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本帖最后由 刘守峰 于 2013-4-10 00:10 编辑 ( w2 ]; U) e; b8 X5 k
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大家晚上好! S! r, A" C' ?$ R; W/ {
近日杂事多,没理想的病案!找个以前的病案出来,与大家分享:
8 G+ H6 s: S& M3 v1 q* n9 l2011-5-9女63,于昨晚上开始一身痛麻,头晕,想吐(未吐出),时觉冷,时尔热,现体温37.4。时怕冷,见风淌泪,一阵阵发热,发热时全身微汗,心下不好过,按则打嗝,口干,想喝冷水,(自诉喝得不多),不欲食,昨夜睡不着,时时欲起床,小便不黄,昨夜比以前多些,大便正。面黄. c+ B$ ~2 m T) O
唇淡红微青略干,舌质淡,苔淡白多津。$ F3 A. q5 y$ ]! T; m7 n$ K& {
右寸缓弦中取得,关缓弦中取得,尺沉缓。/ h/ ` @ V# i1 a4 d
左寸缓弱中取得,关缓浮中取得,尺沉缓。
2 X4 `# m' C1 x# ?" o实际处方:柴胡桂枝汤。
* _: ?* I2 H4 A2011-5-10:胃不适,打嗝,冒酸水(按胃不痛)。头晕,随时想吐。吃饭后可吐出,未吃饭就冒酸水。
7 m2 k" v1 b" w; s 不怕冷,不怕风,无潮热,昨晚有有汗,全身都有。汗不多,头晕不痛,身无痛。主要觉胃不适。口不干,不苦,有时想喝水,想喝冷水,喝热开水,一次要喝半碗到一碗。食可,能吃下,但吃了要吐,今晨还未吃饭。眠可。小便不黄,次数觉得多,昨晚起来好几次(以前只一次),大便一天一次,好解。
3 e$ [0 j$ r( A3 Y! [) N6 l. ^ 精神欠佳像,唇淡红略青,舌质淡,苔嫩白多津。右侧前有小淤点几处。
' X0 @- n2 Y1 o+ N9 P右寸弦略滑中取得,关弦略滑中取得,尺沉略滑象。1 {/ Q Q2 f) S" }4 b2 _+ _
处方:外台茯苓饮+茯苓泽泻汤+泽泻汤。药:泽泻50白术30茯苓80党参30白术30枳实20陈皮25生姜40炙甘草20桂枝207 c8 Z( q, U/ V5 z
服后三小左右,病人即觉基本正常,后遇类似病情,同方——外台茯苓饮+茯苓泽泻汤+泽泻汤。均可取同效。患都类似病情常好,经此方治疗后,类似病情少发,间隔时间变长,甚则2012年未病。0 ^8 J* a' A8 P X! E; @4 x9 [9 b/ N
一诊:六纲辩证:太阳少阳并病,五证:烦滞饮;' i+ ?) P: U. x7 O' d/ D' @+ ^% x
二诊:六纲辩证:太阴,五证:饮
: ~5 `3 ?6 r9 I& u' t1 D从治疗过程看:一诊效不明显,二证见效明显,应是方证相应——就分析一下二诊方剂的相关条文及药症吧:4 d9 ?: G3 x2 }5 b) B6 B
伤寒类编补遗》太阴篇——阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。
; p3 w+ s9 i( o伤寒,大吐、大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫郁,复与之水以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。
1 O j# J, x7 P, c太阴病,就是胃中有虚寒水饮,津液不化。8 I- E5 y7 e8 A. V
太阴病,是一派虚寒水饮。- }* V; A- y+ A' m6 _; Y" C
太阴头痛眩晕* G& G* V& N; B/ `" r
《伤寒类编补遗》119:阳明病,若胃中虚冷,其人不能食,饮水即哕。(《病不可水证篇》)
