2017-4-18张少林讲解厚朴生姜半夏甘草人参汤

sunjianchen · 发表于 2017-4-18 21:31:36

大家好！
我们今天继续学习半夏泻心汤加减化裁
因为有事，今天进度快一点
我们再来看半夏泻心汤的另一张类方剂，厚朴生姜半夏甘草人参汤。
伤寒论条文
344.下利清谷，不可攻表；汗出必胀满。（宋364）
345.发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(宋66)
这两个条文应该是紧挨着的。
“下利清谷”表明患者下焦虚寒水饮很盛，水谷不化，这时候有些表证也不能攻表，要先温里。如果攻表汗出，会造成腹胀满。
因为下利而津液损伤，再发汗，更伤津液和阳气，下焦寒饮更盛，上逆中焦而胀满。津液损伤会口干或微热。发汗后伤于中焦，造成气机不畅，有形之气上逆，阻滞于中焦造成腹胀满。
临床当中患者有腹胀满并伴有下利清谷的话，应该加用白术茯苓一类的药物的。这样会提高疗效的。
我们注重的是这几句话：“气机不畅，有形之气上逆，阻滞于中焦造成腹胀满”。这里点明了厚朴生姜半夏甘草人参汤的病机内容。
半夏泻心汤的病机内容是水热互结，交阻于心下。两相比较，我们就明显看出两者的差别了。厚朴生姜半夏甘草人参汤的重点是气机不畅有形之气上逆。于是在这里我们也就看到了痞证的另一个走向，从水热互结走向气机上逆，于是方剂也就随之变更，我们来看一下厚朴生姜半夏甘草人参汤的药物组成，
厚朴生姜半夏甘草人参汤
厚朴（灸，半斤），生姜（切，半斤）半夏（洗，半升）甘草（二两）人参（一两）
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
厚朴生姜半夏甘草人参汤是半夏泻心汤去了黄芩、黄连和大枣，人参减为1两，加了8两厚朴，改干姜为生姜，用8两，炙甘草用2两。
主症是腹胀满，厚朴温通、理气，化水饮、除滞，以腹胀气结为主者。根据药症，以厚朴为君药。
说到这里我们不妨复习一下汉传“经方的运用技巧”。
（1）“守规矩”是学习和运用经方的第一步
经方的运用，最基础的是会辨方证，进一步是辨药症。这是第一步，叫做守规矩。规矩如何守？在辨方证方面，就是原方原量，有是证而用是方，不能随意改变原方的配伍组成以及每味药的用量。通过学习泻心汤类方，大家很容易理解这个要求吧。原方敲定了，要是有多余的某个症状夹杂，就要细辨药症。在药症方面，更是要求细辨某个症状的确切病机，然后选药，要与症状的病机绝对的符合，主治绝对的恰当，才允许加入原方当中，完成一个完善的辨证施方的过程。这个规矩，是经方人必须要走的第一步，也是为经方的活用，打下一个坚实的基础。
（2）第二步通权达变，成方圆守规矩并不意味着不加减，不合方。规矩守好了，如何才能够跳出规矩，通权达变的成方圆呢？所谓方圆之法，就是对方剂的广用和加减变化上。一个定方，主治某一个特定的病证。如何才能广用，去治疗其它的一些不同的病呢？这就要深知该方的方证病机，以及组成该方剂的每一味药物所能主治的症状都是什么。每一味药，都能主治几个甚至十几个症状，只要是在相同的病机下，出现了方中任何一味药物所能主治的症状，乃至症候群，就都可以采用这个方子进行治疗。这叫做经方广用。加减变化主要有以下几种：
1）加药法；2）减药法；3）换药法；4）增减用量法。
我们说这些的目的在于，我们通过半夏泻心汤的加减，我们也就能够理解汉传经方的运用技巧是怎么来的了。就是从仲景伤寒论当中概括出来的，具体的方法就是通过方剂的比较，从中找出它们的差别以及相同点，经过综合归纳，就有了这些经方运用的技巧的内容。于是我们运用这些再返回到分析方剂的使用当中去，并指导着我们的临床方剂运用实践。如果我们运用我们前边学习认识的方剂加减化裁的看法来看半夏泻心汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤的差别，不仅仅病性有变化，而且病理产物也发生了变化，半夏泻心汤是水热互结，而厚朴生姜半夏甘草人参汤是气机上逆，这里明显是有了气的病理产物占主要地位了，因此，方剂也就随之加减调整变化了。
去黄芩和黄连——没有明显的阳明里热
去大枣——大枣滋腻，太阴水饮盛者会加重腹胀
