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标题: 2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁 [打印本页]
作者: sunjianchen    时间: 2017-9-19 21:27
标题: 2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁
大家好   我们今天继续学习。
' @+ y9 F1 ]; x5 t, }1 q& J; v【甘草干姜茯苓白术汤】5 h! u' l2 @; M4 k6 Y8 _1 f9 L2 C8 U
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
4 F5 Y( O% t* c# R# C上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
1 v. J+ H; y4 v4 t, A1 V) c9 t刘志杰经方解析法0 L  W8 O. ~9 {! g2 n
三才解析法：
5 h% |/ i6 N2 O/ z$ e阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
1 Q# S: B, M8 I) c平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
- m( @) `, d" E8 @阴性药：无7 K9 v) O3 A' G' n/ X$ {% [% x. u
四象解析法：$ k5 w4 y" W, d; g8 W: J2 R
君：干姜43 I% X+ ^, |9 }0 @
臣：白术2
2 k+ U# Y1 _* N5 i2 w: r佐：甘草2   茯苓42 F1 P: G" y) ^, `+ [/ C; H
使：无# g# _7 a2 X  C: w/ b
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
8 z- U& _4 L# Z茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草26 F- E7 U2 A6 B9 Q) S! j
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
) J) h8 A5 p) ^" W来看君药干姜的药症：! `8 ^+ [9 M+ a
干姜 热 辛+ r- Q' G4 D5 U6 f, p5 _
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
& \1 ^( H+ K6 h二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。' ~( e' N2 U6 G
我们来看条文怎么说。
8 J6 C- W) w  l) O( o3 ~' ]" v16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
: C+ D1 m3 T1 K4 G& h* q肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。2 w6 m+ G, I' A' t& m4 r, z7 W
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
3 t$ o, q, z8 _7 u  p. D8 K五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
+ S2 h' ^# _4 a主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。$ w6 m$ ~3 p% s' u
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
$ c' A  W' t2 h' x$ T! C5 R干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
6 H6 v$ r9 ~8 x# D& \! }% s8 E' ~白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。. h3 E* c1 r! l8 i& V4 y7 Q
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
& w! e  t3 E+ `0 w甘草，性平甘滋，顾护胃气。
' U# P' s! @+ n! M. m/ t& n" x$ U此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
1 O6 ^) c5 B$ @/ b' W: _3 _* o来看下一个。
! _0 H  |& F0 K+ v+ `9 _, g( l2 `【桂苓五味甘草汤】/ t6 x9 g) L  B' V( {" o2 }
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
1 P5 p9 s& i, @1 s+ V上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。& i7 h8 T( f$ g- v  s
刘志杰经方解析法
: Y7 z3 t. V7 g9 h) H三才解析法：
8 V& q7 z' \2 ~, w0 B" i* [阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
7 |" U4 ~5 D' |平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
( g, h9 B, F% u+ H阴性：无
) }8 @% |& G( i9 w四象解析法：
9 S- d# P6 w! t5 E5 T6 z  Y君药：桂枝4( w& {; C% R: e
臣药：五味子2' ]7 U. M# [! U
佐药：茯苓4  甘草3
7 m8 _0 L; G5 n" Q: G# K使药：无5 L1 {2 ~' I8 Z9 w+ _! T5 A$ G
五味子 温 辛酸甘滋微苦
, C0 N& j7 m% F* s* p* s% f% o' ~《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
- A. O7 {2 i% @* ^* [! ~. ^2 B五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
) I3 O3 H8 c6 k* J( H9 E尤其对于痰饮，具有敛化作用。5 e8 W! S" y( q1 T% i4 T; ^
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
* X, T* b* @5 I/ f( k来看条文：, C2 g; \' V- z2 M' e0 ~4 ^$ n
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
% @# J+ c2 q* t* E) h1 m  q, f% u7 Z本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
2 X9 t3 }7 C0 x% u3 u口燥，是口中干燥，是津液伤了。+ Q8 U% h. n6 `2 u
多唾，是有水饮不化。: J. n  R' |3 `. N
口干的厉害还不欲饮。
& S# q; f3 [8 U- {也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
; R% A% L' g& J+ g津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。8 a7 ]/ G' Y8 X) l+ {
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
3 r  ]7 @+ U+ @* S2 G, j% @7 z0 a' M“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。  A. g9 E2 w7 l: p
另外，伤了津液，小便也会少的。
- P, z2 `% g9 H, P# a5 u还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。5 T8 T! _2 [  o' L# y7 `, u% l
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。9 a  a* N# @5 |, J
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
7 P6 j# ~1 h$ _- A桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
9 L* r: y! n# ]* O" X1 `0 f五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。8 R# y2 {$ f4 U5 K' P& L3 u) R- a
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。3 ]4 l$ l0 G- g$ t  s1 w$ }
甘草养胃固护津液。4 w8 q& F! \& p, z+ d
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。0 c+ r8 W7 c2 f: u3 G
