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标题: 汉传免费课程之伤寒论类编补遗373-378条 [打印本页]

作者: 小丕    时间: 2015-8-12 19:46
标题: 汉传免费课程之伤寒论类编补遗373-378条
大家晚上好!今天晚上我和大家一起来学习《伤寒补遗》373-378
373、寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。(宋141
这一条,恩师修正了一下:“寒实结胸,无热证者,与三物白散,小陷胸汤亦可服。”
首先需要说的是“寒实结胸”,结胸为热证,脏结为寒证,这是一般情况。而这里提出了“寒实结胸”,就有一些费解。恩师在书中解释了这个概念,说的很详细。一个理解就是“寒实状如结胸”,属于“系阳明”证。中上焦出现三阴寒饮结聚,“状如”结胸。也就是三阴寒饮结聚,“状如阳明结胸”的上焦心胸寒痛。
论曰∶胸痹之病,令人心中坚满痞急痛,肌中苦痹绞急如刺,不得俯仰,其胸前皮皆痛 ,手不得犯,胸中愊愊而满,短气咳唾引痛,咽塞不利,习习如痒,喉中干燥,时欲呕吐, 烦闷,自汗出,或彻引背痛,不治之,数日杀人。
《千金》里面描述胸痹的症状有“心中坚满痞急痛、其胸前皮皆痛 ,手不得犯、胸中愊愊而满”,表面上看起来和结胸是很类似的。这是一种理解,寒实状如结胸的,用三物白散治疗可以,但是小陷胸汤不太合适。
恩师在书中还提到了另外一种解法,“结胸,寒实,无热证者,与三物白散,小陷胸汤亦可服。”首先,定性为阳明里实热的“结胸”。然后出现寒实无热证,一派寒象。那么为什么会出现这样的临床表现呢?是热深厥深。
这是结胸的实热郁闭的厉害了,血脉不通了,出了厥寒了。这个时候,这水饮也不能化气,凝聚到心下了,可以认为是病发生了传变,由阳明里实热病转入厥阴了,出现了寒热错杂。
恩师在书中列举了198条:“病患手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散”。这两条在一起品读,可以有助于我们更好的理解中上焦里实热痹阻气机,可以出现寒象
那么治疗上呢?严重的就要选择三物白散。
三物白散
桔梗(三分 12克) 巴豆(去皮心,熬黑,研如脂,一分 4克) 贝母(三分 12克)
上三味为散,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服。强人半钱匕,羸者减之。病在膈上必吐,在膈下必利。不利,进热粥一杯;利过不止,进冷粥一杯。身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦。假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法。
三物白散服用后,可能病以吐解,也有可能是以下利解
轻的用小陷胸汤,可以理解了身体虚弱的患者,受不了三物白散,可以考虑小陷胸汤。
下面我们再细细讲一讲这个小陷胸汤。
374、小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。(宋138
小陷胸汤在374条介绍的,主要是治疗小结胸病。什么是小结胸病,它与大结胸病有什么区别?“小结胸病”意思就是病变部位比结胸证小,症状比大结胸证轻显得轻。“正在心下,按之则痛”。疼的部位,就是单纯局限在心下这个部位,不象结胸证,可以连及胸部和腹部。“按之则痛”,说明心下一按就疼,不比大结胸证的“心下至少腹硬满而痛不可近”,那是手还没按就疼了。脉象呢,“脉浮滑者”,临床多见为寸浮,关上滑。
大结胸病是大实大积,结的厉害,小结胸病没到这种程度,所以用药方面,是不一样的。
小陷胸汤方
黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚)
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
它里面用了瓜蒌,有清热滑肠作用,这属于微下,不像大陷胸那样, 用大黄、芒硝、甘遂。
黄连清阳明上焦湿热,栝蒌实清阳明上焦痰热结聚,半夏去水饮结聚,三味药,不是很多。
讲到结胸病,想多啰嗦两句。一个是结胸病的病位,它是主要是在胃脘部,可以上下波及,不是主要在胸或者肺。另一个是结胸病,临床上并不一定就少见。大结胸病,多见于急性胰腺炎、腹膜炎,这个比较少,但是小结胸病,细细观察还是会有不少的。表邪内传,就有患小结胸的机会,现在夏天这么热,于是空调就开得好低,很容易就感受外寒,饮食不慎,贪凉很多,又容易腹泻,很容易表邪内陷,为以后胆囊炎、胃炎、冠心病打下了基础,时不时痛一下,影响日常生活。
375、结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。(宋132
