2017.02.21关老師講小青龍湯加減㈡

木木 · 发表于 2017-2-23 19:44:21

大家好，今天我们继续讲解小青龙汤化裁加减课程。
上节课我们已经把仲景小青龙汤原方从汉传中医的角度分析了一遍了，本轮课程既然叫“张仲景方证化裁加减”，接下来的这节课我们就来再从汉传中医的角度讲解仲景先师是如何对仲景小青龙汤做化裁加减的。
《伤寒论》中仲景先师首先对小青龙汤做的化裁加减，就载于宋本第40条原方之后的一段条文：
若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。（臣亿等谨按小青龙汤，大要治水。又按《本草》荛花下十二水，若水去，利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄。乃内杏仁者。以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也？）
这段文字也是历来存在争议的。在《金匮玉函经》中，并没有后面林亿的那段话。而林亿对前面的加减说“疑非仲景意”的反驳载于宋本。
【附《金匱玉函經》相關圖片】

在《伤寒论类编补遗》当中，恩师也明确讲到这个问题，后人注解时，对方后的加减产生了怀疑，是有道理的。而这却引起了林亿的不满并乱加以抨击，非说是仲景原文，显然是不对的。今天我们再分析下这个问题。
那么，我们如果从仲景先师的角度去分析这段加减化裁，就必须要联系上下文，并站立在仲景小青龙汤原方上来讲。
以原方上下条文来说，有外感风寒，表证未解，并在没有里饮结实的情况下，出现了轻微下利，只不过是太阴水饮的问题又多表现出了一个症状，用仲景小青龙汤原方，是完全可以解决这个问题的。
这个时候竟然要去掉麻黄，加上一味寒性的药性峻猛而攻逐水饮的荛花，这哪里是在利水饮呢？用上肯定适得其反啊，用仲景先师的理念，这很容易造成里虚而表邪内陷的。
而在小青龙汤证的基础上，出现了口渴，这是水饮不化津液或者津液下利流失而造成的，这个时候的口渴，肯定不会像热证的口渴那样还喜饮，该是口渴不喜饮水或少量饮温水，再或者只喝一点点解口渴。这个时候还要去掉半夏，加上花粉清热生津，也是不合理的。
同样，噎是水饮或气机上逆造成的，不用麻黄来解表定喘，使气达旁流，还要加个也不治噎的附子，也是胡闹了。
所以说，有后人注解《伤寒论》时提出这段并非仲景先师本义，是合情合理的。
不过，虽然联系上下文分析，这段原方的化裁加减有很多不合理，但是我们也不能拘泥，接下来我们抛开原条文的病机束缚，看看这段化裁加减又可以怎样理解和应用。
1、若渴，去半夏，加栝楼根三两。
半夏作为味辛而大温，降逆止呕的一味要药，去了它，说明在仲景小青龙汤的基础上，虚寒证候较原方偏轻，呕也不重了。
那么就可以说，如果本是小青龙汤证，但并不干呕，而是口渴明显的，并且也多少会喜饮水，这是有热象了，可以去半夏，加天花粉清热生津止渴。
这个时候，四象解析法里变动的并不大。
【小青龙去半夏加栝楼根汤】
君药：麻黄3
臣药：桂枝3、干姜3、细辛3、五味子2
佐药：甘草3
使药：芍药3、天花粉3
不过，增加了一味凉性使药，仲景小青龙汤就开始从玄武汤类方偏向热多寒少的阳旦汤类方了。这样方剂走向就因为一味药有所转变了。
那么大家也可以想，如果干呕，还口渴喜饮呢？
那就可以不去半夏，直接加天花粉。即：
【小青龙加栝楼根汤】
君药：麻黄3
臣药：桂枝3、干姜3、细辛3、半夏4、五味子2
佐药：甘草3
使药：芍药3、天花粉3
2、若微利，去麻黄，加荛花。
