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大家晚上好% j, j# Q1 s" Z' }, }2 a) T8 a
今天的汉传普及课本来是另一外师兄弟讲的，临时有事，我来顶上，因为时间紧，没怎么备课，我简单讲一下，大家课后有问题再咨询。) S3 {- {' X" r: n
今天我们学习麻杏石甘汤加减类方， b5 r! W+ i- q9 P6 [. g! e
麻杏石甘汤
* M! P6 N# a! ^$ v; H! {5 n: q0 t1 @黄芩石膏杏子甘草汤' a; v: ?( ^/ u3 [* F1 O
文蛤汤
7 X) H1 @/ E. b5 D: E麻黄升麻汤
- h6 I7 s" j! l. l0 Y先讲前面两个方
; y$ {* M5 Q7 {: A+ E! z在学习前我们再复习一下经方六纲基础，6 {, a* Z3 B0 g: w% n- g
六纲者太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、太阴也！* b) _; ~" Z" n) L
经方把人体的疾病根据各自的病理特性分为六个大类，太阳病的病理特性或者说本质是表实热，阳明是里实热，少阳是半表里偏于实热，少阴是表虚寒，太阴是里虚寒，厥阴是半表里偏于虚寒。六纲每一纲都包含了病位（表、里、半表里）、病性（寒、热、寒热夹杂）和病态（虚、实、虚实夹杂）。
$ r. {* L. O* ~7 y六纲病有各自的典型方证，典型方证下又有不同的类似证型，这些证型可以单见，可以合并，像模块一样，可以相互组合而形成不同的方证。( e: n: m$ d1 H$ G8 R4 e/ r8 [
我们这一轮要学习的是这些不同方证的组合规律及用方。- v& a3 V$ d) O# K8 a- z
这些方和证都是有规律的，仲师已经给我们总结出来了' \9 a3 v' w0 p& B8 c. }) A$ I/ R
我们只需延着他的道路求方证对应就初步进入了经方的大门。我们在学习的过程中可以以证定方，也可以以方测证，这样学起来就会事半功倍。如何方证对应呢？& f- m3 M3 m" c# I8 l$ K
经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜， 辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。 及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：“有病不治，常得中医”。（《汉书·艺文志》） 2 {! ?; C* \" u* Y+ z7 H: [
这一段话就给出了指导思想，也暗藏了精髓。简单一点说就是用药物的阴阳（寒热）去中和疾病的阴阳（寒热），使身体阴阳平和，这样就会疾病不生。
/ \# @; ^ l. o1 k中医经方治病首先要辨寒热，疾病的寒热属性清楚了，我们就用相反的药物去中和疾病的寒热属性，使阴阳平和，疾病不生。
# A; r3 q5 Z0 i2 Y5 G有了这个概念，才容易逐步深入理解经方的各个知识点，
, c9 ~' Y, {$ ]; m1 x% W! B下面就按这个思想讲讲麻杏石甘汤吧麻黄杏仁甘草石膏汤' M$ Q) E$ P6 s
麻黄（去节，四两） 杏仁（去皮尖，五十个） 甘草（炙，二两） 石膏（碎，绵裹，半斤） 2 F9 i- h$ w$ J2 d" m5 |
上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。刘志杰经方解析法
3 e- i" y( o. `& b7 `( S; {三才解析法：$ o7 M3 v- x* R! O
阳性药（温热）：麻黄（温 辛苦涩） 杏仁（温 微辛苦）
- s7 `7 p0 {" h1 E. \, S l平性药（性平）： 甘草（平 甘滋）& ~) j+ }7 N' { D. U1 d0 [! A
阴性药（寒凉）：石膏（凉 酸）四个药两温一凉一平，以温药偏多，凉药少，因此我们可以看出它治寒邪重，夹有少量热邪的病。四象解析法：
; h8 E. e7 v+ B. b6 ]& u. \君药：麻黄（辛温 发散除凉滞）4两
6 ]/ o3 Z( s' }: U臣药：杏仁（辛温 发散除凉滞）50枚
8 N6 X! A% a F0 h5 V) J佐: v) a# I- P3 U
药：甘草（平 护中，甘滋养津液）2两
6 N7 z6 u5 t6 ^; B4 E使药：石膏（酸凉 敛化除烦）半斤君臣佐使的拟定有一个法则，首先把方子的寒热分辨出来，以寒为主的，君药就在寒药里面找，以热为主的，君药就在热药里面找，要符合1：药量或者堆儿最大:2：药物偏性也大:3：针对主症，这几个条件。选定君药后，和君药同一药性的为臣药，药性平的为佐药，和君臣药性相反的为使药。君药：（治主症）