这一条也是有两解,恩师在书中讲得很详细,一种是表证不解的脉浮大。表证不解,开始内传阳明而结胸。这个结胸,该是指的“小结胸”。小结胸,脉浮滑,加上还有表证在,理所当然的会脉浮大有力。里面呢,是个“小结胸”,还没结成大实大热。这个时候,还是要先解表为主,不可攻下。如果给下了,伤了正气胃气,这表邪一下子都急剧内结。这个胸部,心肺之地,不能乱来的,有可能要出现急转三阴的厥逆的,导致患者死亡。另一解,那就是要虚脱了,虚阳外越了,由于阳气外越,所以脉也会浮大,这个更不能下。
376、结胸证悉具,烦躁者亦死。(宋133
结胸病是阳明里实热结聚,结胸证都具备了,病人有烦的表现是很正常的,所以这条要注意“躁”。躁,一个是表现为“心里烦躁”,另一个是“四肢躁动不安”,所以恩师在书中也解释了一下条文中所提到的烦躁表现:“烦躁呢,指的是痉挛、躁狂、谵语昏迷等症状出现”。
《伤寒论》中很是重视鉴别“烦”和“躁”。但是大家一看书,觉得这两个表现好像差不多,不太好区别,临床上也的确是不好区分。我说一下自己的一个小经验,不一定正确,供大家参考。要注重患者是否“失神”,在学校中医基础理论课本有“得神”和“失神”这两个概念,简单得说就是人有精神,或者是精神萎靡,反应迟钝,甚至昏迷。例如吴茱萸汤证有“烦躁欲死”的表现。
286、少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。
163、少阴病,四逆、恶寒而身踡、脉不至、不烦而躁者,死。
那么这两条烦躁的鉴别,就可以通过病人的精神和神志来判断。
377、太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之;此作协热利也。(宋139
这一条说,有人得了太阳病,病了两三天,出现了心下满,不能安卧,老想坐起来, 一摸脉是微弱脉,这是什么原因?条文解释了,“此本有寒分也”,也就是心下有寒饮。
参考两个条文:
“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。 ”
“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”(金匮)
“反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之;此作协热利也。”结果治疗不对,反而用了下法,如果下了之后,一停药,不继续自己下利的呢,一定要成结胸证的。人家有表邪,还心下有水饮,这一给用下法,外邪内传入里,和水饮互结了,不结胸才怪。
“未止者,四、五日复重下之。此挟热利也。”如果给攻下了之后呢,停药了,到了第四天还继续腹泻,说明没有成为结胸证,纯粹的结胸证不会自利的,它阳明实了,一定不会自利这个“四五日复重下之”,不是指继续用泻药再下,而是指停药了,还是继续下利的意思。这个情况呢,就是葛根芩连汤的协热下利。就是说,表邪内入阳明,和水饮参合一起了,成了阳明湿热下利。
其实这一条,对于我来说,不是很好理解,我理解它是经历了一段时间。这条前面说人本有寒分,脉微弱,心下有寒饮,怎么给用了下法之后,不是出现了结胸,就是出现了协热利,尽往阳明走,怎么不是出现了更严重的太阴虚寒,或者脏结之类。后来临床给人摸脉多了,才发现临床的确会出现这种情况,我认识一位师兄,身体很壮实,国家二级游泳运动员,可是一搭脉,虚弱脉,一看舌头,淡白舌,一问有没有虚寒症状,一个都没有。后来熟悉了我才知道,他每周坚持锻炼,生活也很规律,就是每天要吃1-2根雪糕,问他能不能不吃,他说不行,燥热的狠,不吃不舒服。所以我想他要是患有太阳病,误用下法,出现邪热利,或者结胸,也是有可能的。
这条就讲完了,接着讲下一条。
378、太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬、表里不解者,桂枝人参汤主之。(宋163
讲这一条首先要说说协热利,协热利就是夹有里热的下利,有阳明湿热的“协热利”,也有太阴虚寒夹带些许里热的“协热利”,太阴的这种协热利,要定性为“属太阴”。
“太阳病,外证未除而数下之”,要注意这个“数”,就是反复使用下法,用了好几次,结果导致“利下不止”,表邪内陷,又多次反复的攻下,这个阳明里实或者里热,就不多了,反而是虚寒水饮偏盛了,这是反复攻下的结果。这样的话,表邪内陷,就不会直接形成结胸了,内陷的热邪不多,里面因为反复攻下,造成了太阴虚寒水饮,也会形成“协热利”。
那么治疗呢?就是选用桂枝人参汤,就是理中汤加桂枝解表散结止利。这个用人参是因为下利后津液丢失,补充津液的。恩师在书中提到了,这条的这个“心下痞硬”,程度上,绝不会很重,否则,会加半夏的,这点要注意。
伤寒论中合并系属和误治后的条文,大家要仔细阅读,好好琢磨,这对提高临床辨证,应对复杂病情有很好的帮助,希望大家不要忽视。
今天就讲这么多。

作者: JTLZL18    时间: 2015-12-21 18:39
学习,谢谢了!
作者: chinajxm    时间: 2017-3-23 08:33
仔细体会




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