2017-4-11张少林老师授课

sunjianchen · 发表于 2017-4-14 08:28:22

本帖最后由 sunjianchen 于 2017-4-14 08:29 编辑

现在开始
先对上一次讲述的甘草泻心汤与半夏泻心汤的差别的时候，选用的甘草泻心汤的药物组成，是用了伤寒论的方剂，甘草泻心汤当中没有人参的问题说一下。
师父在《伤寒论类编补遗》当中是这样说的：“个人认为，可以不用人参，因为人参偏寒，整个方子当中，热药不多，干姜只有三两，病人剧烈下利，寒症会很明显，因此，不适合再用人参。、、、当然，如果病人寒象不重，并且有口干渴严重的，也可以加人参，这就在于临症权衡了。”
而在《金匮要略增补》当中，甘草泻心汤是有人参的，那是针对狐惑病去的、师父说:“有了溃疡，是最伤津液的，还是要补充一下。”人参补充津液，甘草、大枣养胃养津液。这就是使用人参的情况。
我在临床当中，使用甘草泻心汤也罢还是使用半夏泻心汤也罢，我一般情况下，是用党参代替人参的，如果有虚劳倾向的我则使用人参，在具体临床当中希望大家自己权衡吧。
我们继续连着上一次的学习进行
下边我们来看黄连汤，先看条文:
“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”(宋173)
伤寒之后，病传到了阳明，遇到中下焦上逆的水饮。表证也还存有残余。胸中热这是阳明上焦的烦热，感觉心里难受，或者连呼吸都发热。胃中有邪气，邪气是什么？没说。该是热和寒饮夹杂，寒热不和导致的胃中不可言状的不适。可以形成痞证的痞闷、胀满、硬痛的。腹中痛，可以理解为太阴病下焦寒饮导致的腹痛，也可以理解为阳明里有水热的腹痛。阳明里热，有热利后重啊。
欲呕吐者，在这里是属厥阴，因为有太阴虚寒也有阳明水热参与，所以可以理解为属厥阴。“胃中有邪气”涵盖了诸多症状，包括痞证。由此我们可以推出，黄连汤也是半夏泻心汤一类的方剂，是太阳太阴阳明合病，属厥阴，用药当然也是寒热并用，清热生津而降化水饮。我们再来看一下黄连汤的组成。
黄连汤
黄连30 炙甘草30 干姜30 桂枝30 人参20半夏40 大枣12枚
上七味，以水一斗，煮取六升；去滓，温服，昼三夜二。
把黄连汤于半夏泻心汤比较一下，不难看出，黄连汤就是半夏泻心汤减去了黄芩，加上了桂枝，人参由三十克调整为二十克，黄连则是由十克调整为三十克。
尽管加大了黄连的用量，但是，减去了黄芩，并且增加了三十克桂枝，因此说，黄连汤，仍然是属于阳旦类，阳性药物大于阴性药物，对治那种寒多热少六纲属厥阴的阴痞病。
用刘志杰经方解析法之三才析方法分析一下黄连汤
阳性药物：
半夏40 干姜30 桂枝30
平性药物:
炙甘草30 大枣12枚
阴性药物：
黄连30 人参20
显然，阴性药物远远低于阳性药物了，因此，
刘志杰经方解析法之四象解析法
君药：
半夏
臣药：
干姜桂枝
佐药：
炙甘草大枣
使药：
黄连人参
整个配伍格局与半夏泻心汤是一样的。药物组成上减去了黄芩，加一个桂枝。
我们来看一下桂枝的药症：
桂枝，温辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农本草经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老
桂枝六纲皆可入，表证多用，但是，不要以为它就是解表药。没有表证，也可以用它只要药症符合就行。桂枝的降逆作用，是发越降逆，气得旁流。仲景一般是喜欢在表证不彻而内传的时候用它。也就是说，邪气内传后，表证还没有好太利索，或者“不了了”的那个情况，同时还有气机上逆的问题，就多用它。
桂枝的补中益气，体现在它的甘温养胃，辛散化气上。化什么气？化水饮为津气。这些都提示我们使用黄连汤的时候要注意，患者如果有些微的表证的话，或者有水饮不化的情况，桂枝是可以对治的。
黄连汤于半夏泻心汤相比较而言，痞证病机没有变，只是，有一个“胸中热”，算是在症状的性质方面有了轻微的变动，有了烦热，因此加大黄连的用量给予精准的对治。因而，我们可以看作是半夏泻心汤的方证在某个症状的病性方面有轻微的变动，可以看成是因病性的变动而导致方剂药物的加减于是有了黄连汤，黄连汤是半夏泻心汤适应病性的轻微变动的结果。
我们当然可以说，当病性变动的时候，也是要调整方剂的药物的，病性的变动也导致方剂的药物加减。
有必要说明一点，黄连汤虽然有烦热，这一点是比半夏泻心汤的热似乎稍稍多一点，因此，加大黄连的用量，但是，胃中有邪气，也包括着太阴虚寒。并且表证的残余，也有表虚寒的存在的可能，因此，加用了桂枝，这样一来，黄连汤的温热药物的力量就远远大于寒凉药物了，这也提示我们在使用黄连汤的时候，必须注意病患的寒热的实际情况，不能死套方子，黄连汤方证，虽然有烦热，但虚寒水饮要大于其热的，一定是寒多热少的阴痞证。