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
/ {5 p9 C! Z6 i" m, [+ ~* e; q; W% w茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
* J, Q  @# U  K. m! q8 b. t/ }茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
0 U5 S  ^& o  X( a" {" V5 N- ]对比来看，此三者分别为：
# _+ K. v9 n; ]1 g0 }* W' Q苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；5 T" g, y, p0 w! b" C( r0 \
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；8 d- [5 O8 ~+ D. ]1 ]0 ~# Y
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
2 u# \' j( ?5 V1 j; r! T. p( G" P9 }% S在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。9 z) Y- P4 b, L: w$ l5 `
【苓甘五味姜辛汤】( ^( y# Y9 r9 Z6 l, t9 O
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
1 r3 v9 a8 u+ G7 I8 x: J上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
# E. v& j- `$ Z1 r& J先来看条文：
1 g4 y& C8 t7 o35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）+ S1 O2 L9 }% r, }
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
. @+ f" o, s; \5 L/ ^这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。% b0 W+ K* X; D$ m
此时，主要问题就是里饮上逆。) a' d8 V/ |; H! J8 P2 w
刘志杰经方解析法
; G0 o, w7 |; K2 k1 F( _9 \三才解析法：
" u' w+ a& S/ V3 R7 f2 @! M阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
1 V# t  p4 {3 L& d: z0 X) B, {! K5 t平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）0 U3 o. C8 u: t+ y
阴性：无
# f; U5 ?" `) w: C% V  x四象解析法：
; J7 H2 K' v/ e' W; b君药：细辛3
0 C- P) u9 R/ X6 j' A/ E臣药：干姜3  五味子2" ~7 d! ?  @( Q8 u% F2 ~! i
佐药：茯苓4  甘草37 E. `* U8 R! P1 d* J0 \/ J
使药：无
" w! T+ g& Y1 w8 `1 ^来看几个药症：
7 k  k! s- l* @+ d桂枝 温 辛甘滋) R5 I( M! p# h$ L. b
刘志杰：治伤寒中风。
0 q0 Z  T$ N, S. u《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
  T# m9 `8 ]  X" w5 u+ y( e老。! R9 h$ ]4 M6 q. }
干姜 热 辛
% ]9 }9 F9 A/ i& X7 h: M《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤: A# C2 j7 u2 k' [7 s% T. V8 @3 [1 Y
良。久服去臭气通神明。
0 m! o/ x/ k8 N# ]/ y干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。+ W( j# C) H5 W" L3 ^
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
0 G6 t. M, A% H4 ?$ f7 k细辛 大温 辛
& [' w2 n; |0 F7 ]4 S7 T8 s% P1 ~- L《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。( l4 S6 F8 J! `4 ]
去水饮湿痹，通利九窍关节。
3 @/ J9 b6 w, _+ Y, r7 I( b! i, f1 d  {这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
: |: h- |6 {/ i- u8 o( @2 {但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。0 U' e- ^+ }* ?  C  ^! L* Z
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。' B7 ?+ v; T  A4 S- p  V
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。- ?6 Q" b- W& F2 B+ `
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。; {! m$ `7 D0 g9 n2 [" s- s
今天就到这，我们下周二继续。
9 i/ E3 M$ v2 t0 t5 A3 o感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
; d2 a- j) i+ \6 H8 S% I2 M; u0 G: _) L
作者: 13649421981    时间: 2017-12-27 11:55
受用！感谢！
: E4 D2 H8 @) A. n
作者: 13649421981    时间: 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！1 U$ j  q/ ]; Q3 }1 I0 J8 s& m
作者: wangjizhi    时间: 2018-3-3 22:46
13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
  Z7 U; ~& B- O: S7 K1 m( \5 o楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

( {; W5 S2 q% b6 L可能偏于里虚寒的饮逆。' v# T/ p0 n6 K
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。% E; t9 S, v, q
干姜，偏于温里化水饮。
7 }6 k. i* n6 x0 j% S6 `0 m细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。$ T$ [$ \! i8 N+ ?" ]
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
) I+ }3 d$ S  ?9 x0 k桂枝辛温，青龙类药物. u, y' O( _9 X; \
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，5 u  v& h9 H4 a( E' J4 A
干姜热，玄武类了
1 ?4 @8 j' o- K' }0 Q2 ]7 N从凉滞证向寒饮证转变了。  x9 r6 @$ x( f# _/ q6 f5 H% M  O
寒的更重了。
8 W% A9 a, {0 Z& R4 J5 S张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧: U7 a5 Y" S. R2 k8 w9 D
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧
作者: wangjizhi    时间: 2018-3-8 14:14
这个很重要，上焦阳气被郁的表现
作者: wangjizhi    时间: 2018-3-8 14:24
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者
作者: 杏林小生    时间: 2018-3-17 08:37
作者: derogba    时间: 2018-3-29 11:17
# f$ }. c2 o% {* z$ Y) H; I- I( O
作者: a894818129    时间: 2018-11-4 20:01
再次温习
作者: a894818129    时间: 2018-12-19 21:20
学习了
作者: 鲁钟广    时间: 2019-6-30 12:36
谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
) L* Z/ ^8 c" ^5 w3 j
作者: 鲁钟广    时间: 2019-6-30 12:53
甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
6 E0 @- D2 l6 h2 w



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