汉传免费课程之伤寒论类编补遗302-307条

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汉传免费课程之伤寒论类编补遗302-307条
讲课人：于湖宪
0 R9 r5 ^! Q7 t( C5 p师父好，大家好。今晚有我和大家一起学习《伤寒类编补遗》条文：302---307条
302、伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。（宋278）

“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄”。这条可理解为“伤寒后，脉浮缓，无汗，手足温，发生黄疸”。
% @9 a  b  H  ^$ Z, l脉浮缓，浮在表在外，缓，就是阳明的热不盛，太阴也有寒湿夹杂。不完全是太阴病，有太阴的寒饮参与。就说系在太阴。这个该是阳明太阴外证的情况。
' y- V6 z6 V) F“太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。”这句要理解为“若汗出或小便自利者，不能发黄”。入阳明的热夹杂太阴的寒湿结聚肌表，会出现湿热黄疸。如果小便自利通畅，说明水湿能够排出，除了尿，汗也一定会有的，能够通彻出去，就不至于黄疸。临床上遇到这种情况，可以考虑用茵陈五苓散去解决，发汗利尿，表里双解。
* }" I% a5 T7 k! L( z 接着看下一条“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。”这条是讲里证了。病入阳明里位了，出现了暴烦啊。暴烦，十分烦躁，要发狂的那种。并且下利的很重，一日十多次。这个就要注意分别了。要是暴烦而下利不止，可就坏了，就要注意是否亡阳了。如果越拉越舒服，并且最后不下利而自己止住了，这是好事，是自己“排病”了，排干净了，就好了。他说，“以脾家实，腐秽当去故也”。下利不止而暴烦，还手足逆冷，就危险了。病人呢，原有太阴水饮，病传里，而入阳明，遇到了水饮，变为湿热下利，连里热带水饮，一起排掉了。
脾家这个是名词解释，在书里没少见到。我们知道，书中喜欢用脾家和胃家这两个名词表述一些病位。搞的很乱，不好理解。阳明病，他叫胃家实。太阴病，也叫胃家虚寒。那么，脾家如何理解？脾家可以理解为太阴。太阴病，要理解为脾家虚寒，也就是书上的胃家虚寒。那么，这个脾家实又怎么理解呢？就是阳明胃气实的意思。阳明有实热，加上里面太阴的水饮，变成了湿热，等于吃了一付大承气汤，自己排泄出去了。以阳明为盛，要划归为“属阳明”。
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303、伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。 太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。（宋 187）
7 ^; z5 q+ Y* o$ ?+ A& P这条联系到上条就容易理解了。上条是七八天腐秽自去了。这条是没有去，反而热的厉害，转为阳明里实了，大便干硬了。需要辨证，有典型的阳明里实的，用承气汤类去解决。
8 _4 z0 d# U/ m1 g/ V5 \我们从这条上，看出一个问题来。就是说凡是三阴虚寒水饮，在阳明胃气强盛的时候，也一定会出现下利。这是一种自我排病的方式。虚寒水饮可以下利，你要是用了温化寒饮的药，往往会出现下利加重后而自止的情况。不要被这种现象所迷惑，认为是治错了。大家课后去看恩师写的“治疗反应”一篇，去加深理解。
304、伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。（宋259）
$ h3 m/ z. J- K7 D0 Z1 d% S; Q太阳伤寒发汗之后，出现黄疸，身黄，眼睛也黄。原因就是有寒湿水饮阻隔的缘故。
# y% E9 I2 z4 `. w$ c! h& W$ \: j“以为不可下也。”是里无大实之热，不能用下法。里面的热一定是不盛，所以说，以为不可下也。
“于寒湿中求之。”这条是太阳病范畴。寒湿郁结肌表，加上内热要外发而外发不得，成了黄疸。治疗，可以去黄疸，利尿化湿解表。也可以用茵陈五苓散治疗。五苓散加茵陈药症。
茵陈，辛苦微寒。《神农本草经》：主风湿寒热，邪气，热结黄疸。
% Y( O4 J# H) R: L1 S: M7 k这个茵陈，就是典型的药症运用体现。五苓散，是表里双解，温化水饮，同时清湿热。又出了黄疸，就按照药症，加了茵陈。茵陈，解表，除寒热风湿。寒热风湿互结，成了黄疸，是茵陈的主治。这个方子偏于温化，适于寒多热少的黄疸。水湿不化，郁结肌表，热不得透发。仲景先师这是在给我们师范，根据临床具体病情该合方就合方，该加药症加药症,灵活运用。
305、伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）
桂枝附子汤方
桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
9 |' I# }4 s2 A6 i- `上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
去桂加白术汤方
7 I% C$ ~1 s+ M* p/ t) y  {附子（炮，去皮，破，三枚 30克） 白术（四两 40克） 生姜（切，三两 30克） 甘草（炙，二两 20克） 大枣（擘，十二枚 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
