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讲课时间：2014.07.18
# O; N+ z: x, O7 d w- o; w讲课老师：豫一品堂朱培府
9 D* Q& \5 m* }8 N a( d1 }讲课内容：痤疮医案3 U7 l# L$ B/ Q
钟某某，女，26岁。* y$ K3 f' E1 [0 v. F4 ~: ~9 }
初诊时间：2013年7月6日。6 B, D$ P. r2 o8 m x
主 诉：痤疮两年，缠绵不愈。
' W# z2 t& { E9 v4 {1 h/ ^病 史：2年前生剖腹产后，面部渐出痤疮，多方医治，效果不佳。( H( ^9 G* x, x: Q8 [+ R% M- V6 V" z" M1 x
刻 诊：身材小巧，个子中等，面色微黄，前额发红，下巴色青。鼻周暗滞，面部暗色疮点突起，因经常挤压而出现多个凹陷。平时易出汗，易心烦，手热脚凉，时常怕冷。口臭口干，白日嗜睡，夜眠睡浅，喝水正常，饮食一般。食辛辣易口舌生疮，牙龈肿痛；食寒凉易腹痛腹泻，甚则痛经，常有胃脘胀闷不舒。大便褐色，时干时溏，一日一二次，小便常黄，量可。月经准时，色红，些许细微血块，五六日干净，无明显痛经，白带基本正常。6 x0 i6 j. _; U( I0 i# `: J
舌苔脉象：舌淡红，舌体瘦，舌尖微红，苔白润滑，中无裂纹，边无齿痕。寸脉略浮，双关动，尺脉沉细，右脉大于左脉。
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6 ]& n) }1 \5 F寒热的大病机辨对，大家的方子都会有效，不见得因为我治愈了这个病，我的处方就成了标准答案，这是胶柱鼓瑟了。所以，不管你如何牛，都要学习大家的长处，取长补短，感谢大家的参与，下面咱们继续 。- L9 n6 u `) L' y& _- p0 L. I
六纲辨证：少阴太阴阳明属厥阴
& T- F |9 v f) f* T五证病机：滞 痞 饮% s+ }: b o0 c
处 方：附子泻心汤方4 L t2 d6 a$ r) C$ j
大黄30克 黄连15克 黄芩15克 生附子15克
8 @ K; V7 |6 k1 [4 S4 n& ]$ d上四味，前三味粉碎后用布包，以滚水400毫升浸渍，数分钟后绞去滓，内附子汁（附子另煎，取汁200毫升），分温三服。& x2 r8 Y" j$ [# r( J+ j& E
三付。& f- b- A4 ~* i. z# K# i
6 r6 @* d1 m: C, X这是精简化的方子，其实大家出的方子，都在相关药症内包含着呢，再次感谢大家，因为初诊我和大家的思路一样，只是偶尔灵感闪现，觉得这个方子是众方合方中最精简的一个，也就大胆用用。/ B! T% X7 A1 Y D& c9 a/ s1 ]2 E' V
5 Y! p+ ]' `9 U$ x7 P2013年7月10日: U- g: ^* D- X5 j# a' b* m) Z
二诊：面色、前额、下巴颜色略好转。汗出心烦减轻，口干及白日嗜睡减轻，胃脘未再胀闷，饮食仍然一般，仍觉怕冷。大便暗黄，成型，一日一次，小便尚可。舌脉如前，无明显变化。
