汉传中医师承网

标题: 2017年10月17日俞坤琴老师讲当归四逆汤医案 [打印本页]
作者: 当归    时间: 2017-10-19 12:26
标题: 2017年10月17日俞坤琴老师讲当归四逆汤医案
本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 7 n, I1 _+ b4 S  y
8 b# j( ^- M. l& H2 f! d
今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。
解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
3 W" K, w& F, A6 T& u
1.搜集全部症状和舌脉体征
某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。
刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多

# v7 t$ |+ \$ Z0 a2 m' b$ D4 i
。[attach]4719[/attach]
[attach]4720[/attach]
[attach]4721[/attach]" O: B0 {0 o5 V" {

! d6 V" I9 Y5 W0 m
: o( l5 b" N; q) x
+ o  ]; W3 j3 I$ t! }, [; }
这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。
. G* Q5 d/ J; r1 B, s! ^' K. R
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。

8 H) \2 b' V% V9 L3 ]2 ~. O
截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？

8 |# ~! D. |) c
当时我说，来试试中药吧。
: p: x8 x* l2 X! K1 n( [9 P* q
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。

0 S9 W7 D3 V& _
脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。

7 @2 R3 r1 J3 a& H3 {
下面给大家分析症状。

4 u& a! p% \6 Z" P/ }0 }
2.辨六纲，求病位和病理
! m; i6 {0 [5 k% o- E8 i
大家也一同仔细看一遍症状。
7 ?# v. Q8 C! ~5 C8 Z7 H* U' h
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。

- }0 O, E& H' S. d4 [" a4 N4 g
由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
) ~& I3 u" e8 Z1 q/ [1 c' j
3.定五证，求寒热轻重
9 V1 Q2 E' R, p+ E  `8 G2 G- w
按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。

% s8 {) U7 n6 X: _. W
4.辨病理产物，求病本
" q; |, k, }' e4 T5 v
“胃脘部易饱胀”是气滞；

) g1 I: b: U: W! B2 i: u6 {. t
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；

# `8 j3 h' n1 F0 X) f
“大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
. }# w( b) i0 g/ e' [( m3 k( U
“完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
6 X& {& `6 G, E' Q5 n+ j' N
“病足渗液，尿频尿少”是水饮。

: D+ b' K: w  l$ a' H" `
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。

8 I- S9 Q# r5 P
病情算是挺复杂的。

* ]2 D& D% N( X2 f, f0 k* N7 G% `
另外，

% l% V) b/ c, m( o6 T
“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
3 p" i1 B; N( ]1 B; w5 T
5.知类方，确定选方范畴：

, n* a9 C; x) l" s4 z$ e; C
既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。

5 V# E  N9 O, O$ |0 V' ]! B" ]+ X
6.抓主症，求君药

. a0 n6 z# ]8 D2 e3 w" Z7 k
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。

# c9 A. N4 ]  o0 ?% p2 A. L( v( ~
7.立兼症，求臣药
) v) t* u: t4 m# B4 y7 H5 t4 {
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
5 N) c4 b  ^) r5 Y- u; G
8.固中气，求佐药
" _! K/ t  `0 V0 l" X
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。
6 m6 R' d7 A6 h$ ^" Y( L
9.夹杂症，求使药
夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。
: x1 g, H" I0 D+ L8 d/ z: H  w4 V
10.遴选对治方，求方证基本相应
6 i/ e; G# b( C4 p
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。

/ q' v  w, }$ |. V- z. ^+ R
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
9 Z) r$ }- Q* e" v9 r
患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。
" m* W3 x% {1 x+ V8 X
患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
- }- C; f7 B  d+ r7 m- C: L
患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
) ^% Y" M. s7 M1 ?& Z
足部渗液，又给她用了土茯苓。
2 @6 v# I) I, R- a0 l
12.确定处方，完成辨治。
+ ^$ r6 j. b8 V  T) @
处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。
桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
6 B, C! P+ v: m& H- y5 |) D
一天一剂，水煎服。
1 ?- b/ R# j) W5 h3 @
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。

