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主讲时间:2014.04.01
8 G$ X1 |3 S# Q( K( X6 R主讲老师:吉-延边-朴玲玲2 T. J$ ^: c3 a5 W/ @- f( b$ K
主讲内容:失眠医案
5 n% S' D7 n) f. \! h! W. k大家好,今晚由我与大家共同讨论学习心烦失眠案。4 b" G3 z* G& t, J
在临床的朋友可能发现前段时间由于失眠来诊的患者有很多,我也因此而想到今天的课题。* @. [# a2 c% v' s {# Q
第一个医案。! _* w4 w G8 D* h4 B2 F- [
李某,女,34岁,心烦失眠1个月。失眠,心烦不宁,胸内有痞塞感,伴有胃脘灼痛,呃逆,恶心欲呕,腹胀反酸,食欲欠佳,饥不欲食,烦躁易怒,腹软不坚,大便软。舌红苔黄腻,右脉弦,左脉浮弦。
, q8 g5 A6 q$ I w9 M% h对于这个病,大家应该有两个不同的思路,一种是认为“痞证”,一种是认为“烦证”。那到底是哪个呢?我们先来看一下这两个证。
7 v& b* v2 c3 P8 |# D+ K 痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。. S7 Z: I5 Z$ Z. R
解:所谓痞证,就是病情表现的寒热错杂,交阻于心下,痞闷不通,气机不得升降,一般是虚寒水饮与湿热相互结,以少阳病和厥阴病为多见。8 S6 ]% i3 J$ ]% P" Q# x
烦者,烦躁也。心为热扰而不宁,谓之烦。身为热动而不安,谓之躁。烦则扰于内,躁则动于外。进而失眠懊憹。证属阳明。是本热也。% f3 q) g A3 F' r1 G" X
解:烦证,是指烦躁说的。心烦不宁,失眠懊憹,躁动不安为表现。这个证候,多是阳明有邪热扰动,津亏不足,甚则扰动营血。属于实热的阳明病。但是也有一些三阴的虚寒烦躁,属于真阳外越,临床要注意区别。# `+ g$ O4 P9 k& q
我们得分析,这个患者是烦证突出呢还是痞证为主呢?这个患者寒热并存,是否为“痞证”呢?寒热并存,不代表都是痞证的啊!
- \: i. \1 u! K) R任何一个证,都要有症候群来支持的。他虽然有寒热同在,但是,没有明显的痞证症候群支持。* z& A# @; x& S) c0 Q
这个患者阳明热在上焦,以失眠心烦为主症,这个患者有明显的“烦证”。
' e- h# w/ a! N- ?) }- D, M( c$ z这个患者病在阳明,而阳明病,一共分六个代表证。( Z* y( N: p/ {3 I y
外证,也就是外实证。是白虎汤证。 v' X* C# i0 \( b
外热证,也就是外热黄疸证,是栀子柏皮汤证。1 }3 }3 e$ S5 h
下焦里实证,是承气汤证。: V$ D! B" n( @: ~
下焦里热证,包括里热下利的白头翁汤证。
7 y& L# @( H) r2 k上焦里实证,是瓜蒂散证。$ y2 K( g' a7 j. y
上焦里热证,是烦证的栀子豉汤证。+ w8 S) \# T* H$ @! i2 Y
那首先就要考虑用栀子豉汤类了。阳明上焦里热证,是烦证的需用栀子豉汤类方。
+ L% O3 r2 y- ^+ J现在大方向有了,具体呢,我们先分别看一下条文。
! |$ w+ z- N& \- G W3 u1、虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子 生姜豉汤主之。 T! e A! T. h" T, b- I
2、烦热胸中窒者 ,栀子豉汤主之。
9 q8 W4 d! ?; ~/ q; n+ U: }3、下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。. C2 R& i- F; F6 p7 B, h5 T& B3 L
4、胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之。) Q. Z/ L; Y! w$ b) j
栀子豉汤是对治阳明或者厥阴虚烦的,对治厥阴寒热错杂病机的,去阳明热,还温降气逆水饮。这个患者主要是“虚烦不得眠”。
