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汉传免费课程之伤寒论类编补遗302-307条
- e) M# ?% i6 X# e讲课人:于湖宪' n4 b0 ?4 n( g% o# G) l+ q* N- \
师父好,大家好。今晚有我和大家一起学习《伤寒类编补遗》条文:302---307条. d( x$ C5 i+ t& W% L. F
302、伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。(宋278)
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k5 J/ `5 ?7 M. ]4 q0 G“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄”。这条可理解为“伤寒后,脉浮缓,无汗,手足温,发生黄疸”。
' f: A, O1 r- p) p脉浮缓,浮在表在外,缓,就是阳明的热不盛,太阴也有寒湿夹杂。不完全是太阴病,有太阴的寒饮参与。就说系在太阴。这个该是阳明太阴外证的情况。& [# v) p" x3 a8 U' W* X: i! x: j
“太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄。”这句要理解为“若汗出或小便自利者,不能发黄”。入阳明的热夹杂太阴的寒湿结聚肌表,会出现湿热黄疸。如果小便自利通畅,说明水湿能够排出,除了尿,汗也一定会有的,能够通彻出去,就不至于黄疸。临床上遇到这种情况,可以考虑用茵陈五苓散去解决,发汗利尿,表里双解。
/ U# s2 S* V% l8 S" o% Y8 r 接着看下一条“至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。”这条是讲里证了。病入阳明里位了,出现了暴烦啊。暴烦,十分烦躁,要发狂的那种。并且下利的很重,一日十多次。这个就要注意分别了。要是暴烦而下利不止,可就坏了,就要注意是否亡阳了。如果越拉越舒服,并且最后不下利而自己止住了,这是好事,是自己“排病”了,排干净了,就好了。他说,“以脾家实,腐秽当去故也”。下利不止而暴烦,还手足逆冷,就危险了。病人呢,原有太阴水饮,病传里,而入阳明,遇到了水饮,变为湿热下利,连里热带水饮,一起排掉了。' N& q- r8 K# [% ^, o3 o
脾家这个是名词解释,在书里没少见到。我们知道,书中喜欢用脾家和胃家这两个名词表述一些病位。搞的很乱,不好理解。阳明病,他叫胃家实。太阴病,也叫胃家虚寒。那么,脾家如何理解?脾家可以理解为太阴。太阴病,要理解为脾家虚寒,也就是书上的胃家虚寒。那么,这个脾家实又怎么理解呢?就是阳明胃气实的意思。阳明有实热,加上里面太阴的水饮,变成了湿热,等于吃了一付大承气汤,自己排泄出去了。以阳明为盛,要划归为“属阳明”。 # f/ i: a4 C4 r5 T6 l0 B" _
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303、伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。 太阴者,身当发黄;若小便自利者,不能发黄;至七八日,大便硬者,为阳明病也。(宋 187)' I; U( l( _0 @/ m6 F. I4 u
这条联系到上条就容易理解了。上条是七八天腐秽自去了。这条是没有去,反而热的厉害,转为阳明里实了,大便干硬了。需要辨证,有典型的阳明里实的,用承气汤类去解决。1 {2 M0 [' \ `, s
我们从这条上,看出一个问题来。就是说凡是三阴虚寒水饮,在阳明胃气强盛的时候,也一定会出现下利。这是一种自我排病的方式。虚寒水饮可以下利,你要是用了温化寒饮的药,往往会出现下利加重后而自止的情况。不要被这种现象所迷惑,认为是治错了。大家课后去看恩师写的“治疗反应”一篇,去加深理解。+ {% ~+ B" M$ r
304、伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。(宋259): Y$ X+ z8 F3 @
太阳伤寒发汗之后,出现黄疸,身黄,眼睛也黄。原因就是有寒湿水饮阻隔的缘故。3 m0 S# b, a0 p* @- ]4 d2 m }
