汉传中医师承网

标题: 2014.09.09 冀-沧州-张友年 讲：三焦水饮医案 [打印本页]
作者: 张小医    时间: 2014-9-10 20:39
标题: 2014.09.09 冀-沧州-张友年 讲：三焦水饮医案
主讲时间：2014.09.09
& Z6 m; s5 c- p% B' U+ l7 {" ]主讲老师：冀-沧州-张友年5 m8 z6 C# g. E* Q9 P4 g
主讲内容：三焦水饮医案
7 z) ~! s0 m2 e( H/ j! ~: I) P" M我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
& k. H7 D; K% z* K, t7 j) Q初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
! [. J2 i& }6 \" E5 ^$ F主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
% @& m9 K* F4 t: ]* q% S# p刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。" z. L1 Y' A' M8 A

( F" U! M* k; C" {2 k讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。* W" }. j/ u0 T
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。* V% W% i# V' H  R
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
$ M7 M* a* v2 \4 x' [我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
( L; y& ^4 t( u从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。+ k7 F5 h3 n" t( @0 P
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
  \7 L& F6 Z8 u7 \呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
% H7 ]# _3 ?. S7 G5 ~+ @  t# p9 ~其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。4 z' K5 n' N+ e/ [: m, u: I. P2 M
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
# X* V' k- t6 x& V2 Q) l那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
) H( b( I" F7 D) t- _  I8 \干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
4 U0 r1 K# h" c% P在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？* L2 S$ [( F: `% l; T
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
+ k8 d; _; e9 i) S  p这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。, d7 `; q9 A; e
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
0 o; C+ y# \$ R+ e3 v+ `0 m) c小半夏汤4付。
$ q  Z( x/ O8 j: Y2 o. T& h. B" d四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
& W; B. T% K1 k& W
0 Q! n* z# `7 W5 e5 i  l$ h如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
5 Q5 w' U7 {' m5 T, C9 A: Y半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。# |! K/ Q& g; P8 {! Z0 `/ R
药方剂量是旱半夏60生姜80
! K" Q' ~$ b' z6 b3 b半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。1 L# U. V# |8 ~# J4 v

8 Z) H5 A8 U% f2 u1 {0 w0 Y" w伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。: g# k2 ^$ K, N# _& n8 Q3 e
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。6 B. V' U" `$ D: f' }! Z. e
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。* R" {/ q4 n  A, q: T1 n/ C6 {* R
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的1 u7 A9 |; a5 R. b( D3 s3 d
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
& |% c. D; k) t8 i: k$ b9 o. M* _
散剂治疗的患者都是：
2 {6 ?4 B) b/ i6 b/ x+ }1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
4 k2 c0 [6 d0 a% b. E, C2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
( V6 D7 L1 i2 r# t3羸人
* m1 [7 ^7 y# u这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。+ p9 L/ \! C9 S
3 b/ F- l% V- ?# }  _4 Q
真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
2 s- \1 E9 Q" b+ G但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
9 x5 _0 b! o+ T8 ~' e5 _8 h( e+ {1 I) r7 v; |
我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
, y( @5 @. r- q7 c+ J2014.8.28
8 H# r. Z& s: t& y( }  r, G' u1 X王永（）男 50岁) \; G: O/ M: j/ |
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳$ a( y1 t( ]! S4 }! v
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。! \9 F! K- i0 l. G4 _( k$ |
脉诊：右缓，左弦细2 J* V9 A8 Y3 P  l
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥( y: ^- b  ~. e) e: P" B  z
处方：柴胡桂枝干姜汤1 z3 b/ B! g& c3 p1 r
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
; v" S8 B! T( O6 M/ Q. y还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
- j- @4 z. z8 G( n2 ]" d$ B我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。5 E5 }4 a1 ^9 D, r  F% u
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。/ `1 ?. E1 U1 b2 j
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。# X9 ^1 n# P; }* `

$ P2 C+ U1 A& \5 b
0 E4 p( q# h) B, v3 z) z$ w
) O; V/ P; y" p9 U/ _2 D* {
作者: 听雪堂    时间: 2014-9-10 21:11
学习了！谢谢小医的整理。谢谢善哉的医案！
+ U8 n  K+ k; O, Y感恩！
作者: 伊峰    时间: 2014-9-10 21:51
谢谢，很好的讲解。
作者: 金星淼    时间: 2014-9-10 22:53
学习感谢。
作者: 读有晴中    时间: 2014-9-11 10:47
多谢老师
作者: yongxinxue    时间: 2014-9-11 11:57
学习了感谢分享！
4 P' F% a) k4 F+ [( m: H
作者: 擎山绿水    时间: 2014-9-11 13:39
学习了
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-9-11 14:56
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-9-11 19:57
学习了感谢
作者: sshxy    时间: 2014-9-11 23:49
讲解的非常好，欢迎小医老师多讲
作者: 翔秀云    时间: 2014-9-13 10:49
学习了
作者: 风轻    时间: 2014-9-17 13:46
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。外台茯苓饮，是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子;小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
. y# x$ f5 @9 m- i" K; Y5 u温习一遍
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-9-20 17:52
加深了对三焦的理解，谢谢二位张老师！
作者: 水六六    时间: 2014-12-29 10:41
感谢分享。。。学习了。。。
作者: 晨思语    时间: 2015-6-15 10:37
谢谢分享啊，收藏学习
作者: 坚持到底    时间: 2015-12-28 09:50
老师能把最后那个治疗乙肝小三阳的病例发上来吗
作者: 77朵百合    时间: 2015-12-28 21:08
我也恶心，医生治了好久都效果不好
% D+ }) A8 X6 J, L
作者: djcyj001    时间: 2016-5-5 05:59
学习了
作者: chinajxm    时间: 2017-3-28 08:56
学习了
作者: 409409    时间: 2017-5-24 18:44
谢谢老师
作者: derogba    时间: 2018-8-5 11:22
很接地气的授课
作者: 中医学子    时间: 2018-8-6 17:06
学习了，感谢
作者: wangjizhi    时间: 2019-4-28 20:59
请问老师，第一个医案，舌苔少，脉弱，都是津亏症啊，为什么用小半夏？
作者: wangjizhi    时间: 2019-5-17 17:19
学习了，谢谢



欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/) Powered by Discuz! X3.1