麻黄是针对在表以及外感风寒滞证的主力干部，这条说去了麻黄，那就该是如果在没有外感证或外感及表证很轻的时候，大便微利的，只要是痰饮盛，并且是身体强健的，可以去麻黄，加荛花攻逐痰饮。
【小青龙去麻黄加荛花汤】
君药：干姜3
臣药：桂枝3、细辛3、半夏4、五味子2
佐药：甘草3
使药：芍药3、荛花
这里去麻黄加了荛花，说明在里的实饮很盛，用到了“系阳明”的治疗手段，但虚寒水饮仍是主要问题，所以温化水饮的同时的而攻逐水饮，以干姜为君药温中化饮，荛花为使药逐水下趋。
再强调一点，这里加荛花，体质虚弱的人是不可轻易用的，关系到一个“病势—药势—体势”的问题，这在《伤寒论类编补遗》的基础章节中也有详细论述，大家课后可以看书复习。
3、若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。
仍然是去麻黄，说明没有外感病，咳喘也该不明显，但是以胸膈噎塞不通为主的。这个时候可以加附子，增加驱寒的力量。这样就有了干姜附子汤的含义。当然，更可以直接加大半夏的用量，不用加附子。
【小青龙去麻黄加附子汤】
君药：附子1枚
臣药：桂枝3、细辛3、干姜3、半夏4、五味子2
佐药：甘草3
使药：芍药3
【小青龙去麻黄加半夏汤】
君药：半夏4—8
臣药：桂枝3、细辛3、干姜3、五味子2
佐药：甘草3
使药：芍药3
这里也要注意，如今生附子的烈性较大，5g起便可为君药。如果患者里寒水饮重的厉害，需要加大干姜用量时，君药就可以转为干姜。
4、若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。
虽然还是去麻黄，但是这里和上面两条的去麻黄是有一定区别的。这条说小便不利，小腹胀满的，是下焦水饮结聚不化，这时会因为水饮不化津液而存在一定津亏。
这时去麻黄，一是没有外感证或轻微；二是避免因发汗而过伤津液；第三，对于偏表偏上焦病位的溢饮、水肿等水饮问题，多以发汗解表来利水；而以偏里偏下焦病位的水饮问题，多以利小便来利水为主，这也是一种水饮的治疗原则。
正如《金匮》中条文有言：“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”
并且这也说到了上面去麻黄加荛花汤的意思。
故这时去麻黄，加茯苓化水饮而利小便。
如果有虚寒水饮兼有表证风寒湿的，或伴胸闷气短的，或伴腰脊酸重疼痛的，可以再加一味白术。取合苓桂术甘汤、肾着汤的含义。
【小青龙去麻黄加茯苓汤】
君药：干姜3
臣药：桂枝3、细辛3、半夏4、五味子2
佐药：甘草3、茯苓4
使药：芍药3
从这条的解析法里可以看出，茯苓的量也不算小，但虚寒饮证的主要问题是这些甘平药解决不了的，仍需要君臣药去领导大局势。而大局势下面的一些君臣药管辖不到的问题，就需要派这些佐使药去解决了。
5、若喘，去麻黄，加杏仁半升。
这条呢，又是去麻黄，可麻黄不是能解决咳喘的问题吗？为什么这里要去麻黄呢？
原因之一和上面一样，如果没有外感病参与，又以喘为主的，可以去麻黄，加杏仁。第二点，服麻黄不适者，对麻黄过敏的，也要去麻黄，加杏仁。
在我随恩师跟诊的过程中，多次见到有咳喘的患者并且方药中有麻黄的，恩师会询问是否对麻黄过敏，大家在临床中也要加以重视。
【小青龙去麻黄加杏仁汤】
君药：干姜3
臣药：桂枝3、细辛3、半夏4、五味子2、杏仁4
佐药：甘草3
使药：芍药3
正如在《汉传经方辨治班》课程中，恩师讲解仲景小青龙汤的时候讲到：“他这个方，原文的加减，很多看似不合理，关键在于我们去如何理解和运用。解释通了，就合理了。”

