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本帖最后由 刘守峰 于 2013-4-10 00:10 编辑 ' M, b, D, m* R* U3 \; X6 | ?
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( L$ C" s4 L3 \$ I大家晚上好
, j! b. I! Z2 E. _+ {近日杂事多,没理想的病案!找个以前的病案出来,与大家分享:
6 \8 k) `( o0 R' \- [0 ]2011-5-9女63,于昨晚上开始一身痛麻,头晕,想吐(未吐出),时觉冷,时尔热,现体温37.4。时怕冷,见风淌泪,一阵阵发热,发热时全身微汗,心下不好过,按则打嗝,口干,想喝冷水,(自诉喝得不多),不欲食,昨夜睡不着,时时欲起床,小便不黄,昨夜比以前多些,大便正。面黄% n L2 \( i$ a- a! v* M1 _
唇淡红微青略干,舌质淡,苔淡白多津。% s( K! W5 n d/ D2 K
右寸缓弦中取得,关缓弦中取得,尺沉缓。
/ h0 B9 l5 V# [$ w0 z8 t 左寸缓弱中取得,关缓浮中取得,尺沉缓。0 o# y" k7 Q! [
实际处方:柴胡桂枝汤。
& j$ j A7 p# Q% f& Y. z' m) Z: x2011-5-10:胃不适,打嗝,冒酸水(按胃不痛)。头晕,随时想吐。吃饭后可吐出,未吃饭就冒酸水。
8 u/ k g3 m$ O 不怕冷,不怕风,无潮热,昨晚有有汗,全身都有。汗不多,头晕不痛,身无痛。主要觉胃不适。口不干,不苦,有时想喝水,想喝冷水,喝热开水,一次要喝半碗到一碗。食可,能吃下,但吃了要吐,今晨还未吃饭。眠可。小便不黄,次数觉得多,昨晚起来好几次(以前只一次),大便一天一次,好解。1 c8 S, `% S% l
精神欠佳像,唇淡红略青,舌质淡,苔嫩白多津。右侧前有小淤点几处。
# i7 D6 r: w$ C+ s' X) n右寸弦略滑中取得,关弦略滑中取得,尺沉略滑象。
. [3 `7 V0 @2 N9 l" O处方:外台茯苓饮+茯苓泽泻汤+泽泻汤。药:泽泻50白术30茯苓80党参30白术30枳实20陈皮25生姜40炙甘草20桂枝20
6 `9 w+ z8 Q3 O# T服后三小左右,病人即觉基本正常,后遇类似病情,同方——外台茯苓饮+茯苓泽泻汤+泽泻汤。均可取同效。患都类似病情常好,经此方治疗后,类似病情少发,间隔时间变长,甚则2012年未病。8 o8 B6 W1 @7 \% T7 `/ a' g
一诊:六纲辩证:太阳少阳并病,五证:烦滞饮;0 T3 c; w* C" f7 }- K
二诊:六纲辩证:太阴,五证:饮0 k, @1 T) j; F W! Z2 Y6 ^* |
从治疗过程看:一诊效不明显,二证见效明显,应是方证相应——就分析一下二诊方剂的相关条文及药症吧:, I# }% W: T" V1 ^% s: a; b
伤寒类编补遗》太阴篇——阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。
5 m, u9 M. y6 R- l7 p* p伤寒,大吐、大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫郁,复与之水以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。 % L: [# \! r. L; ~& T& H+ t) u6 E, V' I
太阴病,就是胃中有虚寒水饮,津液不化。% N/ M8 ^& x2 [& Y8 }8 N: Q m
太阴病,是一派虚寒水饮。4 M, `9 C1 N2 K) m6 e% X