人参减为1两——津液损伤会口干或微热，人参毕竟偏凉，用1两即可
炙甘草用2两——炙甘草养津液胃气，保水，太阴水饮很盛，减量。
改干姜为生姜，用8两——止利，下利清谷，加大用量。如果没有下利清谷，照样可以考虑使用生姜，“气者，寒则郁滞而胀满，热则冒溢而冲突。”当然，生姜泻心汤也是多用生姜，“肠澼下利，生者优良”。
我们来看一下厚朴生姜半夏甘草人参汤的药症以便于加深对此方的具体症状的分析认识。
君药
厚朴，辛苦涩，温。
《神农本草经》：主治中风、伤寒、头痛，寒热，惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
——厚朴温通、理气，化水饮、除滞，对治太阴里虚寒而水气互结，以腹胀气结为主者。
从条文“下利清谷，不可攻表”来看，厚朴生姜半夏甘草人参汤有外感风寒表证存在，厚朴也能治疗中风伤寒头痛。
臣药
半夏，大温。《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
——半夏能消心腹胸膈的痞结、痰饮、胀满。
生姜大温辛。《神农本草经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
——生姜，性大温，辛发散，能除风邪、寒邪、水饮，既能对治表证，还能降逆止恶心呕吐，温中化饮，对治肠澼下利、下利清谷。
佐药
甘草平甘滋
《神农本草经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
——甘草，性平缓和，甘滋助阴，解百药毒，调和诸药。
使药
人参凉甘滋
《神农本草经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
——人参，性凉除烦，甘滋养津液。
综合一下上边的药症，厚朴生姜半夏甘草人参汤中厚朴去胀满；半夏降逆，去水饮；生姜止呕止利，温中，解表；炙甘草养胃气津液；人参养津液。我们也就得出了厚朴生姜半夏甘草人参汤的方证：
六纲：太阳太阴阳明合病，属太阴，五证：滞证
主要症状：腹部胀满腹痛，心下痞，下利清谷，或者兼有恶心呕吐，口淡不渴，口唇淡白，纳差，口内清涎沫多，乏力，少气懒言等。
主要体征：舌质淡，舌苔薄白或滑，脉沉。
我们既然已经有了厚朴生姜半夏甘草人参汤的方证概念，我们在临床上就可以运用这个方证认识指导临床了。下边我就用我的一个实际医案来向大家演示一下我对这些方证的把握的具体情况，希望大家批评，再说，也应该从临床实践角度来考察半夏泻心汤，厚朴生姜半夏甘草人参汤诸方证的实践情况了。
张某某  女 46岁 2016年8月21日初诊
主诉：胃胀，象气胀，胀气一样。
刻诊：胃胀，不能多吃，吃多了更胀的厉害。吃六七成饱，也就够了（说明胃纳也没有多大问题，算是纳一般吧）。口不怎么渴，饮水正常，不多，也可以。睡眠可以。大便正常，一天一次，不干。小便正常。也没有腰腿疼之类的肢体症状。不头晕。颈项也没有不适的症状。例假很正常，色正期准，没有血块，唯量少。有时候易烦气。
胃胀已经有几个月的时间了，开始没有拿着当回事，越来越厉害了，这才治。也服用过木香顺气丸，奥美拉唑等药，没有效果，这才想用汤药试试。
脉双关动（突高如豆的那种脉）尺沉。长按其脉，似乎有点慌动的感觉。
舌红，裂纹舌，有齿痕，舌苔黄白有点干。
以上就是我们收集到的患者的信息，接下来第二步我们就要考察患者的六纲病位病理所属了。
我第一个就想到了厚朴生姜半夏甘草人参汤，感觉不是多么大的问题。但是，再仔细推敲患者的症状与舌脉的情况，又觉得也不是十分单纯。
首先是脉象的双关动明显，这提示患者痞证有一个本底子，也就是说五证是有痞证的，不能就把“胃胀”看成是单纯的厚朴生姜半夏甘草人参汤方证。
如果是厚朴生姜半夏甘草人参汤方证，其脉象则是弦，偏紧一点。这个患者的胃胀，其实是她个人描述，胀的位置偏上腹部，而小腹不胀，其脉沉也反映这一点。这在六纲病位上考虑，就是中焦属里，不是太阴就是阳明，舌红，是有热，这里是有阳明的，
痞证明显，因此，我就要考虑半夏泻心汤方证了。再说，在半夏泻心汤里边加一味厚朴，不也就有了厚朴生姜半夏甘草人参汤方证的意思了吗。
