤压而出现多个凹陷。平时易出汗，易心烦，手热脚凉，时常怕冷。口臭口干，白日嗜睡，夜眠睡浅，喝水正常，饮食一般。食辛辣易口舌生疮，牙龈肿痛；食寒凉易腹痛腹泻，甚则痛经，常有胃脘胀闷不舒。大便褐色，时干时溏，一日一二次，小便常黄，量可。月经准时，色红，些许细微血块，五六日干净，无明显痛经，白带基本正常。
7 J" S1 k. F% k& ?, L舌苔脉象：舌淡红，舌体瘦，舌尖微红，苔白润滑，中无裂纹，边无齿痕。寸脉略浮，双关动，尺脉沉细，右脉大于左脉。8 _5 s: X( M+ w5 i4 _, X
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寒热的大病机辨对，大家的方子都会有效，不见得因为我治愈了这个病，我的处方就成了标准答案，这是胶柱鼓瑟了。所以，不管你如何牛，都要学习大家的长处，取长补短，感谢大家的参与，下面咱们继续 。
' U+ P. p( U( o" k六纲辨证：少阴太阴阳明属厥阴
, G* `/ U0 Y, Y' F8 P五证病机：滞 痞 饮/ x- K* f1 i' f+ P% N
处 方：附子泻心汤方0 p( a* b, C U% W0 V, Y9 \
大黄30克 黄连15克 黄芩15克 生附子15克0 B, ~* q/ _# Y. i" a1 ^7 Y
上四味，前三味粉碎后用布包，以滚水400毫升浸渍，数分钟后绞去滓，内附子汁（附子另煎，取汁200毫升），分温三服。
6 O# V/ a7 p" t7 a4 B7 @' U* @三付。9 x) f& a% C3 x- @
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这是精简化的方子，其实大家出的方子，都在相关药症内包含着呢，再次感谢大家，因为初诊我和大家的思路一样，只是偶尔灵感闪现，觉得这个方子是众方合方中最精简的一个，也就大胆用用。
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' h [& P+ }+ [2013年7月10日; f5 [+ x2 ~3 V. s9 J3 T
二诊：面色、前额、下巴颜色略好转。汗出心烦减轻，口干及白日嗜睡减轻，胃脘未再胀闷，饮食仍然一般，仍觉怕冷。大便暗黄，成型，一日一次，小便尚可。舌脉如前，无明显变化。
; o* |, V. n$ [二诊：处 方：附子泻心汤方（一诊方附子加至20克。）: e# R7 g' g- [5 r" a( w& t
大黄30克 黄连15克 黄芩15克 生附子20克
5 _: k) {1 f2 u/ ^8 b上四味，前三味粉碎后用布包，以滚水400毫升浸渍，数分钟后绞去滓，内附子汁（附子另煎，取汁200毫升），分温三服。, g) S, v* h. H, ~# x: \: {# ^
三付
$ j/ P9 C. |2 X7 I1 F9 ]2 H/ d' `面色、前额、下巴颜色略好转，痤疮随之好转，只是患者求治心切，所以会详此略彼，有时医案记载也。
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2013年7月14日; J! x+ B. Z' [; b
三诊：自觉症状好转十之六七，面部痤疮消失三分之二，挤压之凹陷略显突兀，睡眠、饮食、二便基本正常，偶尔怕冷。因家中有事，恐喝药不及时，问有无简便方，告知可行。
1 J3 J/ |" E" v+ d三诊：处以自制美容面膜，每晚用蜂蜜加白醋少量调敷，另给予自制薯蓣丸内服。* S) L& ?3 C2 o* h2 P6 ^8 j
半月后诸症完全消失，面目至今清新如少女。- b* e/ I: S/ I# H
想要面膜可以看师著《金匮要略增补》，有基础方，可以加药症。* I' |9 A) n+ Q+ U) e
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按：（1）南阳地方风土习俗与别处有差别，如有一大部分病人，无论口服西药或中药，症状缓解后，就自以为好了，不再服药。还有一部分人，吃一次药无效，就频频换医生，甚至一些医生自身没把握，被病人自述症状牵着鼻子走，频频换方，这都是医家大忌。, p' k. B+ u* d* i+ k2 ? C- C
