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讲课时间：2014.07.18
- B+ C) B% |- \: F% \- H9 _7 J讲课老师：豫一品堂朱培府
% j3 t% ?4 U2 Z: u讲课内容：痤疮医案9 c4 @. a/ p4 n% F) D
钟某某，女，26岁。0 c+ b4 ~ d6 I! Y. E* C ^
初诊时间：2013年7月6日。# u' P% E$ {2 K0 A$ U& k$ H! W
主 诉：痤疮两年，缠绵不愈。* [, y7 g! e! H6 V* k
病 史：2年前生剖腹产后，面部渐出痤疮，多方医治，效果不佳。
( o0 k, `! Y; B刻 诊：身材小巧，个子中等，面色微黄，前额发红，下巴色青。鼻周暗滞，面部暗色疮点突起，因经常挤压而出现多个凹陷。平时易出汗，易心烦，手热脚凉，时常怕冷。口臭口干，白日嗜睡，夜眠睡浅，喝水正常，饮食一般。食辛辣易口舌生疮，牙龈肿痛；食寒凉易腹痛腹泻，甚则痛经，常有胃脘胀闷不舒。大便褐色，时干时溏，一日一二次，小便常黄，量可。月经准时，色红，些许细微血块，五六日干净，无明显痛经，白带基本正常。; ^, |. V1 K6 T5 z3 [) f0 T
舌苔脉象：舌淡红，舌体瘦，舌尖微红，苔白润滑，中无裂纹，边无齿痕。寸脉略浮，双关动，尺脉沉细，右脉大于左脉。
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寒热的大病机辨对，大家的方子都会有效，不见得因为我治愈了这个病，我的处方就成了标准答案，这是胶柱鼓瑟了。所以，不管你如何牛，都要学习大家的长处，取长补短，感谢大家的参与，下面咱们继续 。5 E. v6 u, d7 ]6 s# L* M
六纲辨证：少阴太阴阳明属厥阴0 [2 M2 b* f I: a
五证病机：滞 痞 饮& T, n, y# c# I5 ?
处 方：附子泻心汤方9 c* i Z7 p" Q; u# K2 T
大黄30克 黄连15克 黄芩15克 生附子15克
5 S& ]% `* F" u+ e0 m; D, b7 U& D b上四味，前三味粉碎后用布包，以滚水400毫升浸渍，数分钟后绞去滓，内附子汁（附子另煎，取汁200毫升），分温三服。: o2 \: T0 Z; g1 V
三付。
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这是精简化的方子，其实大家出的方子，都在相关药症内包含着呢，再次感谢大家，因为初诊我和大家的思路一样，只是偶尔灵感闪现，觉得这个方子是众方合方中最精简的一个，也就大胆用用。
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+ R$ p; {6 N4 W7 S$ T2013年7月10日
- ?" W6 G2 s6 W" [二诊：面色、前额、下巴颜色略好转。汗出心烦减轻，口干及白日嗜睡减轻，胃脘未再胀闷，饮食仍然一般，仍觉怕冷。大便暗黄，成型，一日一次，小便尚可。舌脉如前，无明显变化。0 `6 j4 A6 [2 _ n; D9 W. G
二诊：处 方：附子泻心汤方（一诊方附子加至20克。）
" [: S) f" u+ S4 p1 S# y* x大黄30克 黄连15克 黄芩15克 生附子20克, ~4 ], |0 V8 M) I
上四味，前三味粉碎后用布包，以滚水400毫升浸渍，数分钟后绞去滓，内附子汁（附子另煎，取汁200毫升），分温三服。9 ~# }) r5 _9 |1 N' U
三付% q7 {1 D! a- |) R# `
面色、前额、下巴颜色略好转，痤疮随之好转，只是患者求治心切，所以会详此略彼，有时医案记载也。
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" i( @. E; ~4 E/ M+ V2013年7月14日9 v" w# S# b; j1 O6 q5 X
三诊：自觉症状好转十之六七，面部痤疮消失三分之二，挤压之凹陷略显突兀，睡眠、饮食、二便基本正常，偶尔怕冷。因家中有事，恐喝药不及时，问有无简便方，告知可行。0 W1 I8 Q0 V2 r7 d+ x
三诊：处以自制美容面膜，每晚用蜂蜜加白醋少量调敷，另给予自制薯蓣丸内服。1 y4 s, v. a8 a6 F X
半月后诸症完全消失，面目至今清新如少女。 v0 E5 R5 v+ d/ X& O
