2017/12/05俞坤琴老师讲解当归芍药散
本帖最后由 sunjianchen 于 2017-12-5 22:37 编辑大家好
今晚有课。现在开始。
今天讲当归芍药散加减方。
【当归芍药散】
当归（三两）芍药（一斤）茯苓（四两）白术（四两）泽泻（半斤）川芎（半斤，一作三两）
上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
这个一个散剂的配伍。当然，根据需要可以改为煎剂。
如果配散剂，要按照这个比例。
刘志杰方证解析法：
（一）、三才解析法：
阳性药：当归3（温，除滞） 川芎8（温，除滞） 白术4（温，化饮）酒（大热，除滞）阳性药总量15两。
平性药：茯苓4（平，渗水饮，固中焦）
阴性药：芍药16（凉，除血痹） 泽泻8（寒，清热除水）阴性药总量24两。
三才解析法一目了然，本方配伍比例，寒凉药总量（24两）大于温热药总量（15两），本方药性偏寒凉。
那么在使用该方的时候就要注意：假如患者的病理产物与方符合，而病性偏寒凉的，就得在使药中加热性药。
（二）、四象解析法：
君药：芍药（凉，苦、酸）
臣药：泽泻（寒，咸、甘）
佐药：茯苓（平，淡）
使药：当归（温，辛） 川芎（温，辛） 白术（温，苦、甘） 酒（大热，辛）
四象解析法进一步明确了，从君药药味看，本方偏于酸敛苦泻。
君药：
芍药 凉苦酸。
《本经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。 有清热和收降的作用。是针对少阳和阳明病。小大黄，去阳明里实不重的，还利尿，去水饮。通利阳明气分的里实，或营血的瘀滞。这芍药去阳明里实瘀血之血痹，热入营血会导致血浓而阻滞 。
臣药：
泽泻 寒甘、咸。
《本经》：主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年, 轻身，面生光，能行水上。
《别录》：主补虚损、五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱三焦停水．
泽泻的主治是去水热的，排出多余的水饮。泽泻要生用。炒过就没有咸味了。
佐药：
茯苓 平 甘、淡
《本经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
使药：
当归 温 辛、甘。
《本经》：主欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
当归主入少阴、太阴。主血，温阳。
厥阴病的方子里一般多用当归和吴茱萸，当归最能温通血脉，吴茱萸温通内外而降逆气。厥阴病有四肢厥逆，跌扑而昏厥，气逆上冲，因此当归和吴茱萸用得最多。
川芎 温 辛 甘。
《本经》：主治中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。
川芎养血利水，温阳。适用于阳虚水盛而津血亏不养筋脉者。能行血破瘀，而治头痛身痛，破胞宫瘀血疼痛。
白术 温 辛、苦。
《本经》：主治风寒湿痹、死肌、痉,疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。
白术这个药，能渗湿。主入少阴太阴厥阴，除饮止汗，还能解在表的风寒湿邪，止汗清热不伤津液。助胃肠消化，化水饮，同时补津液。
酒 大热 辛
《别录》味辛，大热，有毒．主行药势，杀邪恶气。
方证解析：
相关条文：
45、妇人怀妊，腹中疞（xū）痛，当归芍药散主之。（《脉经》作 “妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”）（ 金匮要略增补师承课堂实录。妊娠胎动血分水分吐下腹痛证篇）
按原方的配伍比例，当归芍药散的药性是偏寒凉的，在临床应用当中，可以根据具体病机对药物剂量进行调整。
引用师父在条文后面的解析：
妇人怀孕，腹中疞痛，意思是病腹痛，“假令腹中疞痛，未下血者，为胞阻。当归芍药散主之。”胞阻，就是胞中阻滞不通而腹痛。
当归芍药散，养血利水通脉，祛瘀止痛。主治水饮盛而血虚导致的各种腹痛，妇女怀孕后，血虚，水饮多，就会造成胞中闭阻，严重了就要疼痛，会出现心悸眩晕，小便不利，甚或有轻度浮肿等兼症。
当归芍药散方，治疗血分热结、水热互结。
