3.28微密观照老师讲课实录

任逍遥

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3 O0 h& c  o( R9 W" x% y7 @) v大家晚上好
% V2 w2 a; |- c" g近日杂事多，没理想的病案！找个以前的病案出来，与大家分享：
$ ]4 e9 w1 G9 H: V0 s' ?2011-5-9女63，于昨晚上开始一身痛麻，头晕，想吐（未吐出），时觉冷，时尔热，现体温37.4。时怕冷，见风淌泪，一阵阵发热，发热时全身微汗，心下不好过，按则打嗝，口干，想喝冷水，（自诉喝得不多），不欲食，昨夜睡不着，时时欲起床，小便不黄，昨夜比以前多些，大便正。面黄
% D6 E) ~7 o) C( g7 P% Y, J  唇淡红微青略干，舌质淡，苔淡白多津。
9 Q* @2 c" c0 [  右寸缓弦中取得，关缓弦中取得，尺沉缓。
! ?- f* m; e9 @' H+ T, ?  左寸缓弱中取得，关缓浮中取得，尺沉缓。
实际处方：柴胡桂枝汤。
6 w; h5 W# c% u+ |2011-5-10：胃不适，打嗝，冒酸水（按胃不痛）。头晕，随时想吐。吃饭后可吐出，未吃饭就冒酸水。
   不怕冷，不怕风，无潮热，昨晚有有汗，全身都有。汗不多，头晕不痛，身无痛。主要觉胃不适。口不干，不苦，有时想喝水，想喝冷水，喝热开水，一次要喝半碗到一碗。食可，能吃下，但吃了要吐，今晨还未吃饭。眠可。小便不黄，次数觉得多，昨晚起来好几次（以前只一次），大便一天一次，好解。
) X8 V* E  k; o% M   精神欠佳像，唇淡红略青，舌质淡，苔嫩白多津。右侧前有小淤点几处。
右寸弦略滑中取得，关弦略滑中取得，尺沉略滑象。
  X6 S0 _" y# O% ]处方：外台茯苓饮+茯苓泽泻汤+泽泻汤。药：泽泻50白术30茯苓80党参30白术30枳实20陈皮25生姜40炙甘草20桂枝20
服后三小左右，病人即觉基本正常，后遇类似病情，同方——外台茯苓饮+茯苓泽泻汤+泽泻汤。均可取同效。患都类似病情常好，经此方治疗后，类似病情少发，间隔时间变长，甚则2012年未病。
* |# r. B+ d; X$ \9 t一诊：六纲辩证：太阳少阳并病，五证：烦滞饮；
  ^+ Z  d# v6 S, N二诊：六纲辩证：太阴，五证：饮
从治疗过程看：一诊效不明显，二证见效明显，应是方证相应——就分析一下二诊方剂的相关条文及药症吧：
1 [- ?( r% x5 `, _* z2 O伤寒类编补遗》太阴篇——阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
伤寒，大吐、大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。
太阴病，就是胃中有虚寒水饮，津液不化。
0 y. z! \, Q# [" }% R3 H" \1 c6 z8 [太阴病，是一派虚寒水饮。
/ \4 I6 v& ~, \& l- u太阴头痛眩晕
" D7 D; v# F  b9 S  z/ v8 a《伤寒类编补遗》119：阳明病，若胃中虚冷，其人不能食，饮水即哕。（《病不可水证篇》）
# o7 V- e4 J5 F* Y' e% p! M茯苓泽泻汤：茯苓半斤，泽泻四两，炙甘草二两，桂枝二两，白术三两，生姜四两。
& F/ H! Z+ K/ X# W4 f/ Q0 |- Q上六味，以水一升，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。
" O- W. q! ?4 v% [8 f《金匮要略-呕吐哕下利病》第20条：“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”
, c& U0 a4 M) C9 N8 U这方以前很记不住药，看了多次后发现，不就是桂枝去芍药加茯苓白术多了个泽泻吗。
2 L! l  t0 Z: f+ O3 D外邪引动内饮了，与小青龙汤病机一样，小青龙汤外邪重，此方内饮重，可看着姊妹方。
. \; r/ O: x, U, T《金匮要略增补》辩呕吐哕下利病脉证并治第22：
这条的胃反，病情比上条（大半夏汤）的轻一些，没有水饮结聚成实。但是因为呕吐不能进饮食，丢失津液，会有口渴不止。这就要化水饮为津液才行，是个治本的法子。
实际是五苓散配伍，去掉了清热利尿的猪苓，加个生姜。利水化气而生津，通表而发越，降低冲逆的力量。生姜本身也止呕养胃。
茯苓半斤，80—120，用量不小。它能化水饮为津液，治焦渴。
5 @3 d3 d4 Y$ ?' U# F# S要是呕吐的很厉害，可以小半夏汤来合方，在于灵活掌握。这个方证，是太阴病。
3 Q- e6 ?! G: C* W; b外台茯苓饮：茯苓三两，人参三两白术三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。
