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2016-10-25邓泽成老师讲真武汤 大家好，今天我们开始学习真武汤加减。( ^: T0 ^* l6 O% \
通过前面相关课程的学习，咱们知道真武汤归属于玄武汤类方。: j9 b5 F; O6 D4 G
对治寒饮证。
3 K8 g9 j; U4 C/ N G" S+ N上节课朴玲玲老师讲的四逆汤跟真武汤有很大的联系，四逆汤也归属于玄武汤类方。, E* J, p7 T7 D9 e' s6 G
不同的是四逆汤出现了比较严重的津亏。所以四逆汤的佐药用了甘草甘滋补津液。
# {0 }+ \1 e2 y$ p而真武汤用的是茯苓甘淡渗水饮。. o4 c8 c4 e3 W) ~& u
我们这里再来复习下关于佐药的知识。
( Y* |* p+ r3 C4 }; h佐药固护中土胃气，主要有养津液和渗水饮这两种情况。 津液不足的，用甘滋药；有水饮的，用甘淡药。
8 |) H- I# h7 \/ \# u甘草、人参、大枣都是甘滋补津液的；茯苓是甘淡渗水饮的。
) x6 L v9 a, I. u8 z# S我们开始对真武汤的基础知识复习。$ Q2 a/ [9 x5 i- p+ F- e6 {" V
【真武汤】
3 X2 c5 m. g+ ~ J% }! r茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两 附子一枚（炮，去皮，破八片）, \$ m! J1 Z$ D5 q
上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。
8 k9 f" w' b5 z9 x) [' A2 m& k9 ?刘志杰方证解析法
, B- R2 F. g3 ]* m: u0 P# Q三才解析法：5 r+ @# Q9 R# r" ~4 D2 k
阳性药：附子（热，辛苦） 白术（温，辛甘滋微苦） 生姜（大温，辛）
# Z- e9 a$ n$ i0 O平性药：茯苓（平，甘淡）
& O) j4 q# F' M$ S* U( Q阴性药：芍药（凉，酸苦）: p' E' i! j! f8 c: g. T; F- M
这里强调下，临床分析跟选取药物，寒热温凉是大原则。; ^1 A. P( q/ @; Z$ [
确定疾病的寒热，根据药物的寒热偏性用药，之后再选方，最后再斟酌药物的药症，随症加减。
5 ]' B8 x; Z5 S下面咱们再看看 四象解析法：
) i- z" y+ Y, d7 E z" u: l6 B君药：附子1枚
# _! f) H2 c- q$ d. @臣药：白术2 生姜3
1 i; J5 u7 ]5 L I! a U+ i2 Z r佐药：茯苓29 ?0 e ~; y3 a& ?6 z2 \
使药：芍药3 君药：
& j2 G0 ]; c8 o9 d& y! A附子 热 苦辛2 x3 t5 _% {+ e0 Y+ t3 [
《本经》：主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
6 G) i6 m4 A* H4 ?附子性热的，味苦辛，对外既能解决在外的风寒湿表邪，对内可以温化的寒饮。+ P7 ]* X& m7 T2 i2 T( a* M
而且有很强的破癥坚积聚的能力，对温化体内由于寒饮积聚形成的病理产物有很好的效果。
$ [7 j8 v' Z9 Q臣药：
' b, {! q$ ?: J生姜 大温 辛
3 o& j( E# w% E' s1 S! b《本经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
7 A, g" x4 F1 {2 Z生姜可以解表止呕降水饮，对外能去风湿痹阻。
; K3 H! R3 s- _8 v s这几轮讲课对一些常用的中药药症进行反复讲解，希望大家能够很好的掌握。$ h* C) w. k$ B# B, o
再复习下干姜和生姜的区别。0 y4 u0 H1 M: \7 J8 l0 g
干姜热力比生姜大。干姜，燥热而偏于温里，温中去水饮。生姜偏润，更能解表止呕降水饮。7 g3 |4 E t; I
白术 温 辛 甘滋 微苦; ?. Z) `/ f; s9 ]- e* U8 J
《本经》：主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