“以为不可下也。”是里无大实之热,不能用下法。里面的热一定是不盛,所以说,以为不可下也。5 _( e Y% [( W2 |" \" ?. }( T
“于寒湿中求之。”这条是太阳病范畴。寒湿郁结肌表,加上内热要外发而外发不得,成了黄疸。治疗,可以去黄疸,利尿化湿解表。也可以用茵陈五苓散治疗。五苓散加茵陈药症。1 X( h$ H7 x- A$ [) z+ Y: |+ ^! ^
茵陈,辛苦微寒。《神农本草经》:主风湿寒热,邪气,热结黄疸。# R: |4 G" w9 |
这个茵陈,就是典型的药症运用体现。五苓散,是表里双解,温化水饮,同时清湿热。又出了黄疸,就按照药症,加了茵陈。茵陈,解表,除寒热风湿。寒热风湿互结,成了黄疸,是茵陈的主治。这个方子偏于温化,适于寒多热少的黄疸。水湿不化,郁结肌表,热不得透发。仲景先师这是在给我们师范,根据临床具体病情该合方就合方,该加药症加药症,灵活运用。; {2 C0 h7 x5 t I
305、伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。(宋174)
! X% l0 A5 W! [) d/ {6 q% w桂枝附子汤方 * j$ @* I1 r5 n7 s- @
桂枝(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克) 8 @4 z9 \7 ^! E9 m) v0 _% ~
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。 0 H [) r6 E6 q8 ]
去桂加白术汤方 % g% {) O5 g4 u* \
附子(炮,去皮,破,三枚 30克) 白术(四两 40克) 生姜(切,三两 30克) 甘草(炙,二两 20克) 大枣(擘,十二枚 20克)
# o7 Q. @( a* p' O上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。/ ~) q' `9 a2 T: D2 e1 d
“风湿相搏”。脉浮,是病在表,虚而涩,是津液不足。涩,有迟涩之意,有寒湿参与。周身疼烦,这是寒湿痹阻造成的,疼得直发脾气,不要认为是有里热的那个烦证。“不能自转侧”,一个是疼的不敢动,一个是肌表有寒湿水饮,要身体沉重的厉害。不呕,是没入里,少阳和太阴、少阴都有呕的。不渴,是说明没有实热,或者没有少阴本证虚寒。少阴本证的虚寒,会口渴,尿多而青白。这就说明,这个病,是在表。
: \) A, Y- y" e+ b在表的病,包括筋脉关节等,都是表位。书上喜欢用“太阳病”来表述。这个“太阳病”,不是指的纯粹的太阳病伤寒和中风证,他不过是一种借用而已,是表证的代名词。不搞清这个,就容易造成思路混乱。为什么这样用?因为只有太阳病是纯表证,有代表性。我们不要被这种表述迷惑。书中有多处这样的表述,如风温、中湿、痉证等,都用过太阳病这个词来开头。这个病人的病在表,也一定要汗出的。这个汗出症状,他没明确地讲出来。不汗出,就要发黄不是?( Z6 H5 m6 Y5 E" V
这个病的病机,就是津液不足,风邪在表不解,还合并有寒湿,没有里证。“周身疼烦,不能自转侧”,会不会畏寒?会的。烦,是疼的心烦,不是热烦,因此,要畏寒或者肢冷的。和下面两个条文参照理解一下。
" S% @) D% t$ N* i+ ?* A3 d“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”& q! a3 q% d+ c1 U7 W
“太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”( W2 O" c# c5 s
病机,仲景先师用一句“风湿相搏”概括了。风,是指中风,是哪纲的中风?太阳、太阴、少阴,都可以。湿,指的是水湿,也叫寒饮。水湿在表,内无寒饮。寒湿重,就要往太阴和少阴方面考虑了。病机,是少阴太阴的风湿,同时,还有因伤寒自解而伤及了津液的因素。我们看看方剂。. D8 I- ?1 r& V- R# R
桂枝附子汤 9 |& B/ I1 o+ L- U. J; X% `6 p1 s
桂枝(四两) 附子(炮,去皮,破,三枚) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚) 甘草(炙,二两)! K4 W4 z, m% e2 E, A0 O% ~0 c
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