- ~4 F3 d$ |0 l- V2 ~3 q上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。
《金匮要略-痰饮咳嗽病》附方：“《外台》“茯苓饮，治心胸中停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。”
《金匮要略增补》辩肺痿肺痈咳嗽上气痰饮病脉证并治——痰饮咳嗽上气第56：
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& S4 A6 F( O0 W- F心胸有痰饮，停多了，自已就往出排了，吐出去了，没吐干净，还留了点。吐后还伤了津液正气。卫气营血转化失衡了，出现了气滞胀闷。气者，寒则郁滞而满胀，热则冒溢而冲突。
这个方子，整体是偏温的，温中化饮，理气下痰。白术和陈皮，本身就能开胃消食。人参能补津液。属太阴证。临床有很多病后食欲不好的，属于这个方证，用上很灵，开胃进食。
9 w: T2 F1 v/ j6 \7 v或曰：你用党参，而没用人参？
' ]' ?) y1 C' _: U其实至少要用生晒参才行。但生晒参实在贵了些。
开出去，价格高，患者会不认可。将就党参用吧——这是基层诊所无耐而实际的选择。
+ L4 _, E& C+ s( D——必须顾及成本吧。中药成本与十年前比，已翻了近十倍，房租已涨五倍以上，患者对中药的价格很多还停在五年十年前
价格一高，患者不认可，只能方便随顺了——不然，就不能善应诸方所了。甚至招怨骂！
面对某些做药的，真没法开，别人晓得一斤药多少钱的，一开价，就说赚多了!
6 b# F0 D: G; S1 Q4 c; h+ r  r! D你那是讲斤，讲吨！我们平常进个几百块钱的药你们都不愿跑了嘛！我们是讲G！我们还有人工费，门面费！
面对学医的，基本开不了药，大都是来讨论的，基本不是来看病的。要看病，也要付合他的思路。中医学院的，简直就没话可形容，好多把自已搞得要倒还振振有词。
几付没好，就怨气，觉得着骗了。怎么还那样，还没好——
  D, b$ t2 |# w) W你天天啥时睡的觉，白天啥时起的床？每天干了些啥，吃了些啥，说了些啥话。去没去夜总会，KTV？好点就去，神仙也难办嘛！
有钱的其实有病更难看，
3 A9 p! A' b) T% U5 B% R泽泻汤：泽泻五两，白术二两
  A( h/ T6 g; k4 r) v6 l& \1 V- Z& [$ _上二味，以水二升，煮取一升，温再服。
! U( U) C# A: d# `- M3 w' x3 B" N《金匮要略-痰饮咳嗽病》第25条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻主之。”
0 V% G- |  _# W% B! z/ V3 u《金匮要略增补》辩肺痿肺痈咳嗽上气痰饮病脉证并治——痰饮咳嗽上气第49：
; @2 H  h& B2 h: B! o: b支饮，咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。这说的是支饮的概念。是指的支饮的常见证候。
而这条，是“其人苦冒眩”，就是眩晕的厉害！
* O8 t  M% @) k+ U苦，是苦急难耐的意思。
眩，是眼花，看东西天旋地转，眼冒金星。
! \" s: X& b" p; x; B冒，是必须用手按着。凡是头晕的，都用手扶脑袋。
常见的心下支饮，是咳喘、气短的厉害，还有些轻度水肿。这是水饮不化，上射胸中。
1 a/ H7 M3 b9 f# n! G$ v它要是没有阻塞在胸中，冲了过去，上射于头，就会出现严重的眩晕。
7 h1 J8 z1 o* i# b& ]那么，会不会出现胸中的症状呢？还是会的，会有胸闷气短的症状伴随，不过不严重。或都也伴随心悸的。
9 n( l. E. v- \9 U9 O0 M它上冲的力量主在头，不在胸了。
上冲厉害，到了头了，治疗反而很简单，就两味药。……单纯严重的水饮眩晕，可以用它，效果很好。
…….是阳明太阴合病证。寒温并用，去水热，化水饮为津液。泽泻，也要用生的，不能灸。
…….心下是寒饮，用白术温吧？水饮到了头了，是到了阳明之位不？
在上面，要热的。就要有化热的现象。你少阴再寒，再四逆无热，那个嗓子还要疼吧？不是也要郁热化脓：没热了，那就准备后事吧。寒邪上逆，是要把头部的阳位的阳气给包围的，要化热的。就这么个理。
上面有热，会口燥咽干，后脑发热，或者发作时面热的。
记住，两味药都要用生药，不要炒的，不然效果不好，尤其是泽泻。这样的病不少，病情复杂的，可以辩证合方。
生泽泻味道是很咸的。有不少颈椎病和头部脑部的局部水肿，出现无呕吐的眩晕，很多都是这个方证。
讲完了，谢谢大家。

桂枝麻黄汤

学习了，很好的医案，值得借鉴

啥得

学习了

后面整理的不错！

雪花

谢谢老师讲课，学习了

ab4928

学习了