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讲课时间：2014.07.18) p: Y" T, c0 H) R- Z; o2 s
讲课老师：豫一品堂朱培府6 A! A" h" o7 g
讲课内容：痤疮医案
( W$ S7 B3 X- U钟某某，女，26岁。
& i7 s3 D% i+ {3 \4 | J初诊时间：2013年7月6日。8 Q1 }1 Z e% c! Q8 k
主 诉：痤疮两年，缠绵不愈。1 h& [) v& W3 p$ ^" o, ^( E
病 史：2年前生剖腹产后，面部渐出痤疮，多方医治，效果不佳。2 X7 h( _$ b$ Q4 r
刻 诊：身材小巧，个子中等，面色微黄，前额发红，下巴色青。鼻周暗滞，面部暗色疮点突起，因经常挤压而出现多个凹陷。平时易出汗，易心烦，手热脚凉，时常怕冷。口臭口干，白日嗜睡，夜眠睡浅，喝水正常，饮食一般。食辛辣易口舌生疮，牙龈肿痛；食寒凉易腹痛腹泻，甚则痛经，常有胃脘胀闷不舒。大便褐色，时干时溏，一日一二次，小便常黄，量可。月经准时，色红，些许细微血块，五六日干净，无明显痛经，白带基本正常。0 n. N& R- u' w" `7 N2 h
舌苔脉象：舌淡红，舌体瘦，舌尖微红，苔白润滑，中无裂纹，边无齿痕。寸脉略浮，双关动，尺脉沉细，右脉大于左脉。 f! H. a$ c5 Z
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寒热的大病机辨对，大家的方子都会有效，不见得因为我治愈了这个病，我的处方就成了标准答案，这是胶柱鼓瑟了。所以，不管你如何牛，都要学习大家的长处，取长补短，感谢大家的参与，下面咱们继续 。$ L- x5 p! s: }4 |" q( c4 p) p
六纲辨证：少阴太阴阳明属厥阴& R1 B( T9 Y, L1 I( q$ E, o5 z
五证病机：滞 痞 饮# \/ c. ^: M- @( n* U1 @
处 方：附子泻心汤方1 g7 j* \/ D8 H9 J+ \
大黄30克 黄连15克 黄芩15克 生附子15克
{3 w2 i% {. I$ g7 @上四味，前三味粉碎后用布包，以滚水400毫升浸渍，数分钟后绞去滓，内附子汁（附子另煎，取汁200毫升），分温三服。
0 b5 R$ x! Y' T三付。& Q% q; s' e6 M& B. l- ~6 u
" |9 B: b1 C: z2 k q' J* J; D这是精简化的方子，其实大家出的方子，都在相关药症内包含着呢，再次感谢大家，因为初诊我和大家的思路一样，只是偶尔灵感闪现，觉得这个方子是众方合方中最精简的一个，也就大胆用用。0 b! I- J3 {1 E% R
& n' M, }9 o2 J! h/ r2013年7月10日
+ x: X2 U% f( N二诊：面色、前额、下巴颜色略好转。汗出心烦减轻，口干及白日嗜睡减轻，胃脘未再胀闷，饮食仍然一般，仍觉怕冷。大便暗黄，成型，一日一次，小便尚可。舌脉如前，无明显变化。
- B& @( e: i' K% q二诊：处 方：附子泻心汤方（一诊方附子加至20克。）
1 h6 P' B% s1 V5 Q9 y4 j大黄30克 黄连15克 黄芩15克 生附子20克
7 Q1 U4 `* }" |) { h5 M3 p4 {) J上四味，前三味粉碎后用布包，以滚水400毫升浸渍，数分钟后绞去滓，内附子汁（附子另煎，取汁200毫升），分温三服。+ L3 G9 d/ v& p7 J6 a
三付
: [* \% x( U) E, F面色、前额、下巴颜色略好转，痤疮随之好转，只是患者求治心切，所以会详此略彼，有时医案记载也。! I5 J" b3 q) F5 w
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2013年7月14日7 k2 S3 L0 n8 Y4 d4 N
三诊：自觉症状好转十之六七，面部痤疮消失三分之二，挤压之凹陷略显突兀，睡眠、饮食、二便基本正常，偶尔怕冷。因家中有事，恐喝药不及时，问有无简便方，告知可行。
3 d/ q& q+ d0 D: M6 K三诊：处以自制美容面膜，每晚用蜂蜜加白醋少量调敷，另给予自制薯蓣丸内服。
5 |* q6 O: [/ Q0 v, {& r% l9 z半月后诸症完全消失，面目至今清新如少女。
& P' u8 a- l- r7 x$ f8 @想要面膜可以看师著《金匮要略增补》，有基础方，可以加药症。