, C) C' ]6 ~% n' B. h5 s7 h白术它甘滋的特性大家注意下
! A+ f2 G+ Q9 S: G白术对水饮去的，它能把水饮转化为津液。 主入太阴。太阴中湿，白术能除饮止汗。6 ?# u# O3 z7 j7 Z6 o5 m' ^
佐药：
; g% H @% x: r5 \- ^茯苓 平 甘淡
' k+ R' F* \2 z& X《本经》：主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
1 j/ J) n. Z/ Z5 h1 I: G# r茯苓味甘淡能渗水饮，使水饮从小便排除。( m3 ^+ U/ z) }- a1 A
使药：
: L/ p9 T; Z" J+ Z5 Q芍药 凉 酸苦9 T4 N) x1 c% l$ X) m% x0 E
《本经》：主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。 s) U! @$ [( I2 G9 k* {, n u
有清热和收降的作用。利尿，去水饮。/ `- A* m) Z8 ^6 T- m# i3 z) T. L- d! r
需要注意的是病人太阴里虚寒出现大便稀的情况时，要注意减量或者用别的药代替。
& R" e% N% U& R7 b) Z# v9 l$ p下面来总结下
" r, O! V/ R* f4 o# r% m六纲：少阴太阴阳明合病属厥阴。
# S+ Z4 h4 W5 Z: v9 [/ y五证：阴痞证（寒饮多，烦温少）。
^$ m7 N' Z- b' G; I主要症状：恶寒肢冷，关节冷痛，四肢水肿，自利，头晕、心下悸，口干、渴等。9 C4 k j# K9 W* w$ G9 @
主要体征：舌淡有齿痕，苔白水滑。脉弦紧。
. p3 ?/ r2 V! m8 E* z我们来简单回顾下有关真武汤的条文。% e/ U3 }4 o0 Q l
280、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（宋316）
% W+ O, [/ X3 x0 }& T p# n7 s少阴病没好，到了4、5天发生了传变，出现了“腹痛、小便不利、四肢重疼痛、下利”的症状。' J1 {, y2 k' Q! \; t; d* I ]
这些是太阴病的症状，原因是太阴里虚寒出现水饮内停。原文叫做“此为有水气”。
4 V X1 n" Q" |太阴病，水饮积聚，在内表现为腹痛、小便不利，下利。
, m5 Z7 H) o# ^" ]在四肢，水饮停聚导致身体沉重，四肢烦疼。
' k/ ]- D% v2 X, W- f! `! `/ H3 y用真武汤对治。- _1 C$ O: i4 z# _
315、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。（宋82）
6 B1 W9 T, Z# M这条是太阳病发汗，发汗后病没好，汗液丢失过多导致津液不能濡养筋肉而出现了筋肉的悸动，甚至出现抽筋。
! B) [ Y' c( w! z2 f2 {( P“心下悸、头眩”则是水饮上逆的表现。这个水饮应该是原本就有的，经发汗后，又上逆了。
1 i" {# X* F! E. P# ?" c& I也是用真武汤对治。* h4 W, _2 M1 _6 I
伤寒论记载真武汤时，后面有关于药物加减的论述，咱们简单的看一下。1 o4 O% Q3 a' n8 [; C4 i. L
“若咳者加五味子半升，细辛一两，干姜一两。若小便利者去茯苓。若下利者去芍药加干姜二两。若呕者去附子加生姜足前成半斤。
* h% V, b! A! Z咱们列个表格对比这看就清楚了。 | 方名 | | | | | | | | | 附子1枚、生姜3、白术2、细辛1五味子2.5、干姜1 | | | | | | | | | | " r. N& }8 A. _
| | | | |
我们先来看看真武汤去茯苓。
3 t: j4 H% y3 f7 }+ t9 [& z2 q“若小便利者去茯苓”，这里的“小便利”应该理解为小便频数。. a9 M/ l' ?7 ~' J
水饮停聚不化会导致小便不利& p, { i3 s1 H
水饮盛，但是不停聚则会导致小便利。
7 d2 r% @. `' n$ x$ R6 K7 _5 \虽然是两种不同的症状但都是由水饮导致的，茯苓甘淡利水渗湿，能去除体内的水饮，怎么还去掉了呢？& o# D9 u$ |" [, z: r" f' j
