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2013-11-9豫一品堂朱培府經方治病神昏谵语病危 经方一剂显威. V+ v1 _ J6 k+ A, Q1 Q5 D
今晚呢，还是继续和大家共同学习病案，经方理论很重要，临床实战同样很重要嘛
, z6 ~. d" }1 q* m) f, j4 D# a先给大家发个病案..
5 f. i3 b/ ]) Y S& [/ [4 k蒙**，女37岁
7 r- k: w' G" @初诊时间：2013年7月14日
& D( A% |3 s0 e- V+ ?主 诉：谵语8天，加重3天。6 N7 H* f+ D! A" s2 e. x
病 史：（家属代述）十日前突然昏倒，住某院输液缓解。后渐渐喃喃自语，西诊未有明确结果，逐渐目不识人。医院建议去省城检查，患者因家贫未允，遂回家找神婆巫祝。凑巧好转2日，又再度昏倒，适逢其亲戚在旁边，是我铁杆病患，电话求救，嘱其针刺其人中，耳垂放血，狠掐合谷而缓解，而后邀我出诊。" d5 ^: u2 n* h
刻 诊：患者躺在床上，面色蜡黄，口唇焦躁，双目直视，见人视如未见。问诊一问三不知，只是口中喃喃、胡言乱语，手脚无力微微摇动，口中臭味明显。时而语声尖厉如见鬼状，时而表情惊惕而不安而发抖。汗出微喘，手足心热，腹部拒按。询问其家人，言发病至今无大便，偶尔解少许小便，小便黄赤。问平时月经情况，家人回答不知。
& s3 x6 T4 X% A( W舌苔脉象：撬开患者嘴巴，舌体鲜红，舌苔黄厚，干燥不润，中间黑褐色。脉左右俱沉有力，略有滑象。
9 P7 L! V8 x1 u+ I! |" @0 L患者主症是神昏谵语，是神智出了毛病，连人都不认识啊！易惊而躁动不安，迷迷糊糊的失去辨别能力。% K. F: c- L9 Z4 L: m9 G
这种情况以脑病多见，西诊虽未明确，但作为经方大夫却不可忽视，这是重症啊，临床不能马虎的。
I5 j5 O3 M4 h5 w$ Z% Q汗出微喘。双目直视，见人视如未见，这是“亡津液”了，眼睛直勾勾而转动不灵活。西医多为脑神经受损。
9 R) P& E& ~6 n5 ~2 W- ^% n患者腹部拒按，七八天不大便，还汗出微喘、谵语，独语如见鬼状，手足心潮热，腹部拒按。独语如见鬼状是谵语，里有结实的热，且里热上攻。
- F/ p1 ?- v3 h* B里热极盛，津液不能上达濡养则“目中不了了，睛不和。”二目无神发呆发直，看东西就像没看见或模模糊糊，阳明里热上攻重了，便会冲昏头脑，从而发生“谵语”。 “此为实也”。
4 C1 J( p6 U& o( \+ y% d“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”里热厉害，连里面的水饮也蒸干了，形成了里实的大便硬，脉象沉滑有力。这是阳明里实热证，要急下而保津液，需用大承气汤救命啊。, C3 A8 I- B+ S" U
舌体鲜红，舌苔黄厚，干燥不润，中间黑褐色。脉左右俱沉有力，略有滑象——一片热燥津亏的舌脉。9 t' \- j6 Y G f
顺便说一下，临床上有一部分阳明病患者，其脉象有时候会表现出假象，比如有可能脉沉弱等。但是，其舌苔基本上要黄燥且不润的。( v4 l* u- T; N2 v7 Z! u- f1 W2 t
幸而患者脉象沉滑有力，说明机体正邪都盛，还可以治疗。假如患者脉象短涩或迟而无力，正气虚衰了，脉证不符了，那就难办了。
& y% j# h9 W8 p六 纲：阳明里实热证5 |3 q- }- e/ l: L% a" U3 A
五 证：烦、燥、滞) U. A$ S- l( b; o% X5 j9 h
处 方：大承气汤（一两按15克计算）
& p5 q2 q/ G+ \* C( x; l% Y 大黄60克 厚朴120克 枳实100克 芒硝40克
6 B/ {. ~- Z% y2 [6 \$ Y o一付，水煎，分三份，灌肠，大便下则余药舍弃。
5 g* a6 f* W: o' w" U9 Y' U9 p我当时守在病人家中，一小时解下干燥大便若干，臭秽难闻。继而又灌肠一次，大便两次，每次解下燥屎，夹杂黄色稀水，患者神志清醒过半，余药就舍去而不用了。7 w8 I8 p4 Y! w( [, E2 [. S
灌肠？在这里，本案患者具备了阳明病“胃家实”，并且符合大承气汤的主要运用指征。因患者没法服药，所以就灌肠给药，灌肠呢，曾和张善哉师弟探讨过，他对此很有研究，大家有不懂的，课后可以找他请教。: ^ @% [. }3 x4 }$ X