3 [! w( J! c# Y0 l) ?茯苓泽泻汤:茯苓半斤,泽泻四两,炙甘草二两,桂枝二两,白术三两,生姜四两。
8 u$ \6 ~2 m$ L- c% K! S9 U9 S% {/ z上六味,以水一升,煮取三升,内泽泻,再煮取二升半,温服八合,日三服。
5 T3 ~( y2 g) i0 T: S4 t《金匮要略-呕吐哕下利病》第20条:“胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。”
2 N, C+ F: Y! |. H B这方以前很记不住药,看了多次后发现,不就是桂枝去芍药加茯苓白术多了个泽泻吗。' v2 N8 n8 E8 s- x% h
外邪引动内饮了,与小青龙汤病机一样,小青龙汤外邪重,此方内饮重,可看着姊妹方。
`2 b0 X z7 C9 d《金匮要略增补》辩呕吐哕下利病脉证并治第22:. P( P( M6 u2 z
这条的胃反,病情比上条(大半夏汤)的轻一些,没有水饮结聚成实。但是因为呕吐不能进饮食,丢失津液,会有口渴不止。这就要化水饮为津液才行,是个治本的法子。0 Y% o' ]+ d- U7 L! o( _8 `: s
实际是五苓散配伍,去掉了清热利尿的猪苓,加个生姜。利水化气而生津,通表而发越,降低冲逆的力量。生姜本身也止呕养胃。6 u a/ T3 K5 M
茯苓半斤,80—120,用量不小。它能化水饮为津液,治焦渴。* ^' D5 ^3 M: c$ A9 J" E5 A$ F
要是呕吐的很厉害,可以小半夏汤来合方,在于灵活掌握。这个方证,是太阴病。
# q* n' U$ \$ d) d; A! g5 W外台茯苓饮:茯苓三两,人参三两白术三两,枳实二两,橘皮二两半,生姜四两。
# M+ @( ~- C4 w* q; o8 J0 l0 @上六味,水六升,煮取一升八合,分温三服,如人行八九里进之。
, e, q- [* \' N9 Y. ?7 O% g; C& A《金匮要略-痰饮咳嗽病》附方:“《外台》“茯苓饮,治心胸中停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气,令能食。”3 I, v( P6 V3 l( H8 [
《金匮要略增补》辩肺痿肺痈咳嗽上气痰饮病脉证并治——痰饮咳嗽上气第56:
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; k, Y( I5 D! w d心胸有痰饮,停多了,自已就往出排了,吐出去了,没吐干净,还留了点。吐后还伤了津液正气。卫气营血转化失衡了,出现了气滞胀闷。气者,寒则郁滞而满胀,热则冒溢而冲突。
* d/ \ M/ J) {- W" m这个方子,整体是偏温的,温中化饮,理气下痰。白术和陈皮,本身就能开胃消食。人参能补津液。属太阴证。临床有很多病后食欲不好的,属于这个方证,用上很灵,开胃进食。
) I$ B( |0 Q2 c1 w& [) |( M或曰:你用党参,而没用人参?
' M! T5 N7 S u! E6 P6 C/ m其实至少要用生晒参才行。但生晒参实在贵了些。
. m3 f. a- e. O; p; ~3 q" P开出去,价格高,患者会不认可。将就党参用吧——这是基层诊所无耐而实际的选择。1 o+ S8 a) i7 a1 M6 U
——必须顾及成本吧。中药成本与十年前比,已翻了近十倍,房租已涨五倍以上,患者对中药的价格很多还停在五年十年前) s3 }3 w' G1 S4 F# P& ?0 d
价格一高,患者不认可,只能方便随顺了——不然,就不能善应诸方所了。甚至招怨骂!; C$ F4 T9 r0 E
面对某些做药的,真没法开,别人晓得一斤药多少钱的,一开价,就说赚多了!
. e3 H; m% n o! W+ r3 w0 l你那是讲斤,讲吨!我们平常进个几百块钱的药你们都不愿跑了嘛!我们是讲G!我们还有人工费,门面费!