; `1 A; A% x: j) d就是桂枝去芍药加附子汤的变方。1 J! X- A: o% y7 g0 U0 m
桂枝去芍药加附子汤
) s# o' j2 d& t3 ~) U0 U M桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚) 附子(炮,去皮,破八片,一枚)% z6 n- J0 z+ ?1 F7 o
桂枝多加一两,附子多加两枚。桂枝去芍药加附子汤,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。桂枝附子汤,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。煎法和服法,其实是一个样。桂枝和附子的量为什么这样大?是增加解表去寒湿的力度。也说明,病人疼得很厉害。去芍药的目的,是怕造成里虚寒。大家可以参考书中这一句,“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”津液液问题有炙甘草和大枣。都照顾到了。
" x: G7 w8 a/ C3 ]( F “若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”在上面的症状基础上,还有小便自利,这说明啊,里面有水饮不化了,这可是有里证参与了。本身伤寒自解后,胃中就津液不足,再加上水饮不化津液,都分流到体表和小便上了,有些脾约的意思了,肠道不得滋润,就要大便硬了。这个大便硬,一方面是原有津亏,一方面是水饮不化津液,双方面造成的。千万不要错认为是有了阳明的那个大实大热了。一般的干燥而已。即使认为是有阳明微热,也不能下。要本着病在表,先解表的基本原则。
5 Y- v5 Y, e; z/ w/ f( \3 A. d6 {看看仲景先师是怎么解决的?“去桂加白术汤主之。”去桂枝,因为桂枝解表,怕更伤津液。加白术,白术,是太阴药,辛甘微苦而温。《神农本草经》:治风寒湿痹、死肌、痉,疸,止汗,除热,消食,作煎饵。久服轻身、延年不饥。能解在表的风寒湿邪,还止汗清热不伤津液,助胃肠消化,轻身。很特殊个药。能够化寒湿为津液。寒湿温化了,变成津液润燥了,当然会解除燥热了。助胃肠消化,积滞就会排出了。这个药确实是个好药,临床应该辩证使用。恩师称它为 君子
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去桂加白术汤的方证,总体讲,是少阴太阴合病。看看方后的那句,是说服药反应的。“初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。”白术,不会有这个显著反应。这个反应,主要还是附子造成的。白术,只能是加强附子的这个反应。病在表,附子加白术,病在里,附子加干姜,这是个秘法。这个方,附子量很大,服药后,口舌,后背,乃至周身发麻,然后眩晕,和喝醉了一样。这个反应,是最佳反应,尤其是对类风湿患者来说,有了这个反应,疗效就会十分显著。3 p6 ?' f8 H- T: Y8 R
临床上使用附子要用“化量”。 化量,就是接近中毒量。多一点,中毒了,少一点,还无效,要恰到好处。附子的量,很不好掌握。没有个固定标准用量,都是随人而用。生附子5克起用,很安全的,大家可以放心使用。- h% F% A+ V+ L; Q6 n. ^
306、风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。(宋175)
6 U* I& e. G- F8 K2 P7 d" }" _甘草附子汤方
( u/ A. U5 P! j' `5 e) U; V甘草(炙,二两 20克) 附子(炮,去皮,破,二枚 20克) 白术(二两 20克) 桂枝(四两 40克) ! L% i) C. f' u7 S/ d2 O
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解;能食、汗止复烦者,将服五合;恐一升多者,宜服六七合为始。
8 U) x# ]( K; S' O5 C; _8 D这条,也要和上条结合着看。这条就细说了,是要有汗出,有恶风怕冷症状的。为什么去掉生姜、大枣了?是津液没伤,不是伤寒后。他从开始得病,就是风湿。骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,这都和上条的病机一样。