热邪导致血液循环不利，血不利则为水，而后会出现病理产物“水湿”，按西医理论理解，就是血管内外交换失衡了。
芍药为君药，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。 芍药性凉，能清阳明温热之邪，通血分热结而除血痹，去胞中痹阻，止疼痛。
芍药的作用是通利、去实邪。这个实邪可以是：
——｛气分的里实：枳实芍药散、四逆散、大柴胡汤、麻子仁丸对治
——｛营血的瘀滞：当归芍药散、胶艾汤、温经汤对治
——｛芍药能解决阳明里实热瘀血腹痛，
——｛芍药不解决阳明湿热。
——｛下焦虚寒，还有久利，要慎用芍药。
——｛必须要有实证热证参与，才能用它
——｛芍药是凉药，针对阳明病。养血，养津液，去血中瘀滞，利尿。
臣药泽泻能清阳明的水热互结。有了热邪，必然耗伤津液，津液损失必然出现口干渴，人就会多喝水以缓解口干，喝进去的水来不及转运消化，就形成水热互结这种病理了。
芍药和泽泻，一君一臣，一个是血分药，一个是利水药。药性寒凉。
佐药茯苓，利水饮，安中焦，平胃气。
白术温，辛、苦。能暖胃消食，补津液，助胃肠消化，还能制化水饮。它既能作佐药，又能作使药。
使药当归和川芎，温阳通经脉，养血祛瘀止疼痛，特别是川芎，能养血利水，主阳虚水盛津血亏的经脉失养疼痛。仔细分析后发现，当归芍药散这个方中，
有芍药、泽泻、茯苓、白术、川芎五个利水药。
有芍药、当归、川芎三个血分药。
所以它对应的病机，“水湿、饮”是主要病理产物，血分的瘀滞在其次。
当归芍药散对应病机：瘀血血痹加水热互结，病位在里，症状轻者仅表现为腹痛，小便不利。严重时见积聚，腹部各种包块、囊肿。
比如现代医学所说的肝囊肿、肾囊肿、妇女的卵巢囊肿、肠道息肉、妇女子宫肌瘤、盆腔积液、妇女的输卵管积液，老年妇女尿失禁等泌尿系疾病，等等，
所以这个方子临床运用很广泛，尤其可以治疗妇科多种腹痛。凡有积聚者，可以加药症白头翁。
病位在表，肢体肿伴瘀血，也能用。血不利则为水这个病机，不管在表还是在里都是同一个原理。
当归芍药散——水盛血虚血瘀，出现以下症状：
——{小腹胀，有刺痛感。
——{ 腹痛，月经不利或漏下或有血块。
——{ 伴随头晕、头痛，心悸心慌，小便不利而色赤，小腿或者两脚有时微肿。
——{ 口干欲饮，寒热不调，烦满不安。
——{ 面色萎黄。
——{ 舌淡苔黄水滑。
——{ 脉沉弦。
——{病人的寒热错杂以阳明热为主。
常见体征：脉弦，舌质淡，舌苔水滑而泛黄，或舌质红，舌苔白腻。
四神二旦归属：属于寒热药同用，以寒药为主的阴旦汤。
六纲：太阴（少阴）阳明合病属少阳纲。
这个方介绍到这里。下面结合一个病案加以应用。
刘志杰经方辨治法式：
1.搜集全部症状和舌脉体征
王某 女性 26岁初诊日期：2015年1月8日
主述：小腹坠胀痛伴腰酸，三月余。
简要病史：西医检查显示盆腔有积液、盆腔炎。月经期前半个月出现主述症状。
刻诊症见：脉细数，舌质红暗，舌面有裂纹，两边有齿痕，舌左边无苔，舌底静脉瘀黑，胃隐隐痛，吃凉的会引发胃隐痛，早上起来干呕，无疲劳感无头晕头痛胸闷，口不渴，喝水较多（主动多喝水），食欲一般，习惯温热饮食，去年曾经流产，之后出现腰酸症状，大便基本正常，很少会腹泻，小便正常，小便颜色淡白，最近月经周期不规律，经期五天至六天，上个月有血块，左小腹胀痛明显，按压痛，感觉有气，坐下时有下坠感，性生活后引发小腹坠胀痛，白带量多，如水样稀，颜色白，一天换两次内裤。
给大家看5分钟时间。
病人的舌象。当时用手机拍的。
再给大家看一个健康儿童的舌象，为的是进行对比。
健康儿童的正常舌象，明润有光泽。
很可爱。
我记录四诊资料的时候为什么把脉象、舌象放在四诊开头？因为切诊的时候就可以要求病人配合你进行望诊中的看舌象，脉象舌象这样结合起来，更便于接下去开展问诊，而且脉象用笔记下来了，也不至于把过脉了后面又忘记脉象。2.辨六纲，求病位和病理主述“小腹坠胀痛，按压痛，感觉有气，坐下时有下坠感，同时兼有胃隐隐痛”显示病位在里在下焦，兼有中焦症状。
病人“脉数，舌质红，”，似有热象，这个热象只体现在体征上。没有具体症状来支持它的存在。
而从病人“吃凉的胃隐痛，小腹坠胀痛，按压痛，白带质稀色白，小便淡白，”等症状来看，又是偏寒的。
这两个方面结合起来分析，是寒热夹杂的情况，而且我觉得它是个以寒为主的情况。因此六纲该是属于厥阴纲，中下焦寒邪明显存在着的。
