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大家晚上好/ B; @$ Q. R3 S: F5 e
今天的汉传普及课本来是另一外师兄弟讲的，临时有事，我来顶上，因为时间紧，没怎么备课，我简单讲一下，大家课后有问题再咨询。
" s) ~5 ~; V- N今天我们学习麻杏石甘汤加减类方，
! X2 R, b& H1 M5 C/ E, B+ Q麻杏石甘汤
( P' q6 C# z* C6 z5 v黄芩石膏杏子甘草汤* `8 v0 J8 C6 H) x3 L& ^- Y
文蛤汤
b' z, o; W& c- ?麻黄升麻汤6 Q/ Y' M3 V% J2 T- T
先讲前面两个方( l1 U- L c/ P
在学习前我们再复习一下经方六纲基础，, t4 a5 b/ Y3 P0 M4 M
六纲者太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、太阴也！
- _. U% n) }. r g7 }: R经方把人体的疾病根据各自的病理特性分为六个大类，太阳病的病理特性或者说本质是表实热，阳明是里实热，少阳是半表里偏于实热，少阴是表虚寒，太阴是里虚寒，厥阴是半表里偏于虚寒。六纲每一纲都包含了病位（表、里、半表里）、病性（寒、热、寒热夹杂）和病态（虚、实、虚实夹杂）。7 z' h6 X: L: D$ l* e0 a
六纲病有各自的典型方证，典型方证下又有不同的类似证型，这些证型可以单见，可以合并，像模块一样，可以相互组合而形成不同的方证。
! [( Z6 K1 y" D. U, G# ~. s我们这一轮要学习的是这些不同方证的组合规律及用方。
" V$ f$ l, s' c7 K这些方和证都是有规律的，仲师已经给我们总结出来了
& z% n4 C/ [7 u$ X; g我们只需延着他的道路求方证对应就初步进入了经方的大门。我们在学习的过程中可以以证定方，也可以以方测证，这样学起来就会事半功倍。如何方证对应呢？" |% F' _3 b n7 W$ [% F5 r
经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜， 辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。 及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：“有病不治，常得中医”。（《汉书·艺文志》） 6 z9 L% K4 C$ _7 h/ W
这一段话就给出了指导思想，也暗藏了精髓。简单一点说就是用药物的阴阳（寒热）去中和疾病的阴阳（寒热），使身体阴阳平和，这样就会疾病不生。
7 V0 j. g4 J" I! O4 [中医经方治病首先要辨寒热，疾病的寒热属性清楚了，我们就用相反的药物去中和疾病的寒热属性，使阴阳平和，疾病不生。
% ~% \5 D5 m L2 B/ _7 `3 U有了这个概念，才容易逐步深入理解经方的各个知识点，
2 |- l2 Z8 t3 g0 _下面就按这个思想讲讲麻杏石甘汤吧麻黄杏仁甘草石膏汤
h' y/ H6 o3 Y" J5 H. p! j$ N! ]麻黄（去节，四两） 杏仁（去皮尖，五十个） 甘草（炙，二两） 石膏（碎，绵裹，半斤）
$ i" Z, M4 s. F$ }- p上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。刘志杰经方解析法
# o( f" O3 `6 g9 c/ H) Y1 C三才解析法：
. b7 O$ i. r6 b$ i; g阳性药（温热）：麻黄（温 辛苦涩） 杏仁（温 微辛苦）3 ?: [; O/ O+ w2 }
平性药（性平）： 甘草（平 甘滋）
4 C4 w5 c1 m" a! Y% }阴性药（寒凉）：石膏（凉 酸）四个药两温一凉一平，以温药偏多，凉药少，因此我们可以看出它治寒邪重，夹有少量热邪的病。四象解析法：
' S: c) Z% }5 c. U1 t6 i君药：麻黄（辛温 发散除凉滞）4两0 ], R! M S9 W! m$ R
臣药：杏仁（辛温 发散除凉滞）50枚
* A* X; t2 t8 b: D( v- H佐
2 d, A! k3 L" Z0 ]2 F( j药：甘草（平 护中，甘滋养津液）2两
' C6 p7 e0 @- s- M/ a使药：石膏（酸凉 敛化除烦）半斤君臣佐使的拟定有一个法则，首先把方子的寒热分辨出来，以寒为主的，君药就在寒药里面找，以热为主的，君药就在热药里面找，要符合1：药量或者堆儿最大:2：药物偏性也大:3：针对主症，这几个条件。选定君药后，和君药同一药性的为臣药，药性平的为佐药，和君臣药性相反的为使药。君药：（治主症）