1 W4 ~( L# ~+ y* o% J$ o* h0 \6 Y/ ~二诊：处 方：附子泻心汤方（一诊方附子加至20克。）
3 X1 e6 N3 I5 _大黄30克 黄连15克 黄芩15克 生附子20克0 m+ y& U# X# N2 h& w+ n2 ?
上四味，前三味粉碎后用布包，以滚水400毫升浸渍，数分钟后绞去滓，内附子汁（附子另煎，取汁200毫升），分温三服。2 `. N; U5 I+ S, s5 u$ q
三付' d1 y3 y1 H/ w0 s
面色、前额、下巴颜色略好转，痤疮随之好转，只是患者求治心切，所以会详此略彼，有时医案记载也。
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2013年7月14日8 c5 A& K4 q% D/ m5 Z( j# j }3 C
三诊：自觉症状好转十之六七，面部痤疮消失三分之二，挤压之凹陷略显突兀，睡眠、饮食、二便基本正常，偶尔怕冷。因家中有事，恐喝药不及时，问有无简便方，告知可行。
) V# Z. L- v; n6 U三诊：处以自制美容面膜，每晚用蜂蜜加白醋少量调敷，另给予自制薯蓣丸内服。
: ~! W: _/ S' }4 A$ [半月后诸症完全消失，面目至今清新如少女。
: p$ Z" H- `1 f8 o' v& u& i想要面膜可以看师著《金匮要略增补》，有基础方，可以加药症。
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+ @, p' t0 o* P' `4 i5 l- F! a按：（1）南阳地方风土习俗与别处有差别，如有一大部分病人，无论口服西药或中药，症状缓解后，就自以为好了，不再服药。还有一部分人，吃一次药无效，就频频换医生，甚至一些医生自身没把握，被病人自述症状牵着鼻子走，频频换方，这都是医家大忌。9 a8 B, [1 M% p0 m
（2）我这里的大部分病人，只要症状缓解或稳定，大概3——12付中药吧，不用病人提出意见，我就直接给与自制成药，让其再服用一个月以上、甚至三个月。所以有病人吃药后没有来，就代表病好了。个别病人自述无效的，就给推了，任何大夫都是各有专长，有多大本事，就拦多大的活。很多大夫都会竭尽全力，不遗余力给病患治疗，但是也千万别因为面子问题，或以为经方是万能的，就给病人大包大揽，那样会吃大亏的。
+ s+ q$ F! K+ x（3）言归正传，附子泻心汤即《伤寒论》（三黄）泻心汤加附子药症而成，寒热同调（上热下寒，外热里寒）。泻心汤，也叫大黄黄连泻心汤，考诸泻心汤中皆有黄芩，如《辅行诀》中亦有泻心汤，组成也是三黄，当可推知大黄黄连泻心汤中亦应有黄芩，这是题外话，大家课后可以自己考证。
& M& N/ s" h" r; a& Z5 N7 k（4）本案中，附子另煎以及“三黄”用刚烧开的滚开水浸泡数分钟，然后两组药汁混合在一起后，温分再服，寒热并用，气味同调。这个方法很科学，把原来复杂的病，给用“复杂”而简单的方法解决了。" [+ b' x& a: D! R" _- h
（5）说到这里，让人不得不佩服仲景，他不单是一个经方大家，而且是汉传经方优秀的传承者。更是一个媲美尹伊的顶级大厨师，只要稍懂厨艺的人都知道，做一个复杂的菜式，都要分开按步骤来做，不然搞一锅烩的话，味道就差远了。
[! o: \8 R5 C（6）同理，若附子泻心汤诸药同煎的话，那就不是味道的问题了，而是药物效与不效的事情了，比如，诸药同煮，可能会拉肚子，也可能病情不愈反而会加重。其服药方法：原方是分温再服，也即一付药分2次服用，限于地方习俗（一付药一日分三次服完），所以就给病人一付药分三次服用了。
: B! w+ Q8 }$ g8 W& U（7）煎药方法还得反复交代，原文中的煎服方法：“上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服”。什么是“须臾”呢？考“须臾”（xū yú）一词，是梵语，也即外来语。指的是片刻，短时间的意思。
7 y: Z1 s N) e' U# i9 B6 w' s它与现代时间单位的换算，如《离骚》：“折若木以拂日兮，聊须臾以相羊。”《中庸》“道不可须臾离”，《荀子·劝学》：“吾尝终日而思矣，不如须臾之所学也。”0 {, }: L2 u2 A! X! a
那么，“须臾”到底是多久呢？《容斋随笔》中有明确的概念，有两种说法：第一种说法来源于《新婆沙论》和《毗昙论》。《新婆沙论》云：“六十怛刹那，成一腊缚，二十腊缚，成一牟呼麦多，三十牟呼麦多，成一昼夜。”据此可知，一腊缚等于二十分之一牟呼麦多，即等于六百分之一昼夜，即二十五分之一小时。《毗昙论》云：“六十怛刹那为一息，一息为一罗婆，三十罗婆为一摩喉罗，翻为一须臾。”
9 i& K' ]: C; ]$ }1 t“六十怛刹那为一息，一息为一罗婆，三十罗婆为一摩喉罗，翻为一须臾”。由此可知，一须臾等于三十罗婆，即等于六十息，人一呼一吸，脉四至，60息，数分钟而已，如果三黄浸泡时间久了，作用部位就变了，疗效也就可想而知了。
5 j! w' F# D: {6 i（8）经云“味厚则泻，气薄则发”，附子久煮取其味，三黄浸渍取其气，则上焦郁热可解，下焦寒饮能除，中焦的“心下痞”证，随两者的推荡而沖和，随之交通运转······
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/ r3 i0 u0 D, V# l5 M好了，今晚就暂且到这儿吧，麻烦哪位给发到论坛上共享，如有未尽之处，我会跟帖答疑。 |
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发表于 2014-7-18 21:27:38
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