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标题: 2016－11－1邓泽成老师讲真武汤加减 [打印本页]
作者: WEIWENZHU    时间: 2016-11-2 12:01
标题: 2016－11－1邓泽成老师讲真武汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-11-2 12:07 编辑
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2016－11－1邓泽成老师讲真武汤加减

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上周我们学习了真武汤与和他有关的两个加减，真武汤去茯苓和真武汤加辛姜味。(图表见前次讲座）
真武汤归属于玄武汤类方，玄武为北方神兽，属水，针对五证中寒饮证。
仔细对比会发现，真武汤的加减是根据体内水饮情况的不同进行加减调整的。
下面我们继续来学习条文中的另外两个加减：真武汤去芍药加干姜和真武汤去附子加生姜。
“若下利者去芍药加干姜二两”，大家细心的观察宋本第316条就会发现，原文出现了“自下利者”、“或下利”和“若下利”的论述，这是很不严谨，这个问题恩师刘志杰先生在《伤寒类编补遗》有详细解释就不多说了。
芍药在方子里很重要，如果因为有下利，怕它寒凉泻下导致病情加重而去掉，是没必要的。因为方子中有附子和生姜等温热药制约。
而且从配伍法度来说，酸甘除饮，茯苓和芍药的配合能很好的利尿去水饮。
真武汤在六纲上归属于厥阴病，是寒多热少的阴痞证，芍药的药症正好解决那轻微的阳明郁热。
如果没有一点热象，就得把芍药换成五味子或者酸枣仁。
我们用三才解析法来看看药物的组成。
【真武汤去芍药加干姜】
三才解析法
阳性药：附子（热,苦辛）1、干姜（热,辛）1   白术2 （温，辛甘滋微苦）   
            生姜3（大温，辛）
平性药：茯苓2（平，甘淡）
阴性药：无
从解析法来看，整个方子有阳性药和平性药，没有阴性药，治疗的是单纯的寒性疾病。
暗含了干姜附子汤的方义，附子和干姜单刀直入解决三阴的问题，加白术、茯苓解决体内水饮。
这里的生姜，是针对水饮上逆的症状。所以真武汤去芍药加干姜，可以看成是在干姜附子汤的情况下，出现了比较严重的水饮。五证归属为寒饮证。
我们再来四象解析法来分析。
四象解析法：
君药：附子1枚（热，辛苦）
臣药：白术2 （温，辛甘滋微苦） 生姜3（大温，辛）  干姜2（热，辛）
佐药：茯苓2（平，甘淡）
使药：无
这里去掉了作为使药的芍药，在臣药里加了干姜。
使药的作用是反佐沟通阴阳，会制约君药和臣药的作用。所以去掉芍药单刀直入直接解决体内虚寒水饮问题。
我们又可以把它看成是小玄武汤加生姜，这样可以更好理解去芍药。
【小玄武汤】
  治阳气不足，内生寒饮，小便不利或尿频，腹中痛而下利，四肢厥冷者。
茯苓（三两）  白术（二两） 干姜（三两） 附子（一枚，炮去皮）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
小玄武汤四味药，能回阳救逆，化逐水饮，内外兼治，可以祛风寒湿邪。
主要针对寒饮较重，水饮不化的情况。
在汉传的四神二旦汤中四神方小方有四味药。按规则其中没有使药，只有君、臣、佐药。
四神汤的大方，也是没有使药。
为什么设这个规则呢？因为一旦加了使药反佐，疗效就会减缓，不能单刀直入的迅速治疗一些急证重症。
而阴阳二旦汤的配伍，则必须设置使药反佐，沟通阴阳。
因此，加了使药，针对的就是慢性疾病，注重平调阴阳了。
四神汤方没有使药，偏性大，是霸道方。阴阳二旦汤，有使药反佐，是王道方。
“若呕者去附子加生姜足前成半斤”，病人如果呕吐的症状很严重，加生姜的话是没问题的，但是为什么要去掉附子啊？
附子辛热本来就可以温化水饮寒湿，解决水饮上逆导致的呕吐问题。
这个就是条文的错误了。
恩师在《伤寒补遗》中有详细的论述，有疑问的同学可以去翻阅。咱们抛开条文用刘志杰方证解析法来分析。
【真武汤去附子加生姜】
四象解析法：
君药：生姜8（大温，辛）
臣药：白术2 （温，辛甘滋微苦）
佐药：茯苓2（平，甘淡）
使药：芍药3（凉，酸苦）
那么这个方子主治的病是以呕为主要症状，太阴水饮上逆兼有阳明热。
到今天，咱们对真武汤条文后面有关于药物加减论述，讲解完了。这节课对使药的讲解和四神二旦汤的配伍知识，希望大家了解下。
今天时间充裕。咱们来看个病案。
赫某，女，50岁，初诊时间：2016年2月15日。
主诉：头晕3年。
患者高血压3年，血压高时头晕，最高130/100mmHg，平时常服降压药。恶寒，素日无汗。偶口苦，嘴易起泡，心跳缓慢，多梦，胸闷、心烦、气短，肩胛两臂痛，腰凉痛，下腹凉。小便频，大便稀。
舌淡苔薄白，脉弦紧。
大家用5分钟思考下。
1、搜集全部症状和舌脉体征。
咱们把医案进行初步的整理。
赫某，女，50岁 。
初诊时间：2016年2月15日
主诉：头晕3年。
刻诊：患者高血压3年，血压高时头晕，最高130/100mmHg，平时常服降压药。恶寒，素日无汗。偶口苦，嘴易起泡，心跳缓慢，多梦，胸闷、心烦、气短，肩胛两臂痛，腰凉痛，下腹凉。小便频，大便稀。
舌诊：舌淡苔薄白
脉诊：脉弦紧。
2、辨六纲，求病位和病理
支持虚寒的症状：头晕、恶寒、素日无汗、肩胛两臂痛、腰凉痛，下腹凉。小便频，大便稀、心跳缓慢、多梦、胸闷、心烦气短。
脉象：弦紧。弦脉主寒饮，弦紧的话说明疾病情况比较紧急、严重。
支持实热的症状：偶口苦，嘴易起泡。这两个症状，提示上焦有热，当属阳明里热。
舌象：舌淡苔薄白。苔薄白，病情尚未固结。