大承气汤中，厚朴下气力量大，能消除胀满，芒硝能软坚燥而配合大黄推陈出新。枳实，可以破结气，除寒热之结，止利。恩师说：枳实止利是个反佐，怕大黄、厚朴、芒硝攻下太过，这是环环相扣，制约严谨的团队作业。/ U# ]# X1 e- t9 b
真是点窍之言啊！9 \, \9 P/ ?' X: J
二诊：患者微感心烦，略有气短，口干口渴，想喝凉水。舌苔仍黄燥，脉左右基本相等，中取有力，沉取略显不足。已经给患者通下了，病情也缓解了，大承气汤要中病即止，所以需要换方子了。
7 |6 D, n7 E' {9 Q0 U心烦，气短，口干渴，想喝凉水。舌苔黄燥。脉沉取略显不足，这是津液尚未恢复过来。还要继续清里热，还不能伤了正气。那就需要调胃气，微微泻下，津液才能得以恢复。5 `' P. l( ?0 V! c! J6 D3 m
二诊处方：调胃承气汤芒硝减半加蜂蜜（一两按10克计算）因炙甘草用完了，故用生甘草，加蜂蜜50克
' f {1 k* A; g# K& }3 _& K生甘草20克 芒硝40克 大黄40克 蜂蜜50克
! A, F/ }2 v; h4 \$ S6 d上三味，加水2碗约600毫升，煮二物至1碗，去滓；入芒硝，更上微火一二沸，待温，入蜂蜜，分2至3次服，以调胃气。 - A0 v1 v4 Q4 ], ?6 r: ?
二诊处方：调胃承气汤芒硝减半加蜂蜜（一两按10克计算）因炙甘草用完了，故用生甘草，加蜂蜜50克
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- T4 U: \- G6 i. F( T. R上三味，加水2碗约600毫升，煮二物至1碗，去滓；入芒硝，更上微火一二沸，待温，入蜂蜜，分2至3次服，以调胃气。 二诊处方：调胃承气汤芒硝减半加蜂蜜（一两按10克计算）因炙甘草用完了，故用生甘草，加蜂蜜50克
. J% C# K+ I7 x6 J- |6 ]1 Z生甘草20克 芒硝40克 大黄40克 蜂蜜50克
* z# v3 K* f3 |! g. G上三味，加水2碗约600毫升，煮二物至1碗，去滓；入芒硝，更上微火一二沸，待温，入蜂蜜，分2至3次服，以调胃气。 两付% c( ^# Y1 U: D
服药后，患者每天保持二至三次微溏大便，两付服完后精神大振而有食欲，诸证基本痊愈。不想再服汤药，嘱每天清淡饮食，常喝蜂蜜水。半月后电话随访，一切安好。患者这个情况下，不可以加人参。
L5 Y; e5 B5 [调胃承气汤中，炙甘草，甘平。固护胃气，养津液。 大黄，苦咸而寒。入阳明病位的，通闭结。 芒硝，苦咸而寒。通闭结，也入阳明病位。 两味药攻下，一味药养胃补津液。泻中有补，泻热调胃，使津液入胃。
% K( `: i5 L6 c经方的配伍很完美啊！我加的有蜂蜜，感觉还是平稳的。在什么况下加人参，大家课后可以讨论，当时我没加，倒是考虑有点儿不周
% O8 E) u( j; y- R6 f% ]' G这个病人早期是被耽搁了，以至于病重危及生命，这提醒我们医者看任何病都要观察入微，不可马虎大意，要有科学严谨的态度，否则就是草菅人命。3 @7 m3 S$ S" g
每天保持二至三次微溏大便。临床上这类病人往往是先去西医医院，个体医生平时反而接触不到。等医院不治了，病人家属没招了，才会想到中医。而且还不完全信任中医，是抱着试试看、听天由命了、死马当活马医的心态。
2 ]1 g3 k: O& o- y( ^以前的病案中曾经提过“调胃承气茶”，还是少量频服，大家有空去论坛看看
, `/ a0 v9 T8 T& i0 s该病人迅速痊愈，即在意料之外，又在意料之中。已经病危了，谁敢说有把握，谁又能保证一定能救治呢？我也是机缘巧合，硬着头皮上，如履薄冰，幸而不辱使命，否则大概会吃官司吧！
! A4 Q! f# l `* z心中时时刻刻都在感恩，尤其是我的师父刘志杰先生，是他给我解惑，教给我中医的真本领——汉传经方！教诲我要有勇猛精进、敢于担当、大无畏的精神！感恩师父！感恩汉传！
* F0 ~' c% w/ O* y0 D! @7 X感谢大家听我啰嗦！这次有机会去广州参加汉传中医第三期临床讲坛的兄弟姐妹们，会有福气聆听恩师亲自授课，感受经方真理精髓！感受恩师的正能量！见证汉传崛起的辉煌！5 J/ N* ^8 Y% E
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发表于 2013-11-10 21:34:31
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