仲景小青龙汤方后的化裁加减说完了，还有在《金匮要略》中的三个化裁加减方，下面我们来看一下。
6、肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。（《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆。）（宋本金匮）
小青龙加石膏汤方
麻黄  芍药  桂枝  细辛  甘草  干姜（各三两）  五味子半夏（各半升）石膏（二两）
上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。
讲了这么多，这条对大家来说也应该很好分析了吧。
脉浮，有表证了。心下有水饮，又咳喘和气上逆，这就有仲景小青龙汤证的意思了。
但是呢，他还烦躁而喘，方子中既然加了石膏，就说明这个烦躁肯定是因为热证引起的的，脉浮该不会太弱，也不会太强。舌象也可能是舌红苔偏黄而有齿痕。
这个时候，应用小青龙汤加上石膏，石膏清里热烦躁，当然在表有热它也可以清。这样的病人，该是会有出汗的，有热参与了啊。既要解表、化饮还要清热，同时对治。
石膏  凉  酸
《本经》主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳金创。
小青龙加石膏汤，就是在仲景小青龙汤的基础上，加上石膏症。对治阴痞证。而且也有越婢加半夏汤的意思，但是病情比它要轻。
【小青龙加石膏汤】
君药：麻黄3
臣药：桂枝3、细辛3、干姜3、半夏4、五味子2
佐药：甘草3
使药：芍药3、石膏2
7、咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。（宋本金匮）
射干麻黄汤方
射干（十三枚，一法三两）麻黄（四两）生姜（四两）细辛紫菀款冬花（各三两）五味子（半升）大枣（七枚）半夏（大者洗，八枚，一法半升）
上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。
这条的“喉中水鸡声”就是指如水鸟叫声一样的“响而粗的嘎嘎作响”，形容喘咳得厉害，现在所说的哮喘病多见这种症状。在《金匮增补》中恩师讲，喘息有声，是气道不通，痰涎阻塞造成的。
【射干麻黄汤】
君药：麻黄4
臣药：细辛3、生姜4、半夏4、五味子2、紫菀3、款冬花3
佐药：大枣7枚
使药：射干3
药症：
射干  寒  苦
《神农》主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散结气，腹中邪逆，食饮大热。
款冬  温  辛苦
《神农》主咳逆上气，善喘喉痹，诸惊痫，寒热邪气。
紫菀  温  辛甘滋苦
《神农》主咳逆上气，胸中寒热结气，去蛊毒痿蹶，安五藏。
射干麻黄汤，是仲景小青龙汤去桂枝、芍药、甘草，加大枣、紫菀、款冬、射干，并且干姜易生姜。
换生姜，一、说明病位偏表了。二、没有了热药，整个方剂，便从玄武汤类方转变回青龙汤类方了。就这一味药的变化，就又使得整个方剂，变了方向！
去了桂枝，又加了两味对症的温药，方剂整体的温性并未减小，这也有了麻黄附子细辛汤的意思，说明更加偏于少阴或外感伤寒了，但在内还有太阴水饮的参与。
同时，加了寒性的射干，也说明还是有阳明热的参与的，外邪束表，气机不得外发，内有水饮和上焦郁热夹杂，现代医学讲就是咽喉或者肺部炎症较重引起的。这时就要加这一味对症的使药来解决。
并且为防止方药发汗伤津，加大枣，来固护中气及津液。可以说，这个是少阴太阴阳明合并属厥阴的方子。
那么射干麻黄汤，对于在仲景小青龙汤证基础上，出现的较重或较久的咳嗽、哮喘，喉中痰鸣，或伴有咽喉肿痛的情况，都会有很好的治疗效果。
8、咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。（宋本金匮）
厚朴麻黄汤方
厚朴（五两）麻黄（四两）石膏（如鸡子大）杏仁（半升）半夏（半升）干姜（二两）细辛（二两）小麦（一升）五味子（半升）
上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，纳诸药煮取三升，温服一升，日三服。
这条厚朴麻黄汤，说的太简陋，我们先来看解析法。
【厚朴麻黄汤】
君药：麻黄4
臣药：干姜2、厚朴5、细辛3、半夏7、五味子2、杏仁4
佐药：无
使药：小麦10、石膏4
药症：
厚朴  温  辛苦涩
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。
小麦  凉  甘
《别录》除热，止燥渴，利小便，养肝气，止漏血，唾血。
这样一看，厚朴麻黄汤，也可以说是在小青龙加石膏汤的基础上，去桂枝、甘草、芍药，加厚朴、杏仁、小麦。那么二者对治的整体病机就很接近了