% S1 ^" |3 I% k% w2 B( X麻黄 温 辛苦涩
1 T" Y& K7 e$ r& T《神农》主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。
& K1 D: X1 K# J# x# G6 z. o《别录》五藏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾，止好唾，通腠理，疏伤寒头痛，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。不可多服，令人虚。麻黄主治是中风伤寒，能够驱寒定喘，它是个解表的药，可以初步确定这个方证有外感表证，并以寒邪为主。臣药：（兼症）5 n3 H- }$ l8 i
杏仁 温 微辛苦
. }, P4 ?8 V8 z4 b6 `6 j9 K《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
% G/ l8 J( u3 [4 v9 D; L! F《别录》惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急，杀狗毒。杏仁的主治是咳逆上气，也就是降逆治咳嗽，这个症是表证的常见症状，因此是辅助君药麻黄治表证咳嗽的。佐药：（护胃气）8 y( X0 }! T! q ~3 t0 I$ x% Q9 {; `4 H
甘草 平 甘滋% E% N' o1 ^) G! k. _7 ^: o$ L
《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
" _) B2 f1 g j$ l6 k* d《别录》温中下气，烦满短气，伤藏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。甘草主治五藏六府寒热邪气，也就是解毒调和寒热，护中焦胃气的。使药：（治夹杂证）
) L6 X0 O$ s6 s5 j- z9 j) i% T石膏 凉 酸! L$ Y- ?& f, Q9 t& z
《神农》主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳金创。; U' O4 u P2 L' z
《别录》除时气，头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热，解肌发汗，止消渴，烦逆腹胀，暴气喘息，咽热，亦可作浴汤。石膏酸凉能敛化热邪，治津亏烦燥。对治实热证的，可治太阳的表实热也可以治阳明的里实热。这个方子从药上可以看出，它治风寒束表，气逆咳嗽，而有津亏燥热的证。按仲景的意思是治太阳（伤寒）阳明（外证）合病。汉传中医把外感病独立出来，把内伤严格按照六纲特性去分类，同时把阳明外证从新归类为太阳本证。因此这个方子可以说是治疗外感伤寒合并太阳本证的，也就是太阳伤寒证的方子。我们看看仲师关于这个方子的条文。322、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（宋63）
, H; S+ |- w/ ` ~328、下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（宋162）- }# x, g4 m# N0 v7 p) X
这两个关于麻杏石甘汤的条文，恩师在伤寒类辨讲解的时候变换修正了一下语序，使得更容易明白。“发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
, Z7 C6 T! |7 I9 z5 S“下后，若汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤；可与麻黄杏子甘草石膏汤。”
# B+ k6 u( ^9 t3 q8 {; q2 o& ~首先第一条，患者有外感伤寒证，医者给发汗法治疗，但是汗不得法，发汗太过，导致伤寒表证不解，还伤了津液，出现了汗出而喘，这个时候不要看做是太阳中风而给桂枝汤。它条文给了个提示，“无大热者”，没有大热就是提示还是有津亏燥热的，这个热比白虎汤证轻一些。8 ?: j; f' V7 H
伤寒表不解加津亏燥热，就用麻黄杏子甘草石膏汤，这个汤可以看做是麻黄汤去温热的桂枝加上酸凉的石膏。这样就好理解了。第二条，医生用下法，肯定是看到发热汗出，以为是阳明里实热，就给攻下法，其实这是太阳中风的发热汗出。