舌红，这是有热，这与厚朴生姜半夏甘草人参汤的方证是有差距的。
裂纹舌，应该思考患者有津液亏损的情况。例假量少，也佐证这一点。舌苔黄白有点干，也加强这一点认定。
舌有齿痕，说明患者有水饮。这一点很重要，这一点就使我思考水饮上逆，这里就有太阴虚寒水饮的意义了。加上津液亏损中上焦，特别是中焦有热，这就构成了水热互结，交阻于心下，形成痞闷的症状，只是这个患者的胀说明病理产物气的成分也参与了罢了，其根本的底子则是水热互结的痞证底子。
热，这是阳明，部位中焦，又有胀，这是太阴。
至此六纲：阳明，太阴合病属厥阴；
第三步就是考察患者的五证所属了。其实，在上边的阐述中，我们已经得出患者有痞证，水饮的概念了。所以，
五证：痞证，水饮。
不过，胀，这还是不通的表现，因此这又是属于滞证，因此，这个患者的五证所属应该是：痞证、水饮、滞证。
第四步就是考察患者的病理产物了。
病理产物有气分，腹胀，腹部叩诊有轻度鼓鸣音，没有硬块，这个自然就是气分了。水饮，就其舌象，齿痕明显就能说明有水饮。这个患者的病理产物就是：气、饮。
六纲有了，五证有了，病理产物也有了，这第五步就可以按类方确定选方了，如此，痞证为主，属于二旦类方，又是寒多热少的阴痞证，这就是阳旦类方的范畴。且是合病。既然是合病，就用合方：
针对阴痞证：半夏泻心汤是代表方剂
针对水饮：苓桂术甘汤是代表方剂
针对滞证：厚朴生姜半夏甘草人参汤
这里有一个主症的问题，痞证是主要的病症之根，所以针对痞证去的为主，半夏泻心汤就是主要方剂。那么，这第六步就是考虑抓主症，求君药了。半夏是对治痞证的圣药，在这个患者这里半夏泻心汤是主方，因此，半夏是君药；
半夏性大温，对治寒凉证。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
半夏是治痞的圣药。开痞散结除滞，降逆的作用也很强。对治心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣下利。
《名医别录》：主消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆，消痈肿，胎堕，治萎黄，悦泽面目。
第七步立兼症，求臣药。
胀是这个患者的几乎与痞证对等的兼证，因此，厚朴是臣药；
厚朴，辛苦涩，温。
《神农本草经》：主治中风、伤寒、头痛，寒热，惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
——厚朴温通、理气，化水饮、除滞，对治太阴里虚寒而水气互结，以腹胀气结为主者。
水饮自然也是兼症所以包括干姜、陈皮、白术、桂枝生姜等都是臣药，这里就不一一贴出药症了。
第八步是固中气，求佐药。而佐君臣并顾护胃气的茯苓，甘草，大枣为佐药；
甘草平甘滋
《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
《别录》温中下气，烦满短气，伤藏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。
大枣平甘滋
《神农本草经》：主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年
茯苓，甘淡，平。《神农本草经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。——化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
第九步就是看夹杂症求使药了。夹杂的热，自然有黄芩黄连人参（用党参替代）等使药来应对了。
黄芩，苦寒。《神农本草经》：主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄连，大寒。《神农本草经》：主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
这里需要说明一下，因为是用党参替代人参，而党参在现代中药学看来是甘平的，因此，它一个属于佐药的范畴，使药中不能有它。