以上，我们通过半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤的比较分析，我们大致有一个认识，这就是，方剂的加减随着病位，病性，病状的变动而随之实施变动。方因证立，药随方走。沿着这一个思路，我们继续往前走。
我们来看一下旋覆代赭汤
“伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”宋版第161条
旋覆花（三两 30克）人参（二两 20克）
生姜（五两 50克）代赭（一两 10克）
甘草（炙三两 30克）半夏（洗，半升 40克）
大枣（擘，十二枚 20克）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
这个噫气，又叫嗳气，普通百姓又称之为，打嗝。
嗳气，古代称为噫气，属胃气失和而上逆的一种表现。嗳气是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，是各种消化道疾病常见的症状之一。尤其是反流性食管炎、慢性胃炎、消化性溃疡和功能性消化不良，多伴有嗳气症状。嗳气，在中医讲，属于“气机上逆”。
打嗝又称呃逆，是气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，是因为横隔膜痉挛收缩而引起的，膈肌痉挛是由各种原因引起的膈肌不自主的间歇的收缩运动。吸气时声门突然关闭发出一种短促的特别的声音。打嗝的原因有多种，包括胃、食管功能或器质性改变。也有外界物质，生化、物理刺激引起。正常健康者可因吞咽过快、突然吞气或腹内压骤然增高而引起呃逆，多可自行消退。
不过也的确有打嗝很长时间的，有的都会成年的打嗝，有的打嗝的声音高如牛叫，医治起来也不是容易事。
还有这个酒后打嗝，的确事危险的信号，重大疾病的隐患可能就已经存在了，我在临床实践中已经遇到很多例了，不是发生不治之症，就是暴病去世，连怎么死的都不清楚，这个的确要注意才是。
伤寒论在论述半夏泻心汤的时候，也是说伤寒后因下之不得法造成痞证，于是用半夏泻心汤对治，在这里，又是说伤寒发汗、若吐、若下，医生把病人一排好折腾。结果呢，表证解了，但是，表邪入里了，与水饮结于心下成了痞证。这好像都是因为误治而导致的痞证一般，临床实践当中不是不考虑这个因素，但是，只要患者有痞证，不管是不是有误治的情况存在，对治的时候都是要辨证论治的，只要有痞证就按痞证对治。
旋覆代赭汤这一条没有说有协热利。只是“心下痞硬，噫气不除”。从方子的组成来看，是偏于阳明里实，水饮相对少一些。痞结于中焦，胃中不和，起不得降，因而噫气不除。
因为阳明实热偏多，大便也要偏干的，更会有口渴的情况出现。一般临床上来说，舌苔会出现黄腻，舌质会偏红，伴有齿痕。
半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，三个泻心汤是痞结而伴有协热利，而旋覆代赭汤的方证则是痞结而阳明里实偏多一些，没有协热利，这是区别的地方。
当然，在临床实践中，旋覆代赭汤的主症是“噫气不除”，而半夏泻心汤的主症是胸脘痞闷不舒，生姜泻心汤是心腹痞满加肠鸣，而甘草泻心汤则是伴有口腔症状或者加前后二阴的症状等等，这个在临床是易于把握的。
我们掌握了这些主症的区别，然后我们再比较一些这些方剂药物组成以及差别，我们就能很清楚的看出方剂的加减原因的。
我们来分析一下旋覆代赭汤的组成。
刘志杰经方解析法之三才解析法
阳性药物
半夏  辛大温甘淡
生姜  辛热
旋覆花  咸  温
中性药物
甘草  甘滋
大枣  甘滋
阴性药物
代赭石  苦咸  寒
人参甘  微寒
这里说明一下。代赭石在这里用量是十克，临床实践当中，往往用三十克，十克代赭石，力量显得不够，解决偏于阳明里实吗，实热偏多一点，所以要有一个足够力量对治才行，当代赭石用到三十克的时候，旋覆代赭汤就是一张寒热错杂偏于热的对治方剂，就成了阴旦汤的类方了。如果代赭石仍然用十克的话，这张方剂仍然是阳旦类方，针对的病症则是太阴阳明合病属厥阴的病症，不过要有一些阳明的症状表现。
阴性药物虽然少于阳性药物，但是，代赭石是石质的药物，性重，相对力量大一些，这在《神农本草经》也看得出来，石质的药物都排在前边，同等量的情况下，一般是石质的药物显示力大的。我们按照类方讲解伤寒论的观点，仍然把旋覆代赭汤放在阳旦汤的类方之中。我们不妨把旋覆代赭汤的方证直接引用过来
旋复代赭汤中阳性药明显多于阴性药，因此，治疗的病证是寒多热少的厥阴病，五证上，寒热温凉互见，为阴痞证。
从方剂组成来看，与半夏泻心汤相比，旋复代赭汤有如下区别：