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9 P, K: u" b8 }, S* m; `8 d按：（1）南阳地方风土习俗与别处有差别，如有一大部分病人，无论口服西药或中药，症状缓解后，就自以为好了，不再服药。还有一部分人，吃一次药无效，就频频换医生，甚至一些医生自身没把握，被病人自述症状牵着鼻子走，频频换方，这都是医家大忌。* Q/ ?0 f; g: P+ b0 i
（2）我这里的大部分病人，只要症状缓解或稳定，大概3——12付中药吧，不用病人提出意见，我就直接给与自制成药，让其再服用一个月以上、甚至三个月。所以有病人吃药后没有来，就代表病好了。个别病人自述无效的，就给推了，任何大夫都是各有专长，有多大本事，就拦多大的活。很多大夫都会竭尽全力，不遗余力给病患治疗，但是也千万别因为面子问题，或以为经方是万能的，就给病人大包大揽，那样会吃大亏的。
+ U. ~* x, [0 i* X, {' F4 Y（3）言归正传，附子泻心汤即《伤寒论》（三黄）泻心汤加附子药症而成，寒热同调（上热下寒，外热里寒）。泻心汤，也叫大黄黄连泻心汤，考诸泻心汤中皆有黄芩，如《辅行诀》中亦有泻心汤，组成也是三黄，当可推知大黄黄连泻心汤中亦应有黄芩，这是题外话，大家课后可以自己考证。9 S0 B) [; |4 F7 d4 V1 d4 r/ x
（4）本案中，附子另煎以及“三黄”用刚烧开的滚开水浸泡数分钟，然后两组药汁混合在一起后，温分再服，寒热并用，气味同调。这个方法很科学，把原来复杂的病，给用“复杂”而简单的方法解决了。" M! `) X: Y" A+ F" P3 z5 c
（5）说到这里，让人不得不佩服仲景，他不单是一个经方大家，而且是汉传经方优秀的传承者。更是一个媲美尹伊的顶级大厨师，只要稍懂厨艺的人都知道，做一个复杂的菜式，都要分开按步骤来做，不然搞一锅烩的话，味道就差远了。+ r5 D c- Y1 \: ?0 I, u& M# T( u
（6）同理，若附子泻心汤诸药同煎的话，那就不是味道的问题了，而是药物效与不效的事情了，比如，诸药同煮，可能会拉肚子，也可能病情不愈反而会加重。其服药方法：原方是分温再服，也即一付药分2次服用，限于地方习俗（一付药一日分三次服完），所以就给病人一付药分三次服用了。& T/ k) Z9 j8 T% y) p' ]
（7）煎药方法还得反复交代，原文中的煎服方法：“上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服”。什么是“须臾”呢？考“须臾”（xū yú）一词，是梵语，也即外来语。指的是片刻，短时间的意思。
2 \5 Z% z4 R* s6 {它与现代时间单位的换算，如《离骚》：“折若木以拂日兮，聊须臾以相羊。”《中庸》“道不可须臾离”，《荀子·劝学》：“吾尝终日而思矣，不如须臾之所学也。”4 d, U* ]( F0 L) y
那么，“须臾”到底是多久呢？《容斋随笔》中有明确的概念，有两种说法：第一种说法来源于《新婆沙论》和《毗昙论》。《新婆沙论》云：“六十怛刹那，成一腊缚，二十腊缚，成一牟呼麦多，三十牟呼麦多，成一昼夜。”据此可知，一腊缚等于二十分之一牟呼麦多，即等于六百分之一昼夜，即二十五分之一小时。《毗昙论》云：“六十怛刹那为一息，一息为一罗婆，三十罗婆为一摩喉罗，翻为一须臾。”
# j j# f V/ S% ^, G“六十怛刹那为一息，一息为一罗婆，三十罗婆为一摩喉罗，翻为一须臾”。由此可知，一须臾等于三十罗婆，即等于六十息，人一呼一吸，脉四至，60息，数分钟而已，如果三黄浸泡时间久了，作用部位就变了，疗效也就可想而知了。
' r- I& Y3 R# \' f! t/ } p/ F" I（8）经云“味厚则泻，气薄则发”，附子久煮取其味，三黄浸渍取其气，则上焦郁热可解，下焦寒饮能除，中焦的“心下痞”证，随两者的推荡而沖和，随之交通运转······* H" s5 _. z8 G5 k* G% Y6 H
0 r+ y" H' B" C+ m好了，今晚就暂且到这儿吧，麻烦哪位给发到论坛上共享，如有未尽之处，我会跟帖答疑。 |
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发表于 2014-7-18 21:27:38
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