7 V6 }, F3 L) V4 V6 \$ a9 \7 i" Y1 h还好，患者体质好，下后没伤胃气，津液卫气还能抗衡，因为攻下造成本能的气上逆而汗出微喘。因为下法多少也伤了津液，不能再用桂枝汤发汗，桂枝还是偏于温热。用麻杏石甘汤，麻黄配上石膏，发汗的作用不是很大，它们能破风寒结聚，降逆，解津液卫气郁热凝滞的情况。
! |3 S& ^) C& Z; a! S; g条文病机也验证了上面方子分析的方证病机。临床上碰到感冒发烧咳嗽的，都有用这个方子的机会，需要揣摩熟练。黄芩石膏杏子甘草汤方
9 U" e5 s* @4 \( K3 p黄芩三两 石膏半斤（碎）杏仁十四枚（去皮尖） 甘草一两（炙）+ _6 @' k" `' c9 f$ l# h3 f& Y; y
右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。这个方是麻杏石甘汤去了麻黄加上黄芩，杏仁和甘草都减了量，方子的寒热属性就变了，变得以寒为主了，放在这里讲解，是因为它也有上逆咳嗽，但是和麻杏石甘又不一样，这个上逆是阳热上逆，类似于麦门冬汤。我们看看这个方子的条文，在金匮里：
. _8 h8 c$ Y v2 E7、病温，口渴，咳嗽，衄不止，脉浮而数大，黄芩石膏杏子甘草汤主之。 （金匮增补师承课堂实录）是太阳阳明病，内外同热，没有里实大便硬的问题。口渴，咳嗽，衄不止，脉浮而数大。这是有太阳本证，就是白虎汤证，同时有里热伤津。火热上攻，气就不降了，要上逆咳嗽，火热上攻，津液不足，鼻子就要干燥出血的。燥热之邪比较重，临床上可以把石膏加量用，效果更好。还可以加上麦冬，生地等药，增强清热润燥。伤血分厉害，温热发斑，皮下出血的，可以加上阿胶。我们分析一下。
( U; y$ V3 {' ]; A3 k# h4 p刘志杰经方解析法：2 T; Q& x+ v7 S3 c" G% X+ d
三才解析法9 q: X4 x; C9 i: I* b
阳性药：杏仁14枚6 J$ g8 X$ K, ~. M( L
平性药：炙甘草一两
/ Z2 x) ?* E5 w6 n阴性药：黄芩三两，石膏半斤可以看出这个方子以寒凉药为主，治温热病。可以是太阳病也可以是阳明病，或者太阳阳明合病。因为他们病理都是实热证，只是病位不一样。四象解析法：) p! v3 R. k0 t0 T7 K0 v
君药：黄芩6 {, r3 \/ u$ m( |
臣药：石膏
+ k' i! i4 l9 w" a佐药：炙甘草/ B6 h- f9 `, X# T: Z& c
使药：杏仁黄芩 寒 苦
3 n# i2 r0 K) ~3 P2 U: D《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。& N. h1 P2 v' F: S. F& c
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。黄芩苦寒能够涌泻湿热。它作为君药，自然是以治太阳阳明实热证为主的。其它几个药症上面也列了，不重复了。下面贴个相关病案大家参考一下
% Q- ]7 |( }7 ~7 z淳元堂医案—小儿咳嗽案0 s: u w3 Q5 c9 G" k+ {
陈**，男，1岁3个月，初诊：2016.11.28 y) d2 e) ^7 x
主诉：咳嗽半个月
( o) T4 X" e' N- @; y/ E病史：半个月前感冒发烧，发烧好以后遗留咳嗽不愈。! |6 ^, V# l/ b0 c. _" c
诊刻：流清鼻涕，打喷嚏，容易出汗，手心热，白天偶咳嗽，晚上入睡后咳嗽频一些，呼吸有点促。喝水多，主动要喝水，饮食可，大便偏干，小便淡黄，舌尖红，苔薄白，唇略干。脉浮数。7 M6 ]2 x* f% _. c: n- A
诊断：风寒外感+太阳阳明合病+ R2 G" W1 i# M( O4 k
处方：麻杏石甘汤+前胡
6 x% }0 H. S+ ?2 M/ v麻黄15，杏仁10，石膏30，炙甘草10，前胡30
5 r" x3 N% O8 \8 q4 _四付1 K/ N# h4 g. f& t% z3 a
反馈：服完以后鼻涕不流了，不打喷嚏，咳嗽减轻很多，晚上偶尔还会咳几声。胃口可，二便正常，继续服两付痊愈。今天就讲这些，下周二再继续，大家有问题，思考了，还想不通的就提问，谢谢大家2 y6 g* u0 q1 u, x* I2 T8 h! z+ \9 `
7 ^- r; F) B1 I8 C5 a2 ~7 a* Y# k. d" x
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狗仔卡
发表于 2017-1-4 22:26:29
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