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主讲时间:2014.04.01
7 W% i- ?! _1 ^- I: S5 A+ j$ M. O$ c主讲老师:吉-延边-朴玲玲
) [/ T( Z1 j, E: V主讲内容:失眠医案
. D- b8 `* S! T: D, ]* V大家好,今晚由我与大家共同讨论学习心烦失眠案。
9 A0 [( {' M9 U8 \7 H8 x3 h在临床的朋友可能发现前段时间由于失眠来诊的患者有很多,我也因此而想到今天的课题。
- |6 c2 G" m1 _) d第一个医案。8 i0 Q0 u _4 w! P# S+ V5 @9 ~
李某,女,34岁,心烦失眠1个月。失眠,心烦不宁,胸内有痞塞感,伴有胃脘灼痛,呃逆,恶心欲呕,腹胀反酸,食欲欠佳,饥不欲食,烦躁易怒,腹软不坚,大便软。舌红苔黄腻,右脉弦,左脉浮弦。9 l) H# x# _0 @) v8 h
对于这个病,大家应该有两个不同的思路,一种是认为“痞证”,一种是认为“烦证”。那到底是哪个呢?我们先来看一下这两个证。
, `5 T7 p' S9 ~5 _. E1 |4 a 痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。
5 K5 o+ v2 b5 H3 A解:所谓痞证,就是病情表现的寒热错杂,交阻于心下,痞闷不通,气机不得升降,一般是虚寒水饮与湿热相互结,以少阳病和厥阴病为多见。
5 x% x: x- H* |: ?8 o烦者,烦躁也。心为热扰而不宁,谓之烦。身为热动而不安,谓之躁。烦则扰于内,躁则动于外。进而失眠懊憹。证属阳明。是本热也。7 W8 D: ]$ O8 |2 V
解:烦证,是指烦躁说的。心烦不宁,失眠懊憹,躁动不安为表现。这个证候,多是阳明有邪热扰动,津亏不足,甚则扰动营血。属于实热的阳明病。但是也有一些三阴的虚寒烦躁,属于真阳外越,临床要注意区别。
4 L s: k4 G4 R8 |% M7 N9 l我们得分析,这个患者是烦证突出呢还是痞证为主呢?这个患者寒热并存,是否为“痞证”呢?寒热并存,不代表都是痞证的啊!
; W+ l2 |' K0 D% ]/ n3 V任何一个证,都要有症候群来支持的。他虽然有寒热同在,但是,没有明显的痞证症候群支持。
: C5 n \* j! J这个患者阳明热在上焦,以失眠心烦为主症,这个患者有明显的“烦证”。1 q" B- ^ g3 Q! D- z
这个患者病在阳明,而阳明病,一共分六个代表证。. s t+ g0 }+ k# P% Z2 J& t
外证,也就是外实证。是白虎汤证。- n Y1 l& O. k3 G' s8 N
外热证,也就是外热黄疸证,是栀子柏皮汤证。
, p$ L* E7 g% u9 h下焦里实证,是承气汤证。
4 w) f; p; x0 p1 y下焦里热证,包括里热下利的白头翁汤证。
% S; J2 u% E0 W9 T! i- D" I; A: ^上焦里实证,是瓜蒂散证。
. o" R9 C" P! q8 Q n上焦里热证,是烦证的栀子豉汤证。* g- d9 ~, y6 F5 u6 ^; q
那首先就要考虑用栀子豉汤类了。阳明上焦里热证,是烦证的需用栀子豉汤类方。
& {: _# M. z1 \* n8 `& `6 z+ O现在大方向有了,具体呢,我们先分别看一下条文。
B! ?% c% }5 t3 w8 A9 K4 K1、虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子 生姜豉汤主之。
8 s- P" E' p' C2、烦热胸中窒者 ,栀子豉汤主之。 C% Z# n/ x2 C7 i" F
3、下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。
3 m M- j' v8 A+ ]6 o4、胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之。
; D d2 C" K" @: v: C- f栀子豉汤是对治阳明或者厥阴虚烦的,对治厥阴寒热错杂病机的,去阳明热,还温降气逆水饮。这个患者主要是“虚烦不得眠”。