! b- E! i4 S3 m+ @: `“汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者”。有虚寒中风,就会汗出,恶风不欲去衣,怕风怕冷。小便不利,是内有寒饮不化。寒饮上逆,会短气。或身微肿者,这是在表的寒湿水饮过剩。根本就没有热象和津亏现象。这个脉,可是要偏于沉缓了。我们看看《金匮》是怎么说的,“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而缓者,此名中湿。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”因此啊,我们通过这条,还可推知一个症状,“大便反快”。 大便偏于溏泻。这是内有寒湿造成的,是太阴病的一个表现。
, W) }; S) Z/ h这个方是少阴和太阴合病,虚寒水饮,内外俱病。这就要表里双解了,要去水饮和虚寒,温通经脉了。他用了甘草附子汤。这四味,干净利索,单刀直入,求速效,表里都顾全了。小便多,不用桂枝,这条是小便不利,水饮都聚到体表,要用桂枝发散。这条呢,就是体表水饮太盛了。水液的分布失衡了。一部分聚到体表,一部分走大便了,尿不会多的。生姜偏于发越,也能助津液的缘故。
7 G2 U6 p4 j: f# ~' q5 D) k307、少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。(宋305): N8 h. `: X# n, O/ F$ |8 |
附子汤方6 o! h/ |6 s" s$ e) P- z
附子(炮,去皮,破八片,二枚 20克) 茯苓(三两 30克) 人参(二两 20克) 白术(四两 40克) 芍药(三两 30克)
+ a/ i: l" u% J, C( ^% R- q1 f* {上五味,以水八升。煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
" h0 C0 j$ G2 O' k1 d) F# R2 V5 C S( O这条要参看上两条来理解。说是少阴病,方子的配伍上看,绝不是单纯少阴病。它也是个风湿相博!症状上看,身体痛,手足寒,骨节痛,这好像少阴伤寒证。但是,再看看脉象,“脉沉者”。 少阴伤寒,一般情况,脉要偏浮细的。而太阴里证,则是多沉脉。他在这里,打个马虎眼。因此,他病人还要有一些症状。从方剂的构成看,会有津液不足的。水饮不化津液,出现了些许的热证,口中干渴。还会出现汗出短气,小便不利,或身微肿。这个病,严格讲,是少阴太阴阳明合病。因此,他用了附子汤主之。# @6 K# R4 Y3 V4 a: p# \/ G4 v
人参补津液,止渴。茯苓,降水逆,止短气。治疗口焦舌干,利小便。附子和白术,去寒痹疼痛,温化寒饮水湿,也是表里双解。芍药,利小便,去腹痛。看来,病人会有腹痛的。另外,芍药可以反佐热药,避免伤津液。毕竟有津亏口干渴的阳明症状了。这里,有酸甘配伍,有辛苦配伍,有甘苦配伍,有辛甘配伍,有酸苦配伍。很复杂。这些配伍法,以后会安排专门讲解。
0 z2 }; i- ?0 O) Q0 T+ s% i/ g6 [通过上述这三条,可以结合《金匮》的桂枝芍药知母汤方证:- q8 t+ x2 a" L! u, {, i
诸肢节疼痛,身体尫羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。 9 n, g; A( t$ F% O4 c. n; }; I
桂枝芍药知母汤 % @: w' C& z' F0 v1 S
桂枝(四两) 芍药(三两) 甘草(二两) 麻黄(二两) 生姜(五两) 白术(五两) 知母(四两)防风(四两) 附子(二两,炮)
% v `( k; d2 B0 ?' s上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。+ L8 I$ V: E* H$ {4 S! M. p' Y
因为它们是一类。大家可以参考着去理解,去玩味其中的病机和药症,才能学会广用。临床上掌握好《金匮》续命汤类和这几条方证。西医的风湿和类风湿,以及痛风一类的病,基本都可以解决了。今天就学习到这里。谢谢大家的参与。 ?5 z* h; a( }* g4 @+ n
感恩师父 。 感谢汉传中医促进会。
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