太阴头痛眩晕# G; f- Y6 y7 ^& t/ d0 i1 @) W2 Q
《伤寒类编补遗》119:阳明病,若胃中虚冷,其人不能食,饮水即哕。(《病不可水证篇》)3 b! q2 `2 f4 U) F
茯苓泽泻汤:茯苓半斤,泽泻四两,炙甘草二两,桂枝二两,白术三两,生姜四两。
( q) Z3 L! I& v, s. Y7 i+ Z2 [上六味,以水一升,煮取三升,内泽泻,再煮取二升半,温服八合,日三服。) c, i- }% J+ A3 u3 R
《金匮要略-呕吐哕下利病》第20条:“胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。”' L9 N4 }) n0 {
这方以前很记不住药,看了多次后发现,不就是桂枝去芍药加茯苓白术多了个泽泻吗。 V" b1 {, n; [& K
外邪引动内饮了,与小青龙汤病机一样,小青龙汤外邪重,此方内饮重,可看着姊妹方。; J- s( W8 @% w' q; N
《金匮要略增补》辩呕吐哕下利病脉证并治第22:
! ?% K0 O. x" @5 e1 R, r* @这条的胃反,病情比上条(大半夏汤)的轻一些,没有水饮结聚成实。但是因为呕吐不能进饮食,丢失津液,会有口渴不止。这就要化水饮为津液才行,是个治本的法子。$ V$ U$ ]' R$ O; [' V
实际是五苓散配伍,去掉了清热利尿的猪苓,加个生姜。利水化气而生津,通表而发越,降低冲逆的力量。生姜本身也止呕养胃。% U9 t5 M' Q% t( Q9 k
茯苓半斤,80—120,用量不小。它能化水饮为津液,治焦渴。
- L2 [4 y$ r) a. C! Q, t- G要是呕吐的很厉害,可以小半夏汤来合方,在于灵活掌握。这个方证,是太阴病。
2 l: w' E, a8 S外台茯苓饮:茯苓三两,人参三两白术三两,枳实二两,橘皮二两半,生姜四两。
6 |6 l% j! U/ F上六味,水六升,煮取一升八合,分温三服,如人行八九里进之。
: T& P* u: u( u4 i《金匮要略-痰饮咳嗽病》附方:“《外台》“茯苓饮,治心胸中停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气,令能食。”/ y, G+ d9 ~- e. o& U
《金匮要略增补》辩肺痿肺痈咳嗽上气痰饮病脉证并治——痰饮咳嗽上气第56:& c( ?% [8 G6 P$ Z
( ?% ]) y% h ?. Y$ B1 B8 P心胸有痰饮,停多了,自已就往出排了,吐出去了,没吐干净,还留了点。吐后还伤了津液正气。卫气营血转化失衡了,出现了气滞胀闷。气者,寒则郁滞而满胀,热则冒溢而冲突。
5 r7 d9 M+ t& s, J, Q1 H5 S: Z这个方子,整体是偏温的,温中化饮,理气下痰。白术和陈皮,本身就能开胃消食。人参能补津液。属太阴证。临床有很多病后食欲不好的,属于这个方证,用上很灵,开胃进食。* W3 k1 y3 G, R
或曰:你用党参,而没用人参?
% h- p4 P5 B4 a2 B/ ~5 l2 S3 v4 Q其实至少要用生晒参才行。但生晒参实在贵了些。! K; S. ?" F) `$ u
开出去,价格高,患者会不认可。将就党参用吧——这是基层诊所无耐而实际的选择。
3 s6 t& A, s! E. e3 ?- I, x——必须顾及成本吧。中药成本与十年前比,已翻了近十倍,房租已涨五倍以上,患者对中药的价格很多还停在五年十年前+ E z) j7 L, K0 ~3 o
价格一高,患者不认可,只能方便随顺了——不然,就不能善应诸方所了。甚至招怨骂!
9 _$ ?& R# {1 O( i+ T; D0 Y面对某些做药的,真没法开,别人晓得一斤药多少钱的,一开价,就说赚多了!