/ T$ K: G4 n0 @/ w没有里实的“虚”的意思,也指胃中津液亏虚,“烦”,是阳明热的一个表现。津虚而里热发烦,造成了失眠。要是实烦,就是里实了,怕是要结胸了。& J8 b& n. U' P: M: h `& C
这个时候一定要和结胸鉴别的。
8 r+ s: Y3 B# B8 R9 h怎么证明是虚烦呢?“按之心下濡者,为虚烦也”用手按按心下硬不硬,软的,就是虚烦!硬的,就要考虑痞证或者结胸证了。这个患者“腹软按之不坚”,所以排除了结胸证。这给我们提供了一个诊断方法。有时简单的查体,是很有好处的,最大程度上避免误诊。证实是虚烦了,用栀子汤类去对治。大方向有了,就要考虑具体用药了。% l2 e, o# e- L
351、发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。(宋76)
; Q9 ^, V3 Z& B; N$ a! B% {( c(脉经:伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。)* M( a5 ~3 i- ~" n, k" o
【栀子豉汤】4 e7 a/ N% p# s0 h" ^; |
栀子(擘,十四个 20) 香豉(绵裹,四合 30)
8 p( x1 b' ?2 {: q8 ?3 w上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。
/ j/ T8 Q* X |5 d( m4 Q: y栀子,酸苦,寒。《神农本草经》:主治主五内邪气,胃中热气,面赤酒疱皶鼻,白癞赤癞疮疡。-----它是阳明药,清热的,主治中上焦这个部位,表里都清,还能除烦利湿。+ t. E) x9 M E; W; g
豆豉,味甘咸而酸,性平。《别录》:主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。这个药,外能解表,内能降逆除烦,更能调理胃肠。
8 K4 } }% {$ J+ G配伍上,酸苦除“烦”,甘酸除“饮”,甘咸除“燥”,酸咸配伍还能清热。
" f6 L( r/ F4 r% x! O栀子清热,表里都清,就是说表邪若还有一部分留于外,他也能解决的。而豆豉也有解表之功,这也是为什么要后下香豉的原因。7 A9 q* E+ X8 b% W% @: z& X
这个方子对于西医的有些胃炎、食管炎等也有效,但前提条件是一定要对证!
; y4 [6 q7 A7 U* } X& v3 Q$ u( O“证”!不是“症”!所以说这个方不是有失眠就能用的,很多人按西医套路来,有症状就用,这样绝对不行。
1 V6 M* {% n8 N" m( Y* q这个患者还有很明显的腹胀,光用栀子豉汤明显是不够的。这个方偏寒,而这个患者不只有热而已。“呃逆,恶心欲呕,腹胀反酸,食欲欠佳,饥不欲食,大便软”有明显的寒象和气滞。“饥而不欲食”就是中焦水饮有寒,寒热错杂,寒饮不十分厉害,但是不能化食了那么需要温而化之,理气除滞。所以“若腹满者,栀子厚朴汤”就很对症了。' n4 P5 i& y9 S
【栀子厚朴汤】
+ z1 _" f/ R: n7 B7 i- m栀子(擘,十四个 20) 厚朴(炙,四两 60) 枳实(水浸,炙令 黄,四枚 60) ) k6 p# K( J) x1 a
上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
" Q2 W+ E5 i. H/ D) O: x' o D/ R这个方子在书里是去掉了豆豉了。这个豆豉,酸性而有解表解郁作用,刘师在书中提过,这个豆豉不去掉更好,这点我也非常赞同。这个方加了枳实、厚朴,取承气汤的意思。表示这个病准备要往阳明的实邪方向走了。但暂时只是气实,没有大便实,所以未用大黄、芒硝。这也可以说是既病防变,阻止他继续传经。
6 S5 |) E3 g2 x# n9 w5 C' Q: `而且这个患者的寒象和气滞也顺利解决了。这样,即使没有成方,我们也能自行加减, @: D, @. R' h% f
厚朴,辛咸而温。《神农本草经》:主治中风、伤寒、头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。------辛咸而温,本身就有除滞和温通的作用。这个药,一般是入太阴、厥阴和阳明病位的。升中有降。
