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标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》 [打印本页]
作者: psping2008    时间: 2013-8-12 21:20
标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》
京-门诊-郝焕永(811833877)  20:25:214 t6 N8 D1 I# e
大家晚上好