一般来说，整体舌象和整体脉象反映整体的气血盈亏和病理产物情况，具体的症状反映具体部位的气血盈亏和病理产物情况。
3.定五证，求寒热轻重
定五证的前提是辨寒热轻重。
热燥
温烦
凉滞
寒饮
寒热夹杂痞。
此病案的寒热轻重上面分析过了，是寒热夹杂，以寒为主。那么五证就属于痞证中的阴痞。
4.辨病理产物，求病本
由“西医检查显示盆腔有积液、舌两边有齿痕，白带量多，如水样质稀，色白，一天换两次内裤，而且平时又是主动多喝水”可知，有很明显的水饮存在。
由“舌质暗，舌底静脉瘀黑，上个月有血块，腹痛，按压痛，”可知，有瘀血存在。
由“左小腹胀，按压感觉有气，坐下时有下坠感，”可知，有气滞存在，甚至气下坠。
综合起来，有气滞、瘀血、水饮三大病理产物。病理本质属寒。
5.知类方，确定选方范畴
按照上面3点的分析，六纲是寒多热少夹杂的属厥阴纲，五证是痞证中寒多热少的阴痞证，选对治方就应该从阳旦汤类方去找。
但有时也可以从针对病理产物的角度去选对治方，再根据病机寒热进行化裁。
6.抓主症，求君药
病人主述症状是小腹坠胀痛，盆腔有积液，月经有瘀血。
在确定君药之前我们先来分析一下病人“月经期前半个月出现主述症状。”这个问题。
她坠胀痛症状在月经期前半个月出现，这个情况说明什么呢？
用一个通俗的例子来解释妇女月经这个生理现象。
消化道中，吃进去的食物最后变成代谢糟粕，这个“实”要定时排掉，不排人就觉得堵。
妇女月经也是类似。
营血在宫腔慢慢的由衰到盛，而后排泄一次，周而复始。
假如每当临近月经期小腹出现胀痛不适，那么也就是她原本存在着瘀滞，气血盛期瘀滞症状加重了。
用这个例子来解释，大家应该都明白其中的道理了。
回到正题。
综合以上分析，此病案的君药，要选用温阳、行血化瘀止痛、利水的之品。
【川芎】温辛、甘。
《本经》：主治中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。
川芎味辛、甘，性温，以入营为主。温运营分而去瘀滞。辛散中带有甘滋，散而不伤。营分属少阴所主，川芎入太阴、少阴。偏向于表位和上焦头部，同时也能针对下焦腹部病位。
“妇人血闭无子”，血闭，理解为闭经，不通了。
川芎行血破瘀，治头痛身痛，破胞宫瘀血疼痛。养血利水，温阳。适用于阳虚水盛而津血亏虚不养筋脉病机下出现的各种症状。
上能入脑中，下能通少腹。
7.立兼症，求臣药
病人“舌质暗，舌底静脉瘀黑，上个月月经有血块”支持瘀血症状。
病人“白带量多，一天换两次内裤，如水样稀，颜色白。”支持寒症状。
用当归、白术作为川芎的臣药。
当归 温 辛、甘。
《本经》：主欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
当归入少阴、太阴，主化瘀血，温阳。
白术 温 辛、苦。
《本经》：主治风寒湿痹、死肌、痉,疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。
白术这个药，渗湿。主入少阴太阴厥阴。白术除饮止汗，还能解在表的风寒湿邪，止汗清热不伤津液。助胃肠消化，化水饮，同时补津液。
8.固中气，求佐药
病人“早上起来干呕，脉细，舌左边无苔，胃隐隐痛，习惯温热饮食，吃凉的会引发胃隐痛，”
空腹干呕是中焦虚象。
脉细，舌面有裂纹，是津血亏虚。
吃凉的会引发胃隐痛，是中焦寒。
综合起来就是中焦虚寒。
茯苓、白术作为佐药。
茯苓 平 甘淡。
《本经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓平胃止逆，淡渗水饮。
白术化水饮，同时补津液，助胃肠消化。
9.夹杂症，求使药
病人“脉数，舌红”是温热邪气的征象，也是在整个病机中的夹杂症。
使药既要治疗夹杂症、又要牵制君药药性或者对主症兼症起到治疗作用。
使药选芍药、泽泻。
芍药 凉 苦、酸。
《本经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。 有清热和收降的作用。通利阳明气分的里实，或营血的瘀滞。
泽泻 寒甘、咸
《本经》：主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年, 轻身，面生光，能行水上。
《别录》：主补虚损、五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱三焦停水．