6 Y3 `1 l4 Y" f5 F8 k3 U0 Z1 K: D没有里实的“虚”的意思,也指胃中津液亏虚,“烦”,是阳明热的一个表现。津虚而里热发烦,造成了失眠。要是实烦,就是里实了,怕是要结胸了。
) s! V# e9 z( F \0 r这个时候一定要和结胸鉴别的。
" g3 U7 X, D0 w( ^怎么证明是虚烦呢?“按之心下濡者,为虚烦也”用手按按心下硬不硬,软的,就是虚烦!硬的,就要考虑痞证或者结胸证了。这个患者“腹软按之不坚”,所以排除了结胸证。这给我们提供了一个诊断方法。有时简单的查体,是很有好处的,最大程度上避免误诊。证实是虚烦了,用栀子汤类去对治。大方向有了,就要考虑具体用药了。
( x0 |% b6 P* T* O- J- v351、发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。(宋76)
, [5 D0 R$ u( c" o1 ~/ ^9 V(脉经:伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。)
& J a) |1 C0 V$ h# s/ x3 @8 z8 F* j【栀子豉汤】
4 y( n. p1 ]( q/ C# W! S$ S栀子(擘,十四个 20) 香豉(绵裹,四合 30)
7 A2 T& R0 F; g A N! J上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。- c4 o" {1 l X
栀子,酸苦,寒。《神农本草经》:主治主五内邪气,胃中热气,面赤酒疱皶鼻,白癞赤癞疮疡。-----它是阳明药,清热的,主治中上焦这个部位,表里都清,还能除烦利湿。
' O$ u- ~. Z4 Q. ?豆豉,味甘咸而酸,性平。《别录》:主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。这个药,外能解表,内能降逆除烦,更能调理胃肠。
2 n; k N: }2 ?) m l( H- \! e5 H配伍上,酸苦除“烦”,甘酸除“饮”,甘咸除“燥”,酸咸配伍还能清热。' X+ i" E6 s* L% ~
栀子清热,表里都清,就是说表邪若还有一部分留于外,他也能解决的。而豆豉也有解表之功,这也是为什么要后下香豉的原因。' _3 p* R4 ~; }: u$ ?
这个方子对于西医的有些胃炎、食管炎等也有效,但前提条件是一定要对证!5 E/ H8 `' n2 g( w& c6 q1 [6 V$ K% u
“证”!不是“症”!所以说这个方不是有失眠就能用的,很多人按西医套路来,有症状就用,这样绝对不行。
% l/ \# E8 p0 n6 L这个患者还有很明显的腹胀,光用栀子豉汤明显是不够的。这个方偏寒,而这个患者不只有热而已。“呃逆,恶心欲呕,腹胀反酸,食欲欠佳,饥不欲食,大便软”有明显的寒象和气滞。“饥而不欲食”就是中焦水饮有寒,寒热错杂,寒饮不十分厉害,但是不能化食了那么需要温而化之,理气除滞。所以“若腹满者,栀子厚朴汤”就很对症了。
0 e# ^7 {3 E: t【栀子厚朴汤】
]% H4 H3 V: P# V& h' E栀子(擘,十四个 20) 厚朴(炙,四两 60) 枳实(水浸,炙令 黄,四枚 60) # w/ T2 ~* T, o0 I
上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。: n# H- |- H2 h
这个方子在书里是去掉了豆豉了。这个豆豉,酸性而有解表解郁作用,刘师在书中提过,这个豆豉不去掉更好,这点我也非常赞同。这个方加了枳实、厚朴,取承气汤的意思。表示这个病准备要往阳明的实邪方向走了。但暂时只是气实,没有大便实,所以未用大黄、芒硝。这也可以说是既病防变,阻止他继续传经。 Q0 l1 P& C2 t
而且这个患者的寒象和气滞也顺利解决了。这样,即使没有成方,我们也能自行加减+ H/ r5 j3 m9 H7 `) F2 o
厚朴,辛咸而温。《神农本草经》:主治中风、伤寒、头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。------辛咸而温,本身就有除滞和温通的作用。这个药,一般是入太阴、厥阴和阳明病位的。升中有降。/ q9 _( v& e r. Q3 ^4 k4 M