差别呢，就在药症上。也可以说是厚朴易桂枝、小麦易芍药，去甘草。
厚朴是一味入太阴、理气除滞的好药，还能利水化湿，说明厚朴麻黄汤的方证，该有胸闷腹胀等太阴水饮导致的症状。
小麦呢，可以养胃，养津液，去烦躁。还能帮助其它药把多余的湿邪通过小便排出，利水排水饮的，症状上是该有小便不利了。以及一味石膏，清热除烦，清表里热。
归根结底，厚朴麻黄汤还是一个对治虚寒水饮多，烦温少的属厥阴方。五证该属阴痞证，也从玄武汤类方，转变为阳旦汤类方了。多了些使药，方剂走向就又变了。
至于条文说的咳而脉浮，一可以说是以病位以表为主，二就是咳喘的明显些。但是厚朴麻黄汤跟射干麻黄汤的咳喘比，该是轻得多了。
这样呢，小青龙汤化裁加减的方子算是分析完了。
这里面，仲景小青龙汤可以说是这几个化裁加减方剂的基础方。仲景小青龙汤证，就是这些方证的标准方证。而标准证是固定的，或然症是活变的。标准方证，在其基础上，会出现不同的或然症。
举个例子，10个人所患的病，总体上辨证，都是小青龙汤证，但是，每个人的或然症是不同的。
“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳”，这是标准方证。
“或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘”，这是或然症。真武汤、小柴胡汤、理中汤等等，都有或然症。
14年年末的时候，师父曾在汉传总群里讲过一次桂枝汤的加减示范：
“桂枝汤证，或下利、或心悸、或胸满闷、或汗出如漏，四肢微急，或虚劳里急、或素有咳喘者。是不是仲景用桂枝汤来示范的？我们演示一下：
1、本桂枝汤证，其人虚寒下利，去芍药，加茯苓白术。
2、本桂枝汤证，其人心悸，桂枝加桂主之。
3、本桂枝汤证，心下微饮胸满闷者，去芍药，加茯苓白术主之。
4、本桂枝汤证，其人汗出如漏，四肢微急者，桂枝加附子汤主之。若寒者，去芍药。
5、本桂枝汤证，其人津亏而虚劳里急者，加芍药、胶饴主之。
6、本桂枝汤证，其人素有咳喘者，加厚朴杏仁主之。
7、本桂枝汤证，其人腹中实痛者，加芍药主之。
8、本桂枝汤证，其人腹中大实痛，便硬者，加大黄主之。
……”
那么根据这堂课的讲述，仲景小青龙汤是不是也可以如下这样来演示呢？
1、本小青龙汤证，其人若渴，加天花粉；若渴而不呕，去半夏加花粉。
2、本小青龙汤证，其人强健，无表证，里饮盛，去麻黄加荛花。
3、本小青龙汤证，其人胸满闷者，或腰重，去芍药，加茯苓白术主之。
4、本小青龙汤证，无外感表证，若噎，去麻黄，加附子或倍半夏。
5、本小青龙汤证，无外感表证，若咳喘者，加杏仁主之。
6、本小青龙汤证，其人烦躁而喘，汗出者，加石膏主之。
7、本小青龙汤证，无外感表证，若小便不利，少腹满，或气短、心下悸，去麻黄加茯苓主之。……
桂枝汤、小青龙汤再这样继续展开的话，又会有多少个条文呢？伤寒论的条文又会变出来多少呢？仅仅限于那398条吗？
大家按照这个方法，把伤寒论书中的这些基本方，按或然症展开。就知道，仲景先师大篇幅的写桂枝汤加减，其实是在示范辨证化裁。为了简练，其他方证就没多写。
本泻心汤证，若其人···
本真武汤证，若其人···
本柴胡汤证，若其人···
所以恩师说：
“这样变化加减，就随症灵活多变了。也能够保证始终是方证相应，药症相对这一辨证论治的根本要求。因此，辨方证是根本，辨药症的加减，是能够保证方证随证化裁相应的唯一渠道。
《小品方》说，“但问人男女长少依方说，方说有半与病相会便可服也。宜有增损者，一依药性也”。一个相对固定的方剂，如何灵活变化，量体裁衣，全在药症的正确使用上。总结一句，就是：“因症加减，随证治之”。这就叫做方证相应，药症相对，效如桴鼓。这才是经方的辨证精髓所在。”
现在，小青龙汤方证化裁加减就正式讲解完了。至于年前那次课的医案，我已经把解析答案穿插的写在这两次课程当中了，大家就认真的从课里面寻找吧，算是给大家的一个课后思考。医案我就在下面再贴上来一次。
【仲景小青龙汤化裁加减医案一则】
杨某女 57岁
初诊时间：2014年9月21日
主诉：腰酸疼数年，伴身重，起身困难。
刻诊：恶风、汗少，汗出得舒。咽干，偶咳嗽，患有鼻炎、咽炎。胸闷、气短。右侧肩关节疼痛，身重、起身困难。饮可、喜饮温水。眠可，小便可，大便时成形时稀。
舌诊：舌淡红有齿痕、裂纹，边有瘀斑，苔黄腻。
脉诊：弦细
处方：仲景小青龙汤加茯苓、白术（小青龙合苓桂术甘汤）
麻黄45  桂枝45  赤芍45  细辛45  炙甘草45
干姜45  半夏60  茯苓60  白术30  五味子40       3*10/5
二诊：14年10月11日
刻诊：服药后汗出，诸症缓解，胸闷、气短明显好转，纳可。大便成形、小便正常。
舌象：舌淡有齿痕、裂纹，苔薄白。
脉象：脉缓，关略动，尺沉。
原方续服。