& z, m' r( q5 q2 E- C2 ~: J6 E
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
% L1 B; ?5 z" W# `- i
黄芪在此作为臣药。
) F5 k9 H, w3 M% m9 w  \
交代一句，病人的足，很痛的。
; ]9 e! y* ]& _! @

& X+ M% r8 u8 V
生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
8 h. g' H# }6 @* ~+ L" _# q2 k/ k3 L
生地在此作为使药。
- @+ y  B  d9 g% w9 h4 g3 g' T, p
   土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。
4 r$ B) B$ g* o4 Y
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
去湿、生津。

! g# a  j) N* b; z6 ^7 v; o
另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。
% \+ ]9 w. Q+ F4 R5 Y
如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。

3 z: U* h  O  X7 o
二诊（2017年6月13日）：

6 O) m' v) h8 |$ X# d" t
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克  七剂，水煎服，一剂吃两天。
$ c3 A, M8 \  j& W
二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。
# Z; r* J* F& S0 n; V
二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。
4 [8 }" W* C" S+ Q
三诊“2017年7月14日）：
一直到
六诊（2017年9月14日）：
一直守方治疗。
七诊（2017年10月10日）：

( S8 T! b' ?6 _. s3 S
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。
个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。

1 @* d, r: N! {) ?& b( i
从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。
+ q4 _$ j# b; q1 ]
病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。

( V1 |$ n, D$ N: k- R$ H6 X" W/ m
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。
[attach]4717[/attach]

; y: r1 b% Z$ _3 @# V1 \
[图片]
[attach]4718[/attach]

' q3 C8 \0 z4 m% n# x. ]) Q
经过治疗，渗液没有再出现。

% u. B- T( L( l4 r, j7 a, u. Z
关键是生活能够自理。
8 A4 ?6 M9 b/ d+ }
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。
没有成为家庭负担，就是好的。
) \9 A" L$ `5 @
不得不说：经方中医才是医中的仁术。

! v. C3 f  d* I$ o# h% r
医案讲完了。谢谢各位参与。

) c) M. Q$ w3 y* _- u
作者: 大青龙    时间: 2017-10-22 17:35
你是 忍术
作者: 红宝石    时间: 2017-10-22 17:44
我希望我将来能有这样的水平，医学需要背诵的挺多，想起来就愁，努力吧！
4 y- f  c/ s* x0 d/ F- z( x
作者: shiwenhu1981    时间: 2017-10-23 09:09
好，渡人半生，
作者: 当归    时间: 2017-10-23 12:09
红宝石 发表于 2017-10-22 17:445 [+ N/ O1 D/ e$ T6 z7 I
我希望我将来能有这样的水平，医学需要背诵的挺多，想起来就愁，努力吧！

" s, `; E- u( g* s  J& P8 z用尽一生，奉爱
作者: 13649421981    时间: 2017-10-24 11:48
学习中, P  G7 O: w$ d+ n# P+ M, H
作者: eaTea    时间: 2017-10-24 17:00
好案，学习
作者: 成家立业222    时间: 2017-11-7 22:28
学习中，谢谢老师的分享
作者: 中医学子    时间: 2017-12-28 20:55
学习咯
作者: wangjizhi    时间: 2018-3-9 17:18
学习了，谢谢分享
$ ^, \" Y- P1 P3 `& @要是山茱萸讲的再详细点，就更好了
作者: derogba    时间: 2018-7-29 13:46
医者仁术！
作者: a894818129    时间: 2018-9-26 20:15
对应寒而瘀的瘀血可否加一二味化瘀的药？
作者: a894818129    时间: 2018-11-3 17:02
学习了
作者: LJF0225    时间: 2018-11-8 20:21
谢谢老师的分享



欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/) Powered by Discuz! X3.1