泽泻的主治是去水热的，排出多余的水饮。消水、逐水，力度比利水更霸道。泽泻要生用。炒过就没有咸味了。
10.遴选对治方，求方证基本相应
妇人腹中疞（xū）痛，当归芍药散主之。
但是此方对治的病机是血气水与热互结。因此要进行化裁。
为了增加疗效，又合用了千金阳起石汤。
阳起石汤方：治妇人月水不调，或在月前，或在月后，或多或少，乍赤乍白。
阳起石（二两） 续断（三两） 附子（一两，炮去皮） 伏龙肝（五两） 生地黄（切，一升） 干姜（二两） 桂心（二两）甘草（二两） 人参（二两）赤石脂（三两）
上一十味， 咀，以水一斗，煮取三升二合。分四服，日三夜一服。
其他的药不介绍了，阳起石、续断要给大家介绍一下。
阳起石微温 咸，无毒。
《本经》主崩中漏下，破子脏中血，症瘕结气，寒热腹痛，无子，阴痿不起，补不足。
《别录》疗男子茎头寒，阴下湿痒，去臭汗，消水肿。久服不饥，令人有子。
续断微温辛 、苦。
《本经》：主伤寒，补不足，金创痈伤折跌，续筋骨，妇人乳难．久服益气力．一
《别录》：主治崩中漏血，金疮血内漏，止痛，生肌肉，及 伤、恶血、腰痛，关节缓急
都是活血、化瘀、止痛、利水的药症。
阳起石汤里的桂枝正好针对气滞下陷的坠、按压感觉有气。
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
考虑到当归芍药散方中的芍药性凉而有泻下作用，病人平时大便正常，直接就去掉不用。
一来病人口不渴，二来水饮又很盛，所以生津药也不用。
伏龙肝没有货，赤石脂容易燥伤津液，没敢用，这两个药以龙骨、牡蛎、乌梅代替。
病人无明显的少阴真阳不足，附子不用。
腰酸不适加了杜仲。
12.确定处方，完成辨治
当归30克 川芎80克 茯苓40克 白术40克 泽泻20克 阳起石20克续断30克 生地黄20克 桂枝20克 龙骨40克 牡蛎40克 乌梅40克 杜仲40克
七副，水煎服，日三服。
2015年1月21日 复诊：
刻诊症状：脉短细，左脉微弱，舌淡红，不再偏暗，小腹坠胀痛已愈，坐下来小腹下坠感已除，腰不酸，白带正常，胃隐隐痛好转，小便色淡，心情烦躁易怒，胸胀，月经过期不来（过七天）
处方：按初诊方不变，七副，水煎服。
效果还是蛮快的.
月经过期不来，影响气机运转的，出现了心烦胸胀症状。
2015年2月4日 三诊：
刻诊症状：脉细微，舌象当时没有记下来，月经1月24号来，有痛经，有血块，血块下来后不痛，无心烦胸胀，胃不痛，小便正常，左小腹隐隐痛，坐久了腰酸，白带像水一样下，色白。
处方：按初诊方不变，七副，水煎服。
妇女行经，失血，类似于下法，本就体虚的，原有的病症容易反复。这不奇怪。
整个治疗过程真实可信。
处方也许有瑕疵。供大家审查。
今晚的课讲到这里。
谢谢各位参与。
wangjizhi 发表于 2017-12-14 14:44 static/image/common/back.gif
谢谢老师分享
好久没来讲堂板块了。
现在辨五证只要寒热夹杂都辨为痞证吗？饮证和滞证都跳到下一步了
老师的回复: 关于川芎利水，去看《名医别录》川芎主“目泪出，多涕唾”，病理产物眼泪和涕，唾就是水饮。当然哭泣时流出来的眼泪是正常的生理现象，不要理解错了。关于五证分类，想详细了解的，以后可以参加汉传中医辨治班的课程。
谢谢老师分享
好久没来讲堂板块了。
现在辨五证只要寒热夹杂都辨为痞证吗？饮证和滞证都跳到下一步了
另外有个问题，请问老师，川芎利水是如何求证出来的，看本经看不出来 wangjizhi 发表于 2017-12-14 14:44 static/image/common/back.gif
谢谢老师分享
好久没来讲堂板块了。
现在辨五证只要寒热夹杂都辨为痞证吗？饮证和滞证都跳到下一步了
在帮你问老师了，老师还没回消息。等回了我转给你。你可以加汉传群来具体咨询。
感恩汉传:hug::hug: 所以它对应的病机，“水湿、饮”是主要病理产物，血分的瘀滞在其次。
热邪导致血液循环不利，血不利则为水，而后会出现病理产物“水湿”，按西医理论理解，就是血管内外交换失衡了
有了热邪，必然耗伤津液，津液损失必然出现口干渴，人就会多喝水以缓解口干，喝进去的水来不及转运消化，就形成水热互结这种病理了。 学习了 学习了
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