（1）去掉了黄芩、黄连，表明没有协热利，阳明里热轻，水饮相对少一些，偏于阳明里实，大便会偏干；
（2）加了旋复花和代赭石两味药，两味药均有降逆之功，针对气上逆而噫气不除；
（3）改干姜为用生姜，生姜偏于降逆止呕；
（4）人参由3两减为2两，说明阳明里热较轻，津液损伤也较轻。
既然是治疗寒多热少的厥阴病，君、臣药是对治寒凉的温热性药，即旋复花、半夏、生姜三味。
何者为君呢？主症仍然是心下痞硬，因此，君药仍然是半夏，“噫气不除”的症状也十分明显，加了旋复花，花质轻，用3两，用量也比较大，因此，以半夏为君，旋复花、生姜为臣。
君药
半夏性大温，对治寒凉证。《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
——半夏降逆而开痞、散结、除滞。
臣药
旋复花：咸，温。《神农本草经》：主治结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热。补中下气。
——旋复花质轻，气味薄，善于升到上焦而后下降。能散结聚于中上焦的水饮。
旋复花，既能除结气，又能散水饮。“治结气”、“除水” 这两个药症是旋复花在本方中的主要功能体现。
旋复花，破除结气，温降寒饮。对治嗳气、心悸易惊、胸胁满、水肿等。
生姜，性大温。《神农本草经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
——生姜降逆止呕，化水饮。
半夏、旋复花、生姜协同作用，降逆，散结气而除痞。
佐药
甘草平甘滋
《神农本草经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
大枣平甘滋
《神农本草经》：主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
——性质平和，甘滋生津，固护中土胃气。
使药
代赭石，苦咸，寒。
《神农本草经》：主治鬼注、贼风、蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃，漏下。
——代赭石降逆而通下，有大黄攻下的功效，与芍药一样，也有“小大黄”之称。
“鬼注、贼风、蛊毒，精物恶鬼”——指难治之病（各种恶疮）、传染病（如外感温毒，瘟疫，结核病、艾滋病）、恶性病变（如恶性肿瘤）等。“女子赤沃”即女性的赤白带下。
人参凉，甘滋。《神农本草经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
——人参清温热的同时，还能养津液。人参，除了作为使药出现以外，因其甘滋，还兼带有佐药的护养胃气的作用。
方中半夏、旋复花、生姜、代赭石都是侧重降逆之品，炙甘草、大枣及人参养胃气津液。因此，旋复代赭汤治痞、泻实、降逆，还补津液。
旋复代赭汤方证
六纲：阳明太阴合病，属厥阴病
五证：阴痞证
主要症状：心下痞满，噫气不除者。伴有心中烦躁，口干口渴，大便偏干，小便黄。
以上是引用了类方讲伤寒,旋覆代赭汤的方证资料.
方证的讲解注重分析药物与方剂,方剂与病症之间的关系,而我们现在是注重分析方剂的加减,所以,我们要注重这几点，从方剂组成来看，与半夏泻心汤相比，旋复代赭汤有如下区别：
（1）去掉了黄芩、黄连，表明没有协热利，阳明里热轻，水饮相对少一些，偏于阳明里实，大便会偏干；
（2）加了旋复花和代赭石两味药，两味药均有降逆之功，针对气上逆而噫气不除；
（3）改干姜为用生姜，生姜偏于降逆止呕；
（4）人参由3两减为2两，说明阳明里热较轻，津液损伤也较轻。
（1）去掉了黄芩、黄连，表明没有协热利，阳明里热轻，水饮相对少一些，偏于阳明里实，大便会偏干；
这一点说明,旋覆代赭汤与半夏泻心汤相比较,症状的病性方面有了变化,因此就要调整药物。
（2）加了旋复花和代赭石两味药，两味药均有降逆之功，针对气上逆而噫气不除；
这一点说明症状的特征变化
（3）改干姜为用生姜，生姜偏于降逆止呕；
这一点更能说明为了使方证高度精密吻合,就连药物的精致程度也是要跟上的;
（4）人参由3两减为2两，说明阳明里热较轻，津液损伤也较轻。
这一点也说明旋覆代赭汤与半夏泻心汤相比较,症状的病性方面有些许的变化,尽管只是轻微的量的变化,也是要调整药物的。
以上这几点，就为我们掌握使用旋覆代赭汤提供了精确的信息要求，是我们在临床当中能够高度精密吻合方证，以便于提高疗效。
当然，旋覆代赭汤是一张对治痞证伴有噫气不除症状的有力方剂，不过在临床实践当中如果遇到噫气不除的患者，还是要进行精确辨证的，不论是嗳气还是打嗝，也都有用到旋覆代赭汤的机会，同时也有使用半夏泻心汤，甘草泻心汤，厚朴半夏汤等方剂的机会，不要死套方，一定要辨证精确，灵活化裁，具体情况具体分析。
今天就说到这里，谢谢大家！

