2018-10-16邓泽成老师《六神类方解伤寒》第二十六课
今天我们继续学习青龙汤类方【桂枝加厚朴杏子汤】
桂枝（三两） 生姜（切，三两）厚朴（炙，去皮，二两）杏仁（五十枚，去皮尖）甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚）芍药（三两）
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：桂枝3两、生姜3两、厚朴2两、杏仁50枚
平性药：炙甘草2两、大枣12枚
阴性药：芍药3两
四象解析法：
君：桂枝（温 辛甘滋）3两
臣：生姜（温 辛）3两、厚朴（温 辛苦涩）2 两、杏仁（温 辛苦）50枚
佐：甘草（平 甘滋）2两、大枣（平 甘滋）12枚
使：赤芍（凉 酸苦）3两
药症：
厚朴温辛苦涩
《本经》主中风伤寒头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
杏仁温辛苦
《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
该方为桂枝汤加了两味温性药，五味药变为七味药，属大方，但一味使药，四味温性药的力量同样大大多于使药，故归为青龙汤类方。
喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。（宋19）
太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（宋43）
这里需要注意一点，用下法出现变证时，对芍药的取舍，在于表证攻下后，在里的虚实与否。
如果表证有内陷而出现阳明里实，就可以用芍药。表证不内陷而里虚，就要去芍药，对于桂枝去芍药汤后面将会提到。
本病为太阳中风证合并太阴病，表证未解兼有水饮上逆导致的咳喘。厚朴、杏仁对治以气逆为主兼有水饮的情况。
厚朴能解表，还能降逆气，化水饮；杏仁降逆化饮止咳，以治疗水气上逆导致的咳喘见长。故本方常用于治疗五证属凉滞证，四本多为水气互结的呼吸系统疾病。
本方虽然以对治凉滞证为主，但通过药物组成及药症可知，也可对治同时见有轻度阳明里实烦温证，轻度食积或血瘀腹痛、大小便不顺畅的“属厥阴病机证”。
【桂枝甘草汤】
桂枝（四两） 甘草（炙，二两）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：桂枝4两
平性药：炙甘草2两
阴性药：无
四象解析法：
君：桂枝（温 辛甘滋）4两
佐：甘草（平 甘滋）2两
药症：
君药：
桂枝 温 辛甘滋
《本经》治伤寒中风，上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
佐药：
甘草 平 甘滋
《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
桂枝甘草汤共两味药，没有使药，明显对治虚寒凉滞证，为青龙汤类方。该方以桂枝为君药，主要作用为解表，平冲降逆；配合甘草，固护胃气，滋补津液；对治表证兼有津亏气逆的病证。
接下来看条文：
发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。（宋64）
患者为表证，医生用汗法导致汗出过多，在表的病邪没有彻底治疗，还导致了体内津液亏损，气机上逆。病人还出现了心悸的症状，这种心悸用手按着就能缓解，也就是喜按。这种心悸是一种隐约的胸口部不适，会伴有轻微的牵涉感。
这种感觉我体会过，用一只手按这能缓解，整个人的状态蜷缩着，什么也不想说什么也不想做，就是用手按着才舒服。
这里的气逆主要为气机的升降失常，没有伴随水饮，所以用桂枝发越表邪，使上冲的气逆得以旁流，同时配合炙甘草养胃补津液，两味药单刀直入，便可解决。
【桂枝去芍药汤】
桂枝（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚）
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，降息如前法。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：桂枝3两、生姜3两
平性药：炙甘草2两、大枣12枚
阴性药：无
四象解析法：
君：桂枝3两
臣：生姜3两
佐：甘草2两、大枣12枚
该方是桂枝汤去芍药化裁而来，桂枝汤本为阳旦汤类方，去掉芍药后，全方四味药，两味阳性药，两味平性药，无使药，故归属于青龙汤类方。
也可以看成桂枝甘草汤加生姜、大枣，加入生姜，可以助桂枝温阳解表；加入大枣，增强补津液之功效。
条文：
太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之”。（宋22）
太阳病，医生用了攻下法之后，脉象变为促脉，具体到寸关尺而言，应该是寸实而浮盛，尺部沉而稍弱，脉率不快，注意与数脉区别，表明病人是上实下虚。
胸满，指的是胸部满闷，是由于攻下后，导致体内津液亏损，下焦浊气上逆。这里与桂枝甘草汤的单纯气机上逆不同，本证还夹杂着些许水饮，所以用生姜解表化饮。
【桂枝去芍药加茯苓白术汤】
桂枝（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 茯苓（三两） 白术（三两） 大枣（擘，十二枚）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：桂枝3两、生姜3两、白术3两
平性药：炙甘草2两、大枣12枚、茯苓3两
阴性药：无
四象解析法：
君：桂枝3两
臣：生姜3两、白术3两
佐：甘草2两、大枣12枚、茯苓3两