0 }0 u$ K3 h" O. M7 L你那是讲斤,讲吨!我们平常进个几百块钱的药你们都不愿跑了嘛!我们是讲G!我们还有人工费,门面费! F2 ?$ f; Q4 e! F) T" j! C$ T
面对学医的,基本开不了药,大都是来讨论的,基本不是来看病的。要看病,也要付合他的思路。中医学院的,简直就没话可形容,好多把自已搞得要倒还振振有词。
7 k# Q9 O& w% ]几付没好,就怨气,觉得着骗了。怎么还那样,还没好——: F, J1 d; a3 z0 B7 J# J
你天天啥时睡的觉,白天啥时起的床?每天干了些啥,吃了些啥,说了些啥话。去没去夜总会,KTV?好点就去,神仙也难办嘛!
& X' c% ^6 Y$ K1 X! R1 h有钱的其实有病更难看,4 k* ~5 h: [, D4 x5 h5 h
泽泻汤:泽泻五两,白术二两6 F6 V: I1 j& ]9 U+ A" a
上二味,以水二升,煮取一升,温再服。
. {( B1 g2 m& c- |7 U《金匮要略-痰饮咳嗽病》第25条:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻主之。”& k% D% o- H! y2 @4 A
《金匮要略增补》辩肺痿肺痈咳嗽上气痰饮病脉证并治——痰饮咳嗽上气第49:
- P9 m2 O9 o4 b# C- k0 ~* p9 p支饮,咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。这说的是支饮的概念。是指的支饮的常见证候。2 ?# `" g* ]1 g- K. ~4 ~
而这条,是“其人苦冒眩”,就是眩晕的厉害!
* P! @9 q8 n2 T/ y苦,是苦急难耐的意思。
& G( w0 M2 C/ {5 Q% i眩,是眼花,看东西天旋地转,眼冒金星。
7 R7 X/ v" I2 n# X冒,是必须用手按着。凡是头晕的,都用手扶脑袋。+ ]9 W" J! [" J: O: ]8 [
常见的心下支饮,是咳喘、气短的厉害,还有些轻度水肿。这是水饮不化,上射胸中。
- O- o, s' V n% z8 P它要是没有阻塞在胸中,冲了过去,上射于头,就会出现严重的眩晕。. r6 y2 |' f1 s# J8 `& i7 ~& K
那么,会不会出现胸中的症状呢?还是会的,会有胸闷气短的症状伴随,不过不严重。或都也伴随心悸的。
& r6 u& D( `% x% J/ `它上冲的力量主在头,不在胸了。
5 l. L2 u4 y8 n9 Z上冲厉害,到了头了,治疗反而很简单,就两味药。……单纯严重的水饮眩晕,可以用它,效果很好。
9 q4 ~* `5 k7 K6 ]; s…….是阳明太阴合病证。寒温并用,去水热,化水饮为津液。泽泻,也要用生的,不能灸。
5 b6 M; ~9 Y$ ?…….心下是寒饮,用白术温吧?水饮到了头了,是到了阳明之位不?
: V4 w1 Q9 ~: \在上面,要热的。就要有化热的现象。你少阴再寒,再四逆无热,那个嗓子还要疼吧?不是也要郁热化脓:没热了,那就准备后事吧。寒邪上逆,是要把头部的阳位的阳气给包围的,要化热的。就这么个理。% |6 o4 U6 O4 \5 E6 X
上面有热,会口燥咽干,后脑发热,或者发作时面热的。
2 q1 Q2 n- {/ X6 k" A* t" \- R v5 @记住,两味药都要用生药,不要炒的,不然效果不好,尤其是泽泻。这样的病不少,病情复杂的,可以辩证合方。5 ~, o; ^; ^4 _$ x+ j) B! X9 Y" J
生泽泻味道是很咸的。有不少颈椎病和头部脑部的局部水肿,出现无呕吐的眩晕,很多都是这个方证。
, ~8 R, b- b' `讲完了,谢谢大家。 |
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