“风湿相搏”。脉浮，是病在表，虚而涩，是津液不足。涩，有迟涩之意，有寒湿参与。周身疼烦，这是寒湿痹阻造成的，疼得直发脾气，不要认为是有里热的那个烦证。“不能自转侧”，一个是疼的不敢动，一个是肌表有寒湿水饮，要身体沉重的厉害。不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕的。不渴，是说明没有实热，或者没有少阴本证虚寒。少阴本证的虚寒，会口渴，尿多而青白。这就说明，这个病，是在表。
在表的病，包括筋脉关节等，都是表位。书上喜欢用“太阳病”来表述。这个“太阳病”，不是指的纯粹的太阳病伤寒和中风证，他不过是一种借用而已，是表证的代名词。不搞清这个，就容易造成思路混乱。为什么这样用？因为只有太阳病是纯表证，有代表性。我们不要被这种表述迷惑。书中有多处这样的表述，如风温、中湿、痉证等，都用过太阳病这个词来开头。这个病人的病在表，也一定要汗出的。这个汗出症状，他没明确地讲出来。不汗出，就要发黄不是？
这个病的病机，就是津液不足，风邪在表不解，还合并有寒湿，没有里证。“周身疼烦，不能自转侧”，会不会畏寒？会的。烦，是疼的心烦，不是热烦，因此，要畏寒或者肢冷的。和下面两个条文参照理解一下。
: s, t  {& `7 y3 d; G“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
6 H! M' s* O! N0 e7 X; ^6 v“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”
- L- {* i7 l* D) m5 T病机，仲景先师用一句“风湿相搏”概括了。风，是指中风，是哪纲的中风？太阳、太阴、少阴，都可以。湿，指的是水湿，也叫寒饮。水湿在表，内无寒饮。寒湿重，就要往太阴和少阴方面考虑了。病机，是少阴太阴的风湿，同时，还有因伤寒自解而伤及了津液的因素。我们看看方剂。
桂枝附子汤
桂枝（四两） 附子（炮，去皮，破，三枚） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚） 甘草（炙，二两）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
就是桂枝去芍药加附子汤的变方。
桂枝去芍药加附子汤
桂枝（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
5 l7 O. l) Z0 J) W/ E7 y) p6 Q桂枝多加一两，附子多加两枚。桂枝去芍药加附子汤，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。桂枝附子汤，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。煎法和服法，其实是一个样。桂枝和附子的量为什么这样大？是增加解表去寒湿的力度。也说明，病人疼得很厉害。去芍药的目的，是怕造成里虚寒。大家可以参考书中这一句，“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”津液液问题有炙甘草和大枣。都照顾到了。
. X. O4 s) y' D$ S( X. J! P# i “若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”在上面的症状基础上，还有小便自利，这说明啊，里面有水饮不化了，这可是有里证参与了。本身伤寒自解后，胃中就津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便上了，有些脾约的意思了，肠道不得滋润，就要大便硬了。这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。千万不要错认为是有了阳明的那个大实大热了。一般的干燥而已。即使认为是有阳明微热，也不能下。要本着病在表，先解表的基本原则。
1 r$ W. D$ y3 ?# V1 _' o看看仲景先师是怎么解决的？“去桂加白术汤主之。”去桂枝，因为桂枝解表，怕更伤津液。加白术，白术，是太阴药，辛甘微苦而温。《神农本草经》：治风寒湿痹、死肌、痉,疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。很特殊个药。能够化寒湿为津液。寒湿温化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。这个药确实是个好药，临床应该辩证使用。恩师称它为  君子
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4 o' |' H9 V" @+ h去桂加白术汤的方证，总体讲，是少阴太阴合病。看看方后的那句，是说服药反应的。“初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”白术，不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。白术，只能是加强附子的这个反应。病在表，附子加白术，病在里，附子加干姜，这是个秘法。这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，和喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