综合起来看，这就是少阴太阴阳明合病，我们确认为“属厥阴病”。
病位：表里同病
病理：寒多热少
六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴病。
3、定五证，求寒热轻重
我们来分析一下寒热程度。
头晕、恶寒、素日无汗、肩胛两臂痛、腰凉痛，下腹凉心跳缓慢、多梦、胸闷、心烦气短等症状，是五证中的“寒饮证”。偶口苦，嘴易起泡，我们归属为“烦温证”。
这里需要注意的是，病人的情况主要是中下焦寒饮盛，逼迫体内的阳气往上焦走，因此出现的上焦郁热。
寒饮一除，人体自然恢复正常。那么为了解决问题更加简单，咱们把他归属为“寒饮证”。
五证：寒饮证。
4、明病本，求病理产物（略）
5、知类方，确定选方范畴
寒饮证，要选玄武汤类方对治。在玄武汤类方方剂库里检索对应方即可，因此也确定了以温热药为君臣药的配方思路。
6、抓主症，求君药
表里虚寒是病机的关键，我们选用附子为君：
附子  辛 苦  热
《本经》：主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
7、立兼症，求臣药
干姜  辛 大热  
《本经》：主胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
《别录》干姜，大热，无毒。主治寒冷腹痛，中恶，霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
白术  辛  苦  温
《本经》：主风寒湿痹、死肌、痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。
桂枝  辛  甘滋  温
《本经》：主上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
五味子  酸  温
  《本经》：主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
8、固中气，求佐药
茯苓  甘淡  平
《本经》：主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
炙甘草  甘滋  平
《本经》：主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
9、夹杂症，求使药
栀子  苦  寒
《本经》：味苦，寒。主治五内邪气，胃中热气，面赤酒齄鼻，白癞，赤癞，疮疡。
10、遴选对治方，求方证基本相应
选取的是汉传的大玄武汤为基本方，也是新加真武汤。
【大玄武汤】
治腹满而吐，食不下，胸下结坚，自利，腹时自痛，四肢沉重疼痛，四逆，身为阵阵摇。其人或咳、或眩、或悸、或小便不利者。
茯苓（四两） 桂枝（四两）五味子（半升） 白术（二两）
干姜（四两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）炙甘草（三两）
上七味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。吐而胸下结坚，加半夏，吐而头痛，加吴茱萸，腹满，加厚朴。咳，加细辛。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应。
病人出现头晕、心跳缓慢、多梦、胸闷、心烦气短的症状，是由于水饮上逆造成的，这里加杏仁对治。
杏仁 苦  微辛  温
《本经》：主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心奔豚。
这里因为上焦有热，但是不是很严重，加的栀子对治。
即新加真武汤加栀子、杏仁，既加强了降水饮的力度，又解决了上焦的热。
12、确定处方，完成辨治。
处方：新加真武汤加栀子、杏仁。
附子5 茯苓60 桂枝60 五味子15白术30 干姜60 炙甘草45 栀子15
杏仁30
10副，一副一日，一日三次，水煎服。
这就是第一诊给出的方
希望大家以后多用刘志杰经方辨治法式分析问题。
先守住规矩，再灵活。
做到分析思路清晰，有理有据 。
大家好好思考下初诊哦。体会下真武汤，小玄武汤，大玄武汤的区别。
附子用量是不是小了？（西安-姚宏）
生附子，5克起用。关于附子的运用前面朴玲玲老师有详细的论述。四逆汤加减，大家得复习啊。
生附子的毒性每个人耐受力不一样，所以五克起用，根据后续反应逐渐加量或减量。（刘云舟）
用栀子是不是太过了。（冀－王颖豪－中医爱好者）
栀子15g，针对上焦的热。
患者有大便稀，大便溏不能用芍药，因此去的芍药，加五味子。
杏仁感觉不合适？仲景喘用杏仁。（西安-姚宏）
大家看各位老师，每次讲课都反复发药症。
杏仁 苦  微辛  温
《本经》：主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心奔豚。（湖南－蒋万鹏－汉传学子）
寒心奔豚。（湖南－蒋万鹏－汉传学子）
大家得仔细揣摩其中的真意啊，好好看看杏仁和五味子的药症。
杏仁《别录》惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急，杀狗毒。（吉林-关霖杨-汉传讲师）
杏仁，降逆气，祛水饮。（湖南－廖冬阳－汉传讲师）
杏仁，温能除滞，辛能发散，苦能涌泻。能够解表降逆，尤其以降逆力量强大。凡是虚寒之邪上逆，冲于中上焦，如心下，胸中，咽喉，脑部的，它都能治疗。（吉-刘云舟-汉传讲师）。
它主要针对的病理产物，就是虚寒导致的气滞，也有化散轻度痰饮的作用。（吉-刘云舟-汉传讲师）
我们用药以《神农本草经》和《别录》为主，其他本草为辅。（吉-刘云舟-汉传讲师）

