2017年8月29日李昱昊五苓散加减化裁之猪苓汤
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让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。
258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）
【猪苓汤】
猪苓（去皮）茯苓泽泻阿胶滑石（碎）各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝，加上滑石、阿胶化裁而来的。
原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝 现在开始上课吧让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）【猪苓汤】猪苓（去皮）茯苓泽泻阿胶滑石（碎）各一两上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消，温服七合，日三服。 猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝，加上滑石、阿胶化裁而来的。原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝都去掉了，意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。 刘志杰经方解析法之三才解析法：阳性药：无平性药：茯苓1（平 甘淡）猪苓1（平 甘淡）阿胶1（平 甘滋微咸）阴性药：泽泻1（凉 咸）滑石1（凉 苦）刘志杰经方解析法之四象解析法：君药：泽泻 1（凉咸） 臣药：滑石 1（凉苦） 佐药：茯苓 1（平甘淡） 猪苓 1（平甘淡） 阿胶 1（平甘滋微咸） 使药：无 解析后我们得知，猪苓汤中没有阳性药，是以凉性药为君的白虎类方，对治的是五证中的烦温证。 佐药中则是加用了甘滋的阿胶。 再来看药症。君药：泽泻凉咸《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。 泽泻作君药，性凉对治烦温，在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。 臣药：滑石凉苦《本经》治身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚，寒热，益精气。久服轻身、耐饥，长年。 师曰：止泻，破积聚，利孔窍。止泻，是通过利水饮解决的。 滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。 佐药：茯苓平甘淡《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。 师曰：安神止渴，治咳逆，利小便，通畅气机，治心腹疼痛。 茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮，也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。 猪苓平甘淡《本经》主痃疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。 师曰：这个药，也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药，直接就消水的，不过表现的不猛烈而已。猪苓，还有个功效，就是发散，不但散结聚，还发汗的。把水从小便、汗液清除，表里分消。 猪苓在猪苓汤中作佐药，在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用， 而烦温水热互结所致的主症，则还是得靠泽泻去针对。 猪苓，在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚，发挥着相当重要的作用。 它散结聚而利水道的作用不容小觑，甚至还能利尿路结石。 比如，临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石， 尝试用药排石之际，可以考虑用这味药。 阿胶平甘滋微咸《本经》：主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气。 阿胶性平，它甘滋能养津血，微咸以涌泻，能入血分去“下血”。 其它不少味咸的动物类药，也有这个特性，譬如很多虫类药。 阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物， 能化瘀止血，还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。 阳明水热结聚于下焦，若是伤及血分导致便血、尿血， 可以考虑使用这味药。 整个方子来看， 猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症， 能清阳明热，利水，养血，去积滞，还能化津液止渴。 接下来我们看条文。258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223） 师父在《伤寒论类编补遗》中讲过，这条是紧接在第256条后面的。 师曰：如果“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状”，之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利，这是彻底转入阳明了。这个脉浮，就是阳明的热了，不是表证了，都传入阳明了。表证没有了。阳明里热，有水饮不化，还伤及了血分。水饮，也是口渴饮水多造成的。小便不利，这是讲轻的。重了，要尿血，尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全，只讲了是利小便的。热伤血分，治疗上，要去水热，还要养血利尿。 正如我们刚才对药症的分析，猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦，能去水热结聚，养血利尿。 此条所述的症状，它都针对得很好。 259.阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（宋224） 按这条的表述，汗出多胃家干燥的，不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子，这不难理解。 这条表述的情况，可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。 293.少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。（宋319） 这条是在讲少阴病合并传变后的证治。 “下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。 是阳明还是太阴呢？又或是两者都有呢？ 临床遇到这种情况千万不可臆断，一定要仔细辨证分析 这就需要看舌脉体征，并结合其他症状综合考量 我们这轮课程讲病案的时候会反复强调，第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”，原因也在于此。 “咳而呕”，这里应当是水饮上逆造成的。 “渴，心烦、不得眠”，提示热伤津液，并且热入营血了。 所以，通过这条条文也可以看出，猪苓汤的病机，可以说是营、血俱伤。 除了这些症状，还要有小便涩痛不利，腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。 