（2）我这里的大部分病人，只要症状缓解或稳定，大概3——12付中药吧，不用病人提出意见，我就直接给与自制成药，让其再服用一个月以上、甚至三个月。所以有病人吃药后没有来，就代表病好了。个别病人自述无效的，就给推了，任何大夫都是各有专长，有多大本事，就拦多大的活。很多大夫都会竭尽全力，不遗余力给病患治疗，但是也千万别因为面子问题，或以为经方是万能的，就给病人大包大揽，那样会吃大亏的。7 _+ V( e# N0 g2 x: [5 [
（3）言归正传，附子泻心汤即《伤寒论》（三黄）泻心汤加附子药症而成，寒热同调（上热下寒，外热里寒）。泻心汤，也叫大黄黄连泻心汤，考诸泻心汤中皆有黄芩，如《辅行诀》中亦有泻心汤，组成也是三黄，当可推知大黄黄连泻心汤中亦应有黄芩，这是题外话，大家课后可以自己考证。: P4 @* h, g7 l5 k3 |% t4 y7 a
（4）本案中，附子另煎以及“三黄”用刚烧开的滚开水浸泡数分钟，然后两组药汁混合在一起后，温分再服，寒热并用，气味同调。这个方法很科学，把原来复杂的病，给用“复杂”而简单的方法解决了。% k5 \" J4 U3 E1 c' K
（5）说到这里，让人不得不佩服仲景，他不单是一个经方大家，而且是汉传经方优秀的传承者。更是一个媲美尹伊的顶级大厨师，只要稍懂厨艺的人都知道，做一个复杂的菜式，都要分开按步骤来做，不然搞一锅烩的话，味道就差远了。4 w" h4 ?/ O& L+ H( v- O& O! z
（6）同理，若附子泻心汤诸药同煎的话，那就不是味道的问题了，而是药物效与不效的事情了，比如，诸药同煮，可能会拉肚子，也可能病情不愈反而会加重。其服药方法：原方是分温再服，也即一付药分2次服用，限于地方习俗（一付药一日分三次服完），所以就给病人一付药分三次服用了。- Y1 m$ J% s# j0 d: c1 h
（7）煎药方法还得反复交代，原文中的煎服方法：“上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服”。什么是“须臾”呢？考“须臾”（xū yú）一词，是梵语，也即外来语。指的是片刻，短时间的意思。0 A: A2 ` D% I L* E& {
它与现代时间单位的换算，如《离骚》：“折若木以拂日兮，聊须臾以相羊。”《中庸》“道不可须臾离”，《荀子·劝学》：“吾尝终日而思矣，不如须臾之所学也。”5 y8 C- C! Z% C+ t" ?4 Y
那么，“须臾”到底是多久呢？《容斋随笔》中有明确的概念，有两种说法：第一种说法来源于《新婆沙论》和《毗昙论》。《新婆沙论》云：“六十怛刹那，成一腊缚，二十腊缚，成一牟呼麦多，三十牟呼麦多，成一昼夜。”据此可知，一腊缚等于二十分之一牟呼麦多，即等于六百分之一昼夜，即二十五分之一小时。《毗昙论》云：“六十怛刹那为一息，一息为一罗婆，三十罗婆为一摩喉罗，翻为一须臾。”
8 z* G; `7 q. M w* k! {“六十怛刹那为一息，一息为一罗婆，三十罗婆为一摩喉罗，翻为一须臾”。由此可知，一须臾等于三十罗婆，即等于六十息，人一呼一吸，脉四至，60息，数分钟而已，如果三黄浸泡时间久了，作用部位就变了，疗效也就可想而知了。
& M1 g- w6 q5 j4 w（8）经云“味厚则泻，气薄则发”，附子久煮取其味，三黄浸渍取其气，则上焦郁热可解，下焦寒饮能除，中焦的“心下痞”证，随两者的推荡而沖和，随之交通运转······5 _8 k0 d9 H! x- ~# y2 P `6 R
2 Z, n \( H7 K/ L) u8 f好了，今晚就暂且到这儿吧，麻烦哪位给发到论坛上共享，如有未尽之处，我会跟帖答疑。 |
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发表于 2014-7-18 21:27:38
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