想要面膜可以看师著《金匮要略增补》，有基础方，可以加药症。
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0 v1 U! G8 Z. J. G9 n6 M j* m按：（1）南阳地方风土习俗与别处有差别，如有一大部分病人，无论口服西药或中药，症状缓解后，就自以为好了，不再服药。还有一部分人，吃一次药无效，就频频换医生，甚至一些医生自身没把握，被病人自述症状牵着鼻子走，频频换方，这都是医家大忌。+ m! J9 k5 F" P$ R
（2）我这里的大部分病人，只要症状缓解或稳定，大概3——12付中药吧，不用病人提出意见，我就直接给与自制成药，让其再服用一个月以上、甚至三个月。所以有病人吃药后没有来，就代表病好了。个别病人自述无效的，就给推了，任何大夫都是各有专长，有多大本事，就拦多大的活。很多大夫都会竭尽全力，不遗余力给病患治疗，但是也千万别因为面子问题，或以为经方是万能的，就给病人大包大揽，那样会吃大亏的。* B; n0 k& s6 D9 a* f* N7 t$ E
（3）言归正传，附子泻心汤即《伤寒论》（三黄）泻心汤加附子药症而成，寒热同调（上热下寒，外热里寒）。泻心汤，也叫大黄黄连泻心汤，考诸泻心汤中皆有黄芩，如《辅行诀》中亦有泻心汤，组成也是三黄，当可推知大黄黄连泻心汤中亦应有黄芩，这是题外话，大家课后可以自己考证。
' t9 J( Q7 c3 N; K* w# i7 Y8 j/ L（4）本案中，附子另煎以及“三黄”用刚烧开的滚开水浸泡数分钟，然后两组药汁混合在一起后，温分再服，寒热并用，气味同调。这个方法很科学，把原来复杂的病，给用“复杂”而简单的方法解决了。( m ~) B4 t. S+ w+ A5 V% q4 ?4 w
（5）说到这里，让人不得不佩服仲景，他不单是一个经方大家，而且是汉传经方优秀的传承者。更是一个媲美尹伊的顶级大厨师，只要稍懂厨艺的人都知道，做一个复杂的菜式，都要分开按步骤来做，不然搞一锅烩的话，味道就差远了。
4 Y# b% f! U- N. Q7 U（6）同理，若附子泻心汤诸药同煎的话，那就不是味道的问题了，而是药物效与不效的事情了，比如，诸药同煮，可能会拉肚子，也可能病情不愈反而会加重。其服药方法：原方是分温再服，也即一付药分2次服用，限于地方习俗（一付药一日分三次服完），所以就给病人一付药分三次服用了。; q' x2 Y d0 U+ b0 |
（7）煎药方法还得反复交代，原文中的煎服方法：“上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服”。什么是“须臾”呢？考“须臾”（xū yú）一词，是梵语，也即外来语。指的是片刻，短时间的意思。
: t2 c; C! p) @1 r3 e它与现代时间单位的换算，如《离骚》：“折若木以拂日兮，聊须臾以相羊。”《中庸》“道不可须臾离”，《荀子·劝学》：“吾尝终日而思矣，不如须臾之所学也。”
% w, i& _. V7 u5 m+ {那么，“须臾”到底是多久呢？《容斋随笔》中有明确的概念，有两种说法：第一种说法来源于《新婆沙论》和《毗昙论》。《新婆沙论》云：“六十怛刹那，成一腊缚，二十腊缚，成一牟呼麦多，三十牟呼麦多，成一昼夜。”据此可知，一腊缚等于二十分之一牟呼麦多，即等于六百分之一昼夜，即二十五分之一小时。《毗昙论》云：“六十怛刹那为一息，一息为一罗婆，三十罗婆为一摩喉罗，翻为一须臾。”
1 M% ?; `: G: i“六十怛刹那为一息，一息为一罗婆，三十罗婆为一摩喉罗，翻为一须臾”。由此可知，一须臾等于三十罗婆，即等于六十息，人一呼一吸，脉四至，60息，数分钟而已，如果三黄浸泡时间久了，作用部位就变了，疗效也就可想而知了。$ {+ {! x( Z0 x. r
（8）经云“味厚则泻，气薄则发”，附子久煮取其味，三黄浸渍取其气，则上焦郁热可解，下焦寒饮能除，中焦的“心下痞”证，随两者的推荡而沖和，随之交通运转······$ Q& x0 E3 {, V) f- v h( ~
, V+ N) P! }7 v t _% V: S好了，今晚就暂且到这儿吧，麻烦哪位给发到论坛上共享，如有未尽之处，我会跟帖答疑。 |
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发表于 2014-7-18 21:27:38
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