总结一下。 【猪苓汤】五证：烦温证六纲：阳明病常见症状：发热、汗出，渴欲饮水，小便不利，或赤涩尿血而痛，咳、呕、心烦不得眠等。常见体征：脉浮、实；舌红苔黄或黄腻，或有齿痕。 接下来看一则医案。此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一，我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。 （二十五）结石淋痛案《刘志杰经方辨治法式》1搜集全部症状和舌脉体征刘某，男，49岁。初诊：2009年6月20日。病史简要：夜间突然右侧下腹疼痛如绞，小便滞涩，尿血。去医院检查，诊断为输尿管结石，建议碎石，病人拒绝，要求保守治疗，当时给予阿托品注射之痛，并给予排石汤口服。病情稍有缓解，早晨急来我处治疗。刻诊：痛苦面容，尿频、尿血、右侧少腹绞痛，口干渴，大便溏泄，舌淡胖，苔黄厚垢腻，脉滑数。 2辨六纲，求病位和病理阳明太阴合病，属阳明病。此案病位无疑是在“里”，以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与，但相对里实热来说轻多了，所以整体六纲辨为“属阳明病”。 3定五证，求寒热轻重烦温证。 4明病本，求病理产物血、饮病本为主。 5知类方，确定选方范畴白虎类方。 6抓主症，求君药泽泻凉咸《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。 刻诊，这位患者的主症，无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。 这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结，对治此例烦温证。 7立兼症，求臣药滑石 滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。 它能帮助君药破除水热结聚，也能针对“便溏泄”的兼证。 作为臣药正合适 8固中气，求佐药猪苓、茯苓、阿胶。 刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了，值得一提的是，它和猪苓临床都可以用来利砂石。 猪苓能散结聚而利水道，《神农本草经》说它能“主痃疟”， 这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简 临床来看，猪苓可以利砂石，也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物，能化瘀止血， 下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血，它可以辅佐君臣去对治。 9夹杂症，求使药无。 10遴选对治方，求方证基本相应猪苓汤方证。 刚才讲过，猪苓汤归属于白虎类方，针对烦温证水热结聚于下焦，它能去水热结聚，养血利尿。 师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证，这里摘录两节：“猪苓汤，是去水饮，清内热，养血止血，利尿止痛。”“这个方子，清阳明热，利水，养血，去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病，病机符合的，用了立竿见影。阳明的水热，容易结聚的。或者结在心下，或者结在肌肤成黄疸，或者结在下焦，伤及血分而便血、尿血。” 遴选的方证要与病机对应，病机即是病位（六纲）和病理（五证），此案刻诊用猪苓汤正合适。 11按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应猪苓汤原方、原量。 这位患者的病，正符合猪苓汤证的病机，可以直接用原方对治。 12确定处方，完成辨治泽泻15g，滑石15g，猪苓15g，茯苓15g，阿胶（烊化）15g4付，水煎服。 二诊：2009年6月26日。刻诊：服药一付后，痛止，尿血消失，排尿顺畅；2付后，于排尿时，尿道涩痛，排出0.5cm大结石2枚，现感排尿微痛，舌淡胖，苔薄微黄腻，脉缓，尺细弦。处方：余邪未清，继续服用原方4付，嘱进一步去医院检查。 回访记录：（患者）回信说，一切症状消失，检查双肾无异常。 今天的课就到这里吧。 感恩师父，感谢大家。都去掉了，意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性药：无
平性药：茯苓1（平 甘淡）猪苓1（平 甘淡）阿胶1（平 甘滋微咸）
阴性药：泽泻1（凉 咸）滑石1（凉 苦）
刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：泽泻 1（凉咸）
臣药：滑石 1（凉苦）
佐药：茯苓 1（平甘淡）
猪苓 1（平甘淡）
阿胶 1（平甘滋微咸）
使药：无
解析后我们得知，猪苓汤中没有阳性药，是以凉性药为君的白虎类方，对治的是五证中的烦温证。
佐药中则是加用了甘滋的阿胶。
再来看药症。
君药：
泽泻凉咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
泽泻作君药，性凉对治烦温，在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。
臣药：
滑石凉苦
《本经》治身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚，寒热，益精气。久服轻身、耐饥，长年。
师曰：止泻，破积聚，利孔窍。止泻，是通过利水饮解决的。
滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。
佐药：
茯苓平甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
师曰：安神止渴，治咳逆，利小便，通畅气机，治心腹疼痛。
茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮，也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。
猪苓平甘淡
《本经》主痃疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。
师曰：这个药，也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药，直接就消水的，不过表现的不猛烈而已。猪苓，还有个功效，就是发散，不但散结聚，还发汗的。把水从小便、汗液清除，表里分消。
猪苓在猪苓汤中作佐药，在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用，
而烦温水热互结所致的主症，则还是得靠泽泻去针对。
猪苓，在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚，发挥着相当重要的作用。
它散结聚而利水道的作用不容小觑，甚至还能利尿路结石。
比如，临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石，
尝试用药排石之际，可以考虑用这味药。
阿胶平甘滋微咸
《本经》：主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气。阿胶性平，它甘滋能养津血，微咸以涌泻，能入血分去“下血”。
其它不少味咸的动物类药，也有这个特性，譬如很多虫类药。
阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物，
能化瘀止血，还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。
阳明水热结聚于下焦，若是伤及血分导致便血、尿血，