枳实,酸苦而寒。《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。-----既能外宣,又能内收。主阳明、厥阴病位。注意这里面“止利”是什么意思?那是指阳明的湿热下利,它还能去湿热。这个药,还可以消胸中痞满气胀。$ _' A4 z7 l/ @0 m |
它和厚朴,常常是一起用,是个对药。寒温配合,升降配合,理三焦滞气。酸苦除“烦”,辛咸除“滞”,苦辛除“痞”,都具备了。
$ |7 B3 E$ F7 ?- N% ~所以这个患者处方如下:/ F3 G8 K: \( G7 L
栀子厚朴汤
" J! J* J. w3 E; t栀子20 豆豉40 枳实60 厚朴60
( N$ o$ Z6 K' ^; ^: J7 J: x七付水煎服,愈。
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第二个类似的病案:- k6 t' `* z- o! C
金某,女,45岁。失眠心烦3个月。患者头晕失眠,心烦不安,坐卧不宁,胸闷气短,胸内有痞塞感,口干苦不渴,腹胀泛酸,肠鸣便溏。舌胖边有齿痕,苔黄腻,双手寸脉浮滑,关尺弦。( ~/ _ M3 ?( T0 {
这个患者是“痞证”为主,还是“烦证”为主呢?
: W; [% }/ s! j6 b% o真正的烦证,是阳明里热;真正的痞证,是寒热错杂,属厥阴。还有前面提到的结胸证鉴别,真正的结胸证,是阳明里实。) K, J' M/ g1 _
这个患者热症明显还是寒热并存呢?并存啊,比起“烦”证,“痞”证病机更符合。6 J9 _1 L. b) T$ u! f5 I
这三个证,都有水饮参与,看水饮的多少而定。结胸证,水饮被里热熬干成痰瘀了。烦证,是里热盛而成了阳明湿热。痞证,则是阳明里热和太阴虚寒水饮互结了。这是三者的典型病机。这个患者病机有寒热错杂,属厥阴。
8 J2 p, t h0 }4 [* J1 J为什么说是厥阴了?因为有太阴的吐、利,有阳明的郁郁微烦。胸中痛,腹微满,太阴和阳明都可以有这两个症状。这个患者的“胸中痞塞感”肯定比第一个患者明显。
; n( P+ M9 f; e: n6 E1 q因为这个患者上面的湿热和下面的寒饮交争,在中焦打起来了啊,所以“痞塞感”肯定比第一个阳明热明显优势的患者明显。这就像两军相争,如果实力相当,战斗也更激烈些,一面有明显的优势,斗争就一面倒,激烈度就差多了。所以,要仔细分析。从这个角度分析,这是太阴阳明合病,属厥阴。这是痞证。
" p* V! I! s" @, C$ d4 R, S0 _胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。
0 i+ y& v$ T2 B% I【生姜泻心汤】
( k4 p/ {3 ], W& ~+ O生姜(切,四两 40克) 甘草(炙,三两 30克) 人参(三两 30克) 干姜(一两 10克) 黄芩(三两 30克) 半夏(洗,半升 40克) 黄连(一两 10克) 大枣(擘,十二枚 20克) ( O# [# K# Z! n! E: N" D
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
l3 G) A" [2 |寒热互结成痞,湿热上逆则“干噫食臭”,下趋则“腹中雷鸣下利”。这个下利,寒饮偏多一些,也是协热利的一种情况。腹中雷鸣下利,说的是中下焦水饮盛,肚子“咕咕”直响,会有腹胀出现,肚子一响,就要马上腹泻。用生姜泻心汤去治疗。( ~$ g( ?( @! O
生姜泻心汤和半夏泻心汤的区别,在于大量的用了“姜”。9 I) ?2 a2 ^3 m
生姜,辛热,功同干姜。《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。-----“生者尤良”啊!去内外水饮,止咳逆,止下利。干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮。各有侧重。解表降水饮——这点很重要。0 x# e: w0 k7 d% O/ d; ~$ ~6 _
这个患者脉有浮滑,多少还是有表证在的。