! \7 `; z) J0 r$ V: B3 m麻黄 温 辛苦涩. u# T( H0 y% L
《神农》主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。
" i4 ^( t8 ~6 c" `/ b6 l# t《别录》五藏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾，止好唾，通腠理，疏伤寒头痛，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。不可多服，令人虚。麻黄主治是中风伤寒，能够驱寒定喘，它是个解表的药，可以初步确定这个方证有外感表证，并以寒邪为主。臣药：（兼症）
* \, _, K. Y8 s6 J1 ~. |' R* Z杏仁 温 微辛苦
* U) y$ U( W5 K8 f《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
$ d* v( ?& Y8 F' u. g《别录》惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急，杀狗毒。杏仁的主治是咳逆上气，也就是降逆治咳嗽，这个症是表证的常见症状，因此是辅助君药麻黄治表证咳嗽的。佐药：（护胃气）" f) K' E( }) \. g
甘草 平 甘滋% `$ u$ l; l( d7 i# r
《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。1 R0 V: E# o8 B6 l% ]5 {* [& ]
《别录》温中下气，烦满短气，伤藏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。甘草主治五藏六府寒热邪气，也就是解毒调和寒热，护中焦胃气的。使药：（治夹杂证）
, _( A! P) t) N( M) r石膏 凉 酸& g M3 P# z/ @5 m0 h( |. }
《神农》主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳金创。
7 {- {6 x/ K$ W) {( M, G: M《别录》除时气，头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热，解肌发汗，止消渴，烦逆腹胀，暴气喘息，咽热，亦可作浴汤。石膏酸凉能敛化热邪，治津亏烦燥。对治实热证的，可治太阳的表实热也可以治阳明的里实热。这个方子从药上可以看出，它治风寒束表，气逆咳嗽，而有津亏燥热的证。按仲景的意思是治太阳（伤寒）阳明（外证）合病。汉传中医把外感病独立出来，把内伤严格按照六纲特性去分类，同时把阳明外证从新归类为太阳本证。因此这个方子可以说是治疗外感伤寒合并太阳本证的，也就是太阳伤寒证的方子。我们看看仲师关于这个方子的条文。322、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（宋63）
& _% K$ L# y1 n% [: N3 a( o9 Q328、下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（宋162）. y* |- m( ?9 g
这两个关于麻杏石甘汤的条文，恩师在伤寒类辨讲解的时候变换修正了一下语序，使得更容易明白。“发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
6 r8 K9 K+ l( z/ J1 `& D2 t* X“下后，若汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤；可与麻黄杏子甘草石膏汤。”
; Q& E5 L2 A& E: {首先第一条，患者有外感伤寒证，医者给发汗法治疗，但是汗不得法，发汗太过，导致伤寒表证不解，还伤了津液，出现了汗出而喘，这个时候不要看做是太阳中风而给桂枝汤。它条文给了个提示，“无大热者”，没有大热就是提示还是有津亏燥热的，这个热比白虎汤证轻一些。
( X% J" v' n5 p5 i# J5 ^: @# f伤寒表不解加津亏燥热，就用麻黄杏子甘草石膏汤，这个汤可以看做是麻黄汤去温热的桂枝加上酸凉的石膏。这样就好理解了。第二条，医生用下法，肯定是看到发热汗出，以为是阳明里实热，就给攻下法，其实这是太阳中风的发热汗出。