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《本经》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
茯苓平甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
本方为桂枝去芍药汤加入茯苓、白术，全方共六味药，3味阳性药，3味平性药，无使药，故仍归属于青龙汤类方。茯苓和白术主要是对治水饮，茯苓甘淡渗水湿，使体内水饮从小便而走；白术辛甘滋微苦，能温宣化水饮，同时还能养胃补津。
条文：
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗、心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤。（宋28）
这条争议很大，说法不一，恩师刘志杰先生在《伤寒类编补遗》有详细的论述，这里便不作过多讲解了。
在医生治疗后，病人出现了其他的症状，“头项强痛，翕翕发热”说明表证仍在。“心下满微痛”说明病邪开始有入里的征兆了。这里的“无汗”需要和“小便不利”一起理解。
桂枝去芍药汤对治的应该为中风证，应该有汗；本证却没有，还出现小便不利的症状，这是为什么呢？
一方面医生用汗法或者下法治疗后，导致体内津液亏损；另一方面病人体内有较为严重的水饮存在，导致阳虚津液生化无源，故津液匮乏，汗源不充，必然汗出较少甚至无汗。
那么，该条文描述的是病人误治后，出现表里同病的情况，对治的六纲为少阴病中风证合并太阴病本证，所以用桂枝、生姜辛温解表，白术、茯苓渗湿祛饮，甘草、大枣甘滋津液。
【茯苓桂枝白术甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（三两） 白术（三两） 甘草（炙，二两）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
汉传经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝3两、白术3两
平性：茯苓4两、炙甘草2两
阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝（温 辛甘滋）3两
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3两
佐药：茯苓（平 甘淡）4两、炙甘草（平 甘滋）2两
使药：无
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《本经》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
茯苓平甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
该方为可以看成是桂枝甘草汤加的茯苓白术，只是药量上有些调整。全方4味药，桂枝甘草汤为青龙汤类方，加了一味温性的白术，平性的茯苓，仍归属青龙汤类方。
条文：
144、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
该条文指由于中下焦水饮上逆导致出现胸胁支满、头晕目眩的症状，可以用苓桂术甘汤解决。
312、伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
病人素体有水饮，在伤寒后运用了吐法、下法导致中焦胃气被伤。中焦胃气受损不能制约下焦水饮，所以出现心下胀满不舒，头晕目眩的症状。
这时由于津液大伤，所以不能用汗法。再次发汗会导致体内津液更加亏损，津液不能濡养经脉，就会导致身体震颤。
这里用茯苓桂枝白术甘草汤，表里双解。桂枝温阳解表，茯苓、白术化水饮以养胃，甘草甘滋补充津液。对治表里凉滞证，气滞水饮并见的太阴或少阴太阴同病。
【茯苓桂枝甘草大枣汤】
茯苓（半斤） 桂枝（四两） 甘草（炙，二两） 大枣（十五枚）
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。（作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。）
汉传经方解析法
三才解析法：
阳性药：桂枝4两
平性药：茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两
阴性药：无
四象解析法：
君药：桂枝4两
臣药：无
佐药：茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两
使药：无
本方可看作是苓桂术甘汤用大枣代替了白术，大枣是平性药，对本方的归类没有影响，归为青龙汤类方。但较苓桂术甘汤而言，本方的温性相对偏低，温宣化饮的力度相对减轻，增加了补津液的功效。
309、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（宋本65）
桂枝甘草汤是发汗后，出现心悸的症状，这里则是出现脐下悸。“欲作奔豚”说明感觉有气上冲逆的征兆。
这里的“奔豚”需要与《金匮》中的“奔豚”区别。《伤寒论》中指的为脐下的悸动不安，为发汗过多所致，是中焦不能制下，水饮上逆所致，尚未达到《金匮》中的“奔豚”冲至上焦的程度。
从药物组成来看，用了大枣代替白术，说明这里的津液亏损较上条中的描述偏为严重，中焦胃气更为虚弱不足，而表里水饮相对较轻。
大枣、甘草甘滋能补充津液，还能安中养脾。对于气机上逆的问题，仍用桂枝解决，而茯苓在利水饮的同时，还能固护中焦。
今天讲课就到这里了
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