$ ?7 J: @' ?0 A+ r/ a, E半夏,辛温。《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。-----这个药,入太阴和厥阴病位。它有温渗的作用,降逆,去水饮上逆结聚的。
: e( K& L3 X% a: l, Z/ w干姜,《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。( K5 q" N& k3 i# j4 p& Q
黄芩,苦寒。《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。-----这个药,主入阳明,清阳明里热。$ t) M1 |: h, m9 [) v
黄连,苦寒。《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。-----也是清阳明湿热的。: t3 ?! x) ?3 C8 N! a, a
人参,甘苦。微寒。《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。-----甘味药,一般都有除饮的功效。人参主入三阳,尤其是阳明。能够补周身内外津液。也有一定的治水饮的作用。/ q A% Z5 N, g$ ?) I
甘草,也就是炙甘草,甘温。《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。-----能缓急温中,补胃气津液而已。津液胃气足了,周身受益。
0 J | ~' G0 K' y- r2 L大枣,甘咸,温。《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。伤寒论里是炙甘草为主。
8 e& P$ B9 o0 A2 F干姜和生姜,主治相同,干姜偏于守中,生姜偏于降逆。4 e, O5 g) P8 f6 [- ?+ `$ c
因此,四两生姜加一两干姜,就是五两,量很大。专门是对治太阴虚寒水饮的。" n3 b6 |) x+ C( @- S
由于患者除了“痞”还有“饮”,加用苓桂术甘汤。
; K. S- |1 P' \4 O+ {) G* g那这个患者适不适合用栀子豉汤呢?5 o5 d7 l9 O" {" e. [' p
这个患者的确有“烦”但适不适合用栀子豉汤呢?5 y8 U1 O8 A% y& H
“359、凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之。”(宋81)) R! u& [' i+ \ h$ p
而且这个患者的“痞证”重于“烦证”,所以先去“痞”和“饮”是首要。 g0 h. k2 X+ w* ?% k
这是前期,等治疗一个阶段后,患者大便开始成形了,“痞证”“饮证”好转了,再用栀子豉汤治疗。2 O; o# ~5 D) \ f" a. a' n
治病要一阶段一阶段来,你想一次全治好,特别是这种又有寒又有热的病,很难一次就OK。得有侧重点。在寒热并存的时候,寒热并治,建议先从寒着手,保存阳气。这样也更有利于后期恢复。3 [! d. k7 m: S+ C- W* M8 z
处方如下:
1 c+ m) X: J. G2 H7 x, v' V生姜40 半夏40 炙甘草30 干姜10 黄芩30 黄连10 人参30 茯苓40 桂枝40 白术40 大枣12个 (生姜泻心汤一两按10克换算)( `+ O; \# v7 N% g7 Q' `4 ]) u0 f
6付,水煎服。1 s& S: { [/ ?& y% O* M9 R
后来患者痞闷不舒缓解,大便也成形了,原方加用栀子、豆豉。
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今天这两个病例很容易混淆,需要仔细辨证才能达到治愈的目的。前阵子已经有老师单独讲了“痞证”,建议大家再去复习一下,温故而知新,有利于学习!
- E, X0 j- }. U0 [/ I9 z& Y; k, {( S0 l今天就讲到这吧,希望对大家的学习有帮助。$ ^2 L& d/ O- |
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