) N! |$ {$ R |& ~枳实,酸苦而寒。《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。-----既能外宣,又能内收。主阳明、厥阴病位。注意这里面“止利”是什么意思?那是指阳明的湿热下利,它还能去湿热。这个药,还可以消胸中痞满气胀。 I7 |; p0 _- V3 t! C$ ^
它和厚朴,常常是一起用,是个对药。寒温配合,升降配合,理三焦滞气。酸苦除“烦”,辛咸除“滞”,苦辛除“痞”,都具备了。
, B0 |) G% F0 k所以这个患者处方如下:0 ]2 L5 g3 `5 W( G% z9 }
栀子厚朴汤
6 d/ r5 m. B. v! e栀子20 豆豉40 枳实60 厚朴60
0 P* \! f, e0 t6 _1 G- G; s. U3 I七付水煎服,愈。; O# n' E e7 V6 |; C, T( k
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第二个类似的病案:
3 u: g9 V; q: z1 m2 r! _金某,女,45岁。失眠心烦3个月。患者头晕失眠,心烦不安,坐卧不宁,胸闷气短,胸内有痞塞感,口干苦不渴,腹胀泛酸,肠鸣便溏。舌胖边有齿痕,苔黄腻,双手寸脉浮滑,关尺弦。& p0 p1 I/ O0 m$ H8 @
这个患者是“痞证”为主,还是“烦证”为主呢?
' p% S$ G: J0 M# q* f+ m真正的烦证,是阳明里热;真正的痞证,是寒热错杂,属厥阴。还有前面提到的结胸证鉴别,真正的结胸证,是阳明里实。
3 W) E5 A3 ^9 _这个患者热症明显还是寒热并存呢?并存啊,比起“烦”证,“痞”证病机更符合。
) K& d: D# f6 K8 \7 l. Z. y* U# H这三个证,都有水饮参与,看水饮的多少而定。结胸证,水饮被里热熬干成痰瘀了。烦证,是里热盛而成了阳明湿热。痞证,则是阳明里热和太阴虚寒水饮互结了。这是三者的典型病机。这个患者病机有寒热错杂,属厥阴。
$ I4 d+ l5 w( Y5 w( p- O为什么说是厥阴了?因为有太阴的吐、利,有阳明的郁郁微烦。胸中痛,腹微满,太阴和阳明都可以有这两个症状。这个患者的“胸中痞塞感”肯定比第一个患者明显。 K" v$ h0 u$ [6 D! E
因为这个患者上面的湿热和下面的寒饮交争,在中焦打起来了啊,所以“痞塞感”肯定比第一个阳明热明显优势的患者明显。这就像两军相争,如果实力相当,战斗也更激烈些,一面有明显的优势,斗争就一面倒,激烈度就差多了。所以,要仔细分析。从这个角度分析,这是太阴阳明合病,属厥阴。这是痞证。. l" V; m! I: P
胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。/ h: N$ F7 N( O
【生姜泻心汤】
5 z6 W4 R% d& r生姜(切,四两 40克) 甘草(炙,三两 30克) 人参(三两 30克) 干姜(一两 10克) 黄芩(三两 30克) 半夏(洗,半升 40克) 黄连(一两 10克) 大枣(擘,十二枚 20克)
! Y8 ?) v; e0 m: L) m上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
2 b/ b/ X4 I& p/ e! M5 f v# K寒热互结成痞,湿热上逆则“干噫食臭”,下趋则“腹中雷鸣下利”。这个下利,寒饮偏多一些,也是协热利的一种情况。腹中雷鸣下利,说的是中下焦水饮盛,肚子“咕咕”直响,会有腹胀出现,肚子一响,就要马上腹泻。用生姜泻心汤去治疗。
; r4 f' Q0 v! N% o$ ^5 \生姜泻心汤和半夏泻心汤的区别,在于大量的用了“姜”。* c9 B8 o6 c9 m* G* r
生姜,辛热,功同干姜。《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。-----“生者尤良”啊!去内外水饮,止咳逆,止下利。干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮。各有侧重。解表降水饮——这点很重要。