从类方讲伤寒开始的免费课程，我们这几位师兄弟，不仅按照恩师的意思用汉传中医的角度给大家讲解伤寒论。
并且也将《汉传经方辨治学》课中的部分内容散在的揉入到课程当中，具体哪里是重点，就不给大家划了，大家仔细从每一次课程中慢慢寻找。
下周二的课程，就是由刘逍师兄，开始给大家讲解小前胡汤加减。

附：廖飛分享醫案
发个今年正月初二的医案:答帮秀女90回族，在我们二医院住院，效果不好其女邀请，主诉咳喘7天，咳白色粘液泡沫痰，骨折卧床两个月，现无恶寒发热，小便输液后量多，纳呆，3天未解大便，无胸闷腹胀，腹部软无硬块压痛，CT示双肺感染，脉三五不调，舌红降苔中部黄厚腻，部分剥落鲜红，舌下瘀丝，口不干不多饮。
处方:射干30麻黄40细辛五味子干姜25半夏60黄芩15全瓜娄50赤芍20甘草冬花紫苑30生姜40大枣40亭历子10天竺黄20韦茎100牡蛎30火麻仁30生地50，两剂4天喝完，痊愈出院。

鲁钟广 · 发表于 2017-2-24 18:55:25

好精彩的课件，关老师辛苦了，谢谢木木的分享

JTLZL18 · 发表于 2017-2-25 10:02:16

讲得不错，
领教了，
谢谢！

医海拾金 · 发表于 2017-2-27 12:10:37

学习了

堇行 · 发表于 2017-2-28 16:44:41

辛苦各位老师了，其辨证日益明晰。

chinajxm · 发表于 2017-3-17 06:50:17

精彩的案例，拜读了。

chinajxm · 发表于 2017-3-24 15:17:09

仔细体会

鲁谭嘉超 · 发表于 2017-5-20 09:45:37

谢谢了

当归 · 发表于 2017-7-19 09:06:45

精彩的案例

wangjizhi · 发表于 2018-2-7 16:11:36

学过汉传，就不愿意再用同功能的药去堆药

a894818129 · 发表于 2018-10-24 20:06:48

学习了

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