( ]" F/ @, C6 F2 `4 I6 T) N6 q还好，患者体质好，下后没伤胃气，津液卫气还能抗衡，因为攻下造成本能的气上逆而汗出微喘。因为下法多少也伤了津液，不能再用桂枝汤发汗，桂枝还是偏于温热。用麻杏石甘汤，麻黄配上石膏，发汗的作用不是很大，它们能破风寒结聚，降逆，解津液卫气郁热凝滞的情况。
9 V& T9 ]: G M, A( {5 x% z条文病机也验证了上面方子分析的方证病机。临床上碰到感冒发烧咳嗽的，都有用这个方子的机会，需要揣摩熟练。黄芩石膏杏子甘草汤方 p! J Y6 ~7 q9 k. a: G+ V6 C
黄芩三两 石膏半斤（碎）杏仁十四枚（去皮尖） 甘草一两（炙）
+ ?9 y( ? K1 m右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。这个方是麻杏石甘汤去了麻黄加上黄芩，杏仁和甘草都减了量，方子的寒热属性就变了，变得以寒为主了，放在这里讲解，是因为它也有上逆咳嗽，但是和麻杏石甘又不一样，这个上逆是阳热上逆，类似于麦门冬汤。我们看看这个方子的条文，在金匮里： q8 q( _8 n4 r0 k* g* x% i2 A' r
7、病温，口渴，咳嗽，衄不止，脉浮而数大，黄芩石膏杏子甘草汤主之。 （金匮增补师承课堂实录）是太阳阳明病，内外同热，没有里实大便硬的问题。口渴，咳嗽，衄不止，脉浮而数大。这是有太阳本证，就是白虎汤证，同时有里热伤津。火热上攻，气就不降了，要上逆咳嗽，火热上攻，津液不足，鼻子就要干燥出血的。燥热之邪比较重，临床上可以把石膏加量用，效果更好。还可以加上麦冬，生地等药，增强清热润燥。伤血分厉害，温热发斑，皮下出血的，可以加上阿胶。我们分析一下。8 N6 \. Z4 ^7 P, b
刘志杰经方解析法：
/ R- x. f: `3 J# Z5 p" P三才解析法! ^/ Z0 G9 I R, J+ f& h; u, c& D
阳性药：杏仁14枚$ H( a6 Q4 ^# `
平性药：炙甘草一两
, R( B3 i/ f+ P阴性药：黄芩三两，石膏半斤可以看出这个方子以寒凉药为主，治温热病。可以是太阳病也可以是阳明病，或者太阳阳明合病。因为他们病理都是实热证，只是病位不一样。四象解析法： | G; U4 x+ \; q" u4 H
君药：黄芩
* n) h% N) b5 P& s臣药：石膏1 m! |; x" R9 }, e4 v7 U
佐药：炙甘草
( R m6 {4 _: w0 r$ X使药：杏仁黄芩 寒 苦( J% ^' {4 ?9 V
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。' \, ~& v4 x" k8 S3 H; V
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。黄芩苦寒能够涌泻湿热。它作为君药，自然是以治太阳阳明实热证为主的。其它几个药症上面也列了，不重复了。下面贴个相关病案大家参考一下- h0 p$ |/ G2 I o# B; x8 U0 M) f
淳元堂医案—小儿咳嗽案2 [; a% q4 m; E; v
陈**，男，1岁3个月，初诊：2016.11.28
6 v( {1 U9 Z/ D0 ~主诉：咳嗽半个月4 x( J$ i- {$ D3 ^0 K+ N
病史：半个月前感冒发烧，发烧好以后遗留咳嗽不愈。
+ @! ^2 }8 R: r, k" g+ t# S5 s7 M, c8 R诊刻：流清鼻涕，打喷嚏，容易出汗，手心热，白天偶咳嗽，晚上入睡后咳嗽频一些，呼吸有点促。喝水多，主动要喝水，饮食可，大便偏干，小便淡黄，舌尖红，苔薄白，唇略干。脉浮数。* a$ a2 N3 b* o4 X9 e7 B
诊断：风寒外感+太阳阳明合病
: P3 \ @" A+ U Z处方：麻杏石甘汤+前胡
" \( B- O0 J4 F麻黄15，杏仁10，石膏30，炙甘草10，前胡30
+ o a3 Y. A8 J四付
9 a% Q$ _4 f- _1 _2 `1 o* k反馈：服完以后鼻涕不流了，不打喷嚏，咳嗽减轻很多，晚上偶尔还会咳几声。胃口可，二便正常，继续服两付痊愈。今天就讲这些，下周二再继续，大家有问题，思考了，还想不通的就提问，谢谢大家
5 G0 h, s( w1 c. Z
3 R( F7 P) _$ Y- c* R
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IP卡
狗仔卡
发表于 2017-1-4 22:26:29
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