接下来就是第十步，遴选对治方，求方证基本相应。前边我们已经提到了，就是半夏泻心汤苓、桂术甘汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤的三方合剂。于是就有了第十一步的按药症相对的原则，化裁加减，求方证高度相应。
所以，对于药症，思考其津液亏损应该照顾一下，用一味麦门冬（后来与师父谈及此事，师父说用天门冬更好一些。因为，天门冬针对患者那个“脉象有点慌动感”更精准。）因为患者有热象，所以加药症麦冬，它在这里是属于使药范畴的。
当时思考患者的热还是比较明显一点点的，所以，黄连加用了10克。
还有一个感觉就是患者的胀，不是那种腹胀如鼓的情况，所以就把80克厚朴分成了厚朴陈皮各40克，减缓其行气的力度。这些都是属于依据药症相对的原则进行的加减化裁的范畴了，也是为了方证的高度吻合。最后就是完整处方完成辨治了。
处方：
半夏40  黄芩30  黄连20  干姜30  党参30
茯苓40  白术30  桂枝30  厚朴40  陈皮40
麦冬30  炙甘草30 生姜5片  大枣6个
三剂。一剂服两日，一日三服。
患者胃胀，主症在中上焦，下焦相对还是虚寒水饮偏重的，所以仍然用干姜，只用了五片生姜，以利于中上焦的去热。
2016年8月26日复诊
患者因喝着药管事，提前就将三剂药喝完了。所以提前一天就来复诊了，说胃胀已经差了，只是觉得里边还有气似的。
脉象已经明显变得和缓以，已经没有慌动的感觉了。舌也变得浅红一点。
针对“觉得里边还有气似的”一个症状，说明我的上方用的厚朴的量不足，行气不够。把陈皮换成枳壳。
处方：
半夏40  黄芩30  黄连20  干姜30  党参30
茯苓40  白术30  桂枝30  厚朴40  枳壳40
麦冬30  炙甘草30 生姜5片  大枣6个
三剂续服。一剂服两日，一日三服。
没有继续复诊。后来碰到，问起情况，说好了。
过后，我们总结其中的一些认识，值得注意的是，厚朴生姜半夏甘草人参汤和厚朴这味药以及陈皮枳壳等其它几味药的性质。
厚朴，辛苦涩，温。
《神农本草经》：主治中风、伤寒、头痛，寒热，惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
这是师父修正了厚朴药物性味以后的药症描述。
——厚朴温通、理气，化水饮、除滞，对治太阴里虚寒而水气互结，以腹胀气结为主者。
按说就承气汤当中的用厚朴枳壳来说，厚朴枳壳都是行气的药物，现代中药学，则把厚朴放在了芳香化湿的一类药物当中，与苍术、藿香、佩兰、砂仁、豆蔻、草果成了一家了。也许，在临床当中使用半夏泻心汤，经常有患者纳差的症状表现，而使用半夏泻心汤之后这个纳差往往也随之消失，如果用时方学院派的思维分析，是不是这个厚朴起了作用？
我翻看了现代中药学，的确是阐述了厚朴有对肠胃平滑肌有影响，对十二指肠平滑肌有松弛作用，对胃底平滑肌有增强作用等等。但是，我觉得作为中医医生来说，对这些东西只可以参考一下罢了，而不能拿着这样的东西思维来指导临床，那样的话，就失去了中医的抽象本质作用了。在这一个小案例当中，患者的主诉就是“胃胀”，按说使用厚朴生姜半夏甘草人参汤是好像套上方证似的，但是，厚朴苦温，而患者明显是有热的，舌红吗，所以我是有顾虑的，即便是在半夏泻心汤中加用厚朴，我也有顾虑，所以就只用了40克，而用了40克陈皮，那意思是缓解一下，陈皮也是行气的药物，也是苦温，不过临床中感觉它的力量没有厚朴大，药性比较温和似的。所以就用了陈皮，实践来看，在这个患者这里并不理想，原因是什么？
等换用了枳壳之后效果就出来了，用患者当时对我说的话来说，就是“好了，没吃完就好了”！我们看一下枳壳的药性也许就明白了。
枳壳，苦、辛、酸，微寒。这就是了，关键在于寒热的把握上，厚朴是对治太阴里虚寒而水气互结，以腹胀气结为主者不假，但是，患者有热的时候，你就得考虑对治这个热，而不能在这里认死理。胀满肯定有虚寒，如果患者有热的表现，你该怎么治热，你就怎么治热，有是证用是药啊！
确定药物一定要先咬住药性，也就是寒热温凉平，然后再思考别的。厚朴伍枳壳，力量不小吗，要不然承气汤里怎么用这个配伍呢。厚朴枳壳都有除胀满的功用。
病案不大，只是为了说明我个人的一些认识，希望大家批评。也算是交流吧。
今天就到这里,谢谢大家!