条文写小便利者去茯苓，或者写小便不利去茯苓，这都是不符合真武汤方证的。
$ C# [- \5 D' W! t这是条文记载的错误，恩师刘志杰先生在《伤寒类编补遗》中有相关论述，在这里我们舍去伤寒条文，只是分析真武汤去茯苓的方证。来看看四象解析法：/ H- Y1 Q: }1 x5 S: V7 l v8 d
四象解析法：) F& O/ b8 O/ D" j# R
君药：附子1枚（热，辛苦）
, \1 }& u* G5 l. K" q: \臣药：白术2 （温，辛甘滋微苦） 生姜3（大温，辛）
1 o% N% I: x2 r佐药：无
: Z* a* Y x+ A9 k! _" ]9 H6 D! c3 Y$ x使药：芍药3（凉，酸苦）# X) D( l7 t* ]3 X; R/ c8 j
从解析法来看，它针对寒饮证，水饮偏盛，且存在真武汤的适应症，但是没有明显的心悸，惊恐，胸闷，心下痛等茯苓症。6 A; A, H1 w/ P9 Y4 @/ a0 d$ }
接下来看真武汤加辛姜味。/ X' {+ ~1 w8 w6 ~
四象解析法：
" d8 q2 {, [9 \2 O* I君药：附子1枚（热，辛苦）2 B" | u# w9 U, X" {. I5 `
臣药：白术2 （温，辛甘滋微苦） 生姜3（大温，辛） 细辛1（温，辛） 五味子2.5（温，酸） 干姜1（热，辛） 佐药：茯苓2（平，甘淡）
- I3 ^& Y. |( \4 h) M+ B使药：芍药3（凉，酸苦）
4 |' ^- m/ T! d- V' l& }我们来看看细辛、干姜、五味子的药症。/ I" _, k3 n7 f/ {; C
细辛 辛 温《本经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
; P9 T1 F5 e2 \, E% ]+ U3 e1 b细辛能发散风寒湿邪，温能散寒，从药症来看，能对治咳逆、头痛、风寒湿痹等症。4 ~1 L/ v, V3 T+ v, ?) R
干姜 辛 热0 n0 L& D) y V$ B! L, t) V1 D2 I% t) A
《本经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
. h1 M' |: i. S0 M% l( w$ y6 C干姜的热性要比生姜要强，所以干姜性热，生姜性大温。干姜主要是温里，而生姜的主要是发散表邪。一个偏表一个偏里。这里加入干姜是配合附子内外具温，说明体内的水饮比之前的情况要严重，而且出现上逆引起了咳嗽，同时还解决了在外的表证。$ f7 u" S1 g- f3 u! N* b
五味子 酸 温
0 c6 z9 Q. [% ?5 V* e《本经》：主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
+ ^( U$ R1 l; e0 e酸能敛化，温能散寒，能够敛化水饮。* A/ P9 q5 n u4 H, i2 J
真武汤加辛姜味是因为体内水饮比真武汤的情况要严重，且主要针对水饮上逆导致咳嗽为主。$ E1 S2 m* B s: \& P! \) G& p
抛开条文的情况下，咱们用刘志杰方证解析法对药物进行分析，不难发现这两个方子的加减是根据身体水饮轻重和表现症状不同来进行的。
* _! S5 j5 E( E z4 u9 X( h; M真武汤去茯苓的情况是水饮较轻，真武汤加辛姜味则是体内水饮较重。. ?1 u$ E7 Q# T/ {8 I
真武汤是比较重要的方剂，在六神方中玄武汤类是很具有代表性的，所以希望大家认真掌握。
/ W s' e+ H2 A9 W7 [8 R# Q而且水饮这种病理物质在人体存在时，机体一些症状的表现，我区别的地方，大家需要仔细的分析鉴别。9 y7 D. L9 L7 ~3 S' y
今天的课就讲到这了。
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. @! h/ K) V% ~7 i8 S) @ ]3 \' v* x. k7 Y2 I1 ?' z
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发表于 2016-10-26 19:33:25
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