: Z. S' K+ y4 v2 X( s面对学医的,基本开不了药,大都是来讨论的,基本不是来看病的。要看病,也要付合他的思路。中医学院的,简直就没话可形容,好多把自已搞得要倒还振振有词。/ S- F# C1 c" R9 v3 {6 c
几付没好,就怨气,觉得着骗了。怎么还那样,还没好——
) O7 \. k+ j0 R3 a5 c你天天啥时睡的觉,白天啥时起的床?每天干了些啥,吃了些啥,说了些啥话。去没去夜总会,KTV?好点就去,神仙也难办嘛!. r( ]; i+ O2 L2 V+ ~) b# \! d
有钱的其实有病更难看,# ^7 `7 V& r d9 F: r1 k" W
泽泻汤:泽泻五两,白术二两) e; J( ^- {% o8 {: @$ x
上二味,以水二升,煮取一升,温再服。
0 S& z3 D7 o' f& O# `$ C《金匮要略-痰饮咳嗽病》第25条:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻主之。”/ v: X$ `# |5 z; \+ X" ^0 F9 S! F4 C* b
《金匮要略增补》辩肺痿肺痈咳嗽上气痰饮病脉证并治——痰饮咳嗽上气第49:+ T9 D. g% y4 w* u2 u
支饮,咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。这说的是支饮的概念。是指的支饮的常见证候。& ^2 ^# s6 I5 ]7 U5 z, \0 V
而这条,是“其人苦冒眩”,就是眩晕的厉害!% p6 x% r% b, Y2 v( s) Q- }
苦,是苦急难耐的意思。9 f) O! N7 T6 z1 W% f+ X% p! I/ L; R
眩,是眼花,看东西天旋地转,眼冒金星。& g& @( p3 L8 }# x. [% i# @# y9 t. X
冒,是必须用手按着。凡是头晕的,都用手扶脑袋。' Z; t8 ]: n* M6 l* h
常见的心下支饮,是咳喘、气短的厉害,还有些轻度水肿。这是水饮不化,上射胸中。- _5 t& P; x' Q: P& B3 n/ h r# F$ J
它要是没有阻塞在胸中,冲了过去,上射于头,就会出现严重的眩晕。! y! p0 I' B* g; g& k
那么,会不会出现胸中的症状呢?还是会的,会有胸闷气短的症状伴随,不过不严重。或都也伴随心悸的。
! X4 ^% \5 t6 @# B7 S它上冲的力量主在头,不在胸了。( r! a" j- _6 e& R
上冲厉害,到了头了,治疗反而很简单,就两味药。……单纯严重的水饮眩晕,可以用它,效果很好。
t& w! X% j6 z) T…….是阳明太阴合病证。寒温并用,去水热,化水饮为津液。泽泻,也要用生的,不能灸。
. Y0 c7 F- S. z4 X…….心下是寒饮,用白术温吧?水饮到了头了,是到了阳明之位不?
& v4 z( v$ V2 S% F( }8 O# O3 a: X在上面,要热的。就要有化热的现象。你少阴再寒,再四逆无热,那个嗓子还要疼吧?不是也要郁热化脓:没热了,那就准备后事吧。寒邪上逆,是要把头部的阳位的阳气给包围的,要化热的。就这么个理。
7 p; A' T% E$ L, X/ R5 N上面有热,会口燥咽干,后脑发热,或者发作时面热的。
# `7 {+ v3 _( m q, T( }: J记住,两味药都要用生药,不要炒的,不然效果不好,尤其是泽泻。这样的病不少,病情复杂的,可以辩证合方。. ?) P5 b, z( q z M; a& K+ N
生泽泻味道是很咸的。有不少颈椎病和头部脑部的局部水肿,出现无呕吐的眩晕,很多都是这个方证。% H% Q% l8 V# ^6 A
讲完了,谢谢大家。 |
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