, I% L9 L; [5 {, @9 K6 H: l9 `这个患者脉有浮滑,多少还是有表证在的。
: k9 {! d" Z' V; Q半夏,辛温。《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。-----这个药,入太阴和厥阴病位。它有温渗的作用,降逆,去水饮上逆结聚的。
# u8 o" _& c; a6 ^7 S干姜,《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
" v) L. t% f' {! g, P黄芩,苦寒。《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。-----这个药,主入阳明,清阳明里热。7 b; S& |6 @, `* h2 p
黄连,苦寒。《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。-----也是清阳明湿热的。$ u% y* g" g8 m2 r3 C; h$ J4 E
人参,甘苦。微寒。《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。-----甘味药,一般都有除饮的功效。人参主入三阳,尤其是阳明。能够补周身内外津液。也有一定的治水饮的作用。# f% V' z! [/ X7 Q* ]
甘草,也就是炙甘草,甘温。《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。-----能缓急温中,补胃气津液而已。津液胃气足了,周身受益。
; l" ~0 y7 ~6 ^: @大枣,甘咸,温。《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。伤寒论里是炙甘草为主。
_& N0 D5 o% k干姜和生姜,主治相同,干姜偏于守中,生姜偏于降逆。
# p8 \( ?- A& {6 `) p! n, \1 p因此,四两生姜加一两干姜,就是五两,量很大。专门是对治太阴虚寒水饮的。
! D, t G! u2 K- e7 j+ J% V" h由于患者除了“痞”还有“饮”,加用苓桂术甘汤。
/ t5 f; w3 f, g- |那这个患者适不适合用栀子豉汤呢?
# ?, t' H& K/ p4 |' \% f这个患者的确有“烦”但适不适合用栀子豉汤呢?
9 v4 {, y0 v+ ~( a. F1 c“359、凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之。”(宋81). _9 N p t, t' A1 p
而且这个患者的“痞证”重于“烦证”,所以先去“痞”和“饮”是首要。6 @' V e0 |% j* r
这是前期,等治疗一个阶段后,患者大便开始成形了,“痞证”“饮证”好转了,再用栀子豉汤治疗。
, `. f( [. }6 r+ c# f3 K治病要一阶段一阶段来,你想一次全治好,特别是这种又有寒又有热的病,很难一次就OK。得有侧重点。在寒热并存的时候,寒热并治,建议先从寒着手,保存阳气。这样也更有利于后期恢复。
: r% X6 e1 f3 a处方如下:
# a9 n( h$ I9 A# F生姜40 半夏40 炙甘草30 干姜10 黄芩30 黄连10 人参30 茯苓40 桂枝40 白术40 大枣12个 (生姜泻心汤一两按10克换算)- V0 J' I# b$ w; J8 k) N/ ]) y9 M
6付,水煎服。" h+ N! r& j8 i
后来患者痞闷不舒缓解,大便也成形了,原方加用栀子、豆豉。- D3 x5 Q* R! a) }
4 F; I) `8 t0 c8 m& O5 J* b: e, P今天这两个病例很容易混淆,需要仔细辨证才能达到治愈的目的。前阵子已经有老师单独讲了“痞证”,建议大家再去复习一下,温故而知新,有利于学习! k. D, m4 c8 I3 r
今天就讲到这吧,希望对大家的学习有帮助。. i( ]7 j2 |' O! \1 f( B) M
0 e' x, G) i' n) F9 l2 |2 J; v; }
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