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作者: WEIWENZHU    时间: 2016-11-3 12:48
转自金星淼发帖：
. U& s5 F' w) ^3 N3 ]刘云舟老师补充：
2 Y  e$ e5 Y6 s5 ]杏仁药量小了，功效不显著，多了，还怕中毒，一般来说，以40-60克为显效量，经过水煎，可以显著降低毒性。如果嚼服的话，5克以内没问题。( F1 C5 ~' H3 d6 X8 B! g
杏仁可解表里痉挛，尤其是咽喉、气管、食管等痉挛。5 }2 O5 q# q# ~+ i
还有喉痹。一个是单指喉炎说的，一个是泛指咽喉部位的疾病。
5 i' u; L) f7 b: F比如急性喉炎，呼吸困难，鼻翼煽动等症状，喉间痰声辘辘，这些症状往往在夜间更重，可以再现呛咳、呛食等现象。0 f# S& d7 x8 i9 ]+ v/ w
这个药证正好与咳逆上气雷鸣相结合。
/ Z7 M) s5 _' Q( ~2 s呼吸困难你喘不喘？连续咳嗽之后你喘不喘？6 l8 D' q) Y0 L3 i
咳逆上气就不包括喘？
9 t- Q) S% a6 [4 T8 ]4 [* U喘作桂枝汤加厚朴杏子，为啥有杏仁
9 ^# S  a' _( r( s( A# P0 v杏仁它通便，是因为含有油性，可润肠，另外还有一个作用，就是通过通便而排水饮。+ ^$ j# I3 f" Q6 ?4 w
还有杏仁治金疮也是油性的缘故。1 Z) d2 b) B4 F( u2 z
杏仁用苦杏仁，而且要生的。. V0 I+ I) l/ j2 Y. Y
苦能涌泻。; p1 A  p: ?/ x, Q: K" N5 y5 J  _
炮炙过的，苦味消失，没有疗效。  e5 m$ _1 T# N( S( T
杏仁，就是以苦味为主，有通便作用，也有轻微的解表作用。它的“苦泻”，是通过下气和通便的方式实现的。辛能解表，也能理气，辛能发散嘛，因此，也能发散气郁。
作者: djcyj001    时间: 2016-11-12 00:28
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作者: 鲁谭嘉超    时间: 2017-2-4 09:24
学习了谢谢- J/ F6 I: S0 D
作者: chinajxm    时间: 2017-3-24 08:27
仔细体会
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-17 06:34
谢谢分享
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-18 15:31
杏仁的药证，更加熟悉了一些
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-1 20:28
本帖最后由 wangjizhi 于 2018-2-1 20:34 编辑 ; Q) v9 k; J2 t/ W6 t

- H* p& ]8 `2 T- u) b喉痉挛(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻，喉痉挛轻者可表现为轻微吸气性喘鸣，重者可出现完全性上呼吸道梗阻
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-1 20:33
支气管痉挛（bronchospasm）是由多种疾病引起的支气管的一种功能状态，并非是独立的一个疾病。支气管痉挛一般多为上呼吸道感染或其反复感染导致气管(支气管)黏膜病变，从而对外界刺激敏感而发生咳喘。: Z+ `9 @9 p2 y" }' {
弥漫性食管痉挛是以高压型食管蠕动异常为动力学特征的原发性食管运动障碍疾病，病变主要在食管中下段，表现为高幅的、为时甚长的、非推进性的重复性收缩，致使食管呈串珠状或螺旋状狭窄，而上段食管及食管下括约肌常不受累。本病临床较为少见，常以慢性间歇性胸痛和吞咽困难为主要症状
作者: 杏林小生    时间: 2018-2-3 13:53

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作者: 杏林小生    时间: 2018-2-3 15:25

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作者: LJF0225    时间: 2019-2-28 15:18
杏仁的药证，更加熟悉了一些



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