年龄:25 婚否:
未婚
民族:汉
长期居住地:福建
职业:职员
单位:PICC
出生年 10 月 19 曰
时
病史采集时间:
病史陈述者:(本人或代诉)
发病时间:
身高:168 体重: 55 血压:
体温:
心率:
主诉:
((确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急,并提供对某系统病患的诊断线索)如:“咽痛、高热2天”,“畏寒、发热、咳嗽3天,加重伴右胸痛2天”,“活动后心慌气短2年,加重伴双下肢水肿2周”,“多饮、多食、多尿、消瘦1年”,“2 周前检查超声发现胆囊结石”等。)
现病史:
(详细叙述发病时间、诱因、主要症状、伴随症状、治疗经过以及都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病? 所用中西药?见效情况.)
既往病史:
(家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.)
个人史:
(个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.,性格喜恶:内向、外向、暴躁、性急、生气等等.,妇女月经、婚育情况,以及居住条件)
家族史:
(家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.)
对何种药物过敏:
服用激素史:
手术史:
以下请详细填写:
一、神色
(一)神:神志是否清醒
(二)精神:○安静 ○爽朗
(三)面色: ○黄 ○ 黑 ○暗晦 ○枯涩
二、详细问诊病情
(一)寒热情况
1、恶寒:○冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。
2、发热:○体温不高自觉热感。○五心烦热。○夏天特别怕热。
3、寒热: ○上热下寒
(二)汗出情况
○平时宜汗出,活动后尤甚。○手足心汗出。
(三)疼痛情况:
1、疼痛的部位:○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。
2、疼痛的性质:○胀痛。
(四)其它部位情况:
1、心胸情况:○气急
2、腰背:○ 酸
3、小腹:○发凉
4、腿:
5、足:○凉
6、其他:○咽痛否○干涩○胀
(五)、饮食、口味情况
1、饮食:○食欲一般、○饮食喜辣、饮食喜温、热,饮食喜冷、凉。
2、口味:○口淡乏味、口苦(晨起口苦) 3、口渴:○口渴饮水较多、
4、口感:○口粘腻、○夜半时咽干。
(六)二便情况
1、大便:○大便每天一次。○大便偏干。○大便硬如算盘子呈颗
粒状。○大便排解粘腻、不爽、下坠 2、小便:○小便色黄。○夜起小便一次。○夜起小便二次。
(七)睡眠情况:
1、失眠:○时时惊醒。○多梦(梦寐纷纭)
2、晨醒后○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
3嗜睡:○困倦易睡。
(八)劳逸、情志情况:
1、劳逸:○容易疲劳。○困倦乏力。 ○ 腰膝酸软。○动则气喘(上楼或跑步时)。○平时不爱活动。○喜欢
坐着或躺着。
2、情志:○自制力强,遇事理智、冷静。○性格外向,乐观开朗。
(九)月经带下情况:
1、月经:○月经时间提前(7天以上)。○月经时间推后(7天以上)。○月经先后不定。○月经颜色污黯。○月经颜色呈黑色。月经有紫黑色块状物。○月经前3---5天胸肋胀痛。○月经前3---5天小腹胀痛。
2、带下:○带下色白、量多、质清稀、无臭味。。 |