可以考虑使用这味药。
整个方子来看，
猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症，
能清阳明热，利水，养血，去积滞，还能化津液止渴。
接下来我们看条文。
258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）
师父在《伤寒论类编补遗》中讲过，这条是紧接在第256条后面的。
师曰：如果“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状”，之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利，这是彻底转入阳明了。这个脉浮，就是阳明的热了，不是表证了，都传入阳明了。表证没有了。阳明里热，有水饮不化，还伤及了血分。水饮，也是口渴饮水多造成的。小便不利，这是讲轻的。重了，要尿血，尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全，只讲了是利小便的。热伤血分，治疗上，要去水热，还要养血利尿。
正如我们刚才对药症的分析，猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦，能去水热结聚，养血利尿。
此条所述的症状，它都针对得很好。
259.阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（宋224）
按这条的表述，汗出多胃家干燥的，不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子，这不难理解。
这条表述的情况，可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。
293.少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。（宋319）
这条是在讲少阴病合并传变后的证治。
“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。
是阳明还是太阴呢？又或是两者都有呢？
临床遇到这种情况千万不可臆断，一定要仔细辨证分析
这就需要看舌脉体征，并结合其他症状综合考量
我们这轮课程讲病案的时候会反复强调，第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”，原因也在于此
“咳而呕”，这里应当是水饮上逆造成的。
“渴，心烦、不得眠”，提示热伤津液，并且热入营血了。
所以，通过这条条文也可以看出，猪苓汤的病机，可以说是营、血俱伤。
除了这些症状，还要有小便涩痛不利，腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。
总结一下。
【猪苓汤】
五证：烦温证
六纲：阳明病
常见症状：发热、汗出，渴欲饮水，小便不利，或赤涩尿血而痛，咳、呕、心烦不得眠等。
常见体征：脉浮、实；舌红苔黄或黄腻，或有齿痕。
接下来看一则医案。
此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一，我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。
（二十五）结石淋痛案
《刘志杰经方辨治法式》
1搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，49岁。
初诊：2009年6月20日。
病史简要：夜间突然右侧下腹疼痛如绞，小便滞涩，尿血。去医院检查，诊断为输尿管结石，建议碎石，病人拒绝，要求保守治疗，当时给予阿托品注射之痛，并给予排石汤口服。病情稍有缓解，早晨急来我处治疗。
刻诊：痛苦面容，尿频、尿血、右侧少腹绞痛，口干渴，大便溏泄，舌淡胖，苔黄厚垢腻，脉滑数。
2辨六纲，求病位和病理
阳明太阴合病，属阳明病。
此案病位无疑是在“里”，以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与，但相对里实热来说轻多了，所以整体六纲辨为“属阳明病”。
3定五证，求寒热轻重
烦温证。
4明病本，求病理产物
血、饮病本为主。
5知类方，确定选方范畴
白虎类方。
6抓主症，求君药
泽泻凉咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
刻诊，这位患者的主症，无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。
这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结，对治此例烦温证。
7立兼症，求臣药
滑石
滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。
它能帮助君药破除水热结聚，也能针对“便溏泄”的兼证。
作为臣药正合适
8固中气，求佐药
猪苓、茯苓、阿胶。
刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了，值得一提的是，它和猪苓临床都可以用来利砂石。
猪苓能散结聚而利水道，《神农本草经》说它能“主痃疟”，
这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简
临床来看，猪苓可以利砂石，也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状
阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物，能化瘀止血，
下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血，它可以辅佐君臣去对治。
9夹杂症，求使药
无。
10遴选对治方，求方证基本相应
猪苓汤方证。
刚才讲过，猪苓汤归属于白虎类方，针对烦温证水热结聚于下焦，它能去水热结聚，养血利尿。
师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证，这里摘录两节：“猪苓汤，是去水饮，清内热，养血止血，利尿止痛。”“这个方子，清阳明热，利水，养血，去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病，病机符合的，用了立竿见影。阳明的水热，容易结聚的。或者结在心下，或者结在肌肤成黄疸，或者结在下焦，伤及血分而便血、尿血。”
遴选的方证要与病机对应，病机即是病位（六纲）和病理（五证），此案刻诊用猪苓汤正合适。
11按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
猪苓汤原方、原量。
这位患者的病，正符合猪苓汤证的病机，可以直接用原方对治。
12确定处方，完成辨治
泽泻15g，滑石15g，猪苓15g，茯苓15g，
阿胶（烊化）15g
4付，水煎服。
二诊：2009年6月26日。
刻诊：服药一付后，痛止，尿血消失，排尿顺畅；2付后，于排尿时，尿道涩痛，排出0.5cm大结石2枚，现感排尿微痛，舌淡胖，苔薄微黄腻，脉缓，尺细弦。
处方：余邪未清，继续服用原方4付，嘱进一步去医院检查。
回访记录：（患者）回信说，一切症状消失，检查双肾无异常。
今天的课就到这里吧。
感恩师父，感谢大家。
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阿胶性平，它甘滋能养津血，微咸以涌泻，能入血分去“下血”。 这堂课，收获了阿胶药症，感恩
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