中医学子 · 发表于 2017-4-19 09:16:20

再次学习

shiwenhu1981 · 发表于 2017-4-26 12:44:56

经方辩证十一部是学习心法，知其然知其所以然

庞尧斌 · 发表于 2017-4-26 14:58:18

在次学习

杏林小生 · 发表于 2017-5-5 11:19:36

鲁谭嘉超 · 发表于 2017-5-9 10:48:18

谢谢，辛苦了

当归 · 发表于 2017-8-25 12:08:59

谢谢整理分享

djcyj001 · 发表于 2017-10-4 22:29:52

学习了

谢良贵 · 发表于 2017-10-5 00:05:10

很受启发

坚持到底 · 发表于 2017-10-5 20:28:35

用药方法经验难得啊

wangjizhi · 发表于 2018-2-12 15:03:08

首先是脉象的双关动明显，这提示患者痞证有一个本底子，也就是说五证是有痞证的，不能就把“胃胀”看成是单纯的厚朴生姜半夏甘草人参汤方证
如果是厚朴生姜半夏甘草人参汤方证，其脉象则是弦，偏紧一点。这个患者的胃胀，其实是她个人描述，胀的位置偏上腹部，而小腹不胀，其脉沉也反映这一点。这在六纲病位上考虑，就是中焦属里，不是太阴就是阳明，舌红，是有热，这里是有阳明的，
痞证明显，因此，我就要考虑半夏泻心汤方证了。再说，在半夏泻心汤里边加一味厚朴，不也就有了厚朴生姜半夏甘草人参汤方证的意思了吗。

wangjizhi · 发表于 2018-2-13 14:27:43

医案臣药用桂枝被忽略了

三叶 · 发表于 2018-8-31 19:54:27

主诉是胃胀，其实就是心下痞，不能算滞吧。这个病案我认为单纯用半夏泻心汤就能解决问题了。

shiwenhu1981 · 发表于 2018-9-6 17:01:43

再次学习思路开阔

a894818129 · 发表于 2018-11-9 21:20:03

精彩分析

LJF0225 · 发表于 2019-2-28 23:02:31

谢谢整理分享

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