0 h) j0 T5 l" t: I# C8 A+ h临床上使用附子要用“化量”。 化量，就是接近中毒量。多一点，中毒了，少一点，还无效，要恰到好处。附子的量，很不好掌握。没有个固定标准用量，都是随人而用。生附子5克起用，很安全的，大家可以放心使用。
306、风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（宋175）
甘草附子汤方
甘草（炙，二两 20克） 附子（炮，去皮，破，二枚 20克） 白术（二两 20克） 桂枝（四两 40克）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解；能食、汗止复烦者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。
这条，也要和上条结合着看。这条就细说了，是要有汗出，有恶风怕冷症状的。为什么去掉生姜、大枣了？是津液没伤，不是伤寒后。他从开始得病，就是风湿。骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，这都和上条的病机一样。
. I. Q7 g, o, ~- Y“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”。有虚寒中风，就会汗出，恶风不欲去衣，怕风怕冷。小便不利，是内有寒饮不化。寒饮上逆，会短气。或身微肿者，这是在表的寒湿水饮过剩。根本就没有热象和津亏现象。这个脉，可是要偏于沉缓了。我们看看《金匮》是怎么说的，“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而缓者，此名中湿。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”因此啊，我们通过这条，还可推知一个症状，“大便反快”。 大便偏于溏泻。这是内有寒湿造成的，是太阴病的一个表现。
3 e1 L! j7 ?3 m$ Y! L7 J" g这个方是少阴和太阴合病，虚寒水饮，内外俱病。这就要表里双解了，要去水饮和虚寒，温通经脉了。他用了甘草附子汤。这四味，干净利索，单刀直入，求速效，表里都顾全了。小便多，不用桂枝，这条是小便不利，水饮都聚到体表，要用桂枝发散。这条呢，就是体表水饮太盛了。水液的分布失衡了。一部分聚到体表，一部分走大便了，尿不会多的。生姜偏于发越，也能助津液的缘故。
1 q, ~2 _+ A( _7 H# H# R. c' o/ _307、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（宋305）
附子汤方
附子（炮，去皮，破八片，二枚 20克） 茯苓（三两 30克） 人参（二两 20克） 白术（四两 40克） 芍药（三两 30克）
上五味，以水八升。煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
这条要参看上两条来理解。说是少阴病，方子的配伍上看，绝不是单纯少阴病。它也是个风湿相博！症状上看，身体痛，手足寒，骨节痛，这好像少阴伤寒证。但是，再看看脉象，“脉沉者”。 少阴伤寒，一般情况，脉要偏浮细的。而太阴里证，则是多沉脉。他在这里，打个马虎眼。因此，他病人还要有一些症状。从方剂的构成看，会有津液不足的。水饮不化津液，出现了些许的热证，口中干渴。还会出现汗出短气，小便不利，或身微肿。这个病，严格讲，是少阴太阴阳明合病。因此，他用了附子汤主之。
! S  L- ?  N# u: y( Q' W人参补津液，止渴。茯苓，降水逆，止短气。治疗口焦舌干，利小便。附子和白术，去寒痹疼痛，温化寒饮水湿，也是表里双解。芍药，利小便，去腹痛。看来，病人会有腹痛的。另外，芍药可以反佐热药，避免伤津液。毕竟有津亏口干渴的阳明症状了。这里，有酸甘配伍，有辛苦配伍，有甘苦配伍，有辛甘配伍，有酸苦配伍。很复杂。这些配伍法，以后会安排专门讲解。
# j. W/ m% c; z6 v, G' |; y6 |0 _, p通过上述这三条，可以结合《金匮》的桂枝芍药知母汤方证：
( P+ Y  R! ^$ P# `  L$ u诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
+ V' |/ ?3 e3 q) f/ g7 T桂枝芍药知母汤
桂枝（四两） 芍药（三两） 甘草（二两） 麻黄（二两） 生姜（五两） 白术（五两） 知母（四两）防风（四两） 附子（二两，炮）
4 G1 b7 V1 K8 K上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
# _* v, L8 n" o3 k; ]8 a9 k因为它们是一类。大家可以参考着去理解，去玩味其中的病机和药症，才能学会广用。临床上掌握好《金匮》续命汤类和这几条方证。西医的风湿和类风湿，以及痛风一类的病，基本都可以解决了。今天就学习到这里。谢谢大家的参与。
9 Y4 Z1 w; w/ v& x, S* R9 T感恩师父 。 感谢汉传中医促进会。
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LIYUNLING

学习了，感谢老师讲解，感恩汉传

郭小痴

学习了

WEIWENZHU

学习补课中

chinajxm

仔细体会

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合并系属篇完结！