chinajxm · 发表于 2017-4-17 06:48:53

学习了

鲁谭嘉超 · 发表于 2017-5-6 16:32:14

学习了

当归 · 发表于 2017-8-25 12:36:48

谢谢整理分享

wangjizhi · 发表于 2018-2-11 21:03:07

黄连汤的温热药物的力量就远远大于寒凉药物了，这也提示我们在使用黄连汤的时候，必须注意病患的寒热的实际情况，不能死套方子，黄连汤方证，虽然有烦热，但虚寒水饮要大于其热的，一定是寒多热少的阴痞证
这里说明一下。代赭石在这里用量是十克，临床实践当中，往往用三十克，十克代赭石，力量显得不够，解决偏于阳明里实吗，实热偏多一点，所以要有一个足够力量对治才行，当代赭石用到三十克的时候，旋覆代赭汤就是一张寒热错杂偏于热的对治方剂，就成了阴旦汤的类方了。如果代赭石仍然用十克的话，这张方剂仍然是阳旦类方，针对的病症则是太阴阳明合病属厥阴的病症，不过要有一些阳明的症状表现。

wangjizhi · 发表于 2018-2-11 21:19:12

代赭石降逆而通下，有大黄攻下的功效，与芍药一样，也有“小大黄”之称。鬼注、贼风、蛊毒，精物恶鬼”——指难治之病（各种恶疮）、传染病（如外感温毒，瘟疫，结核病、艾滋病）、恶性病变（如恶性肿瘤）等。“女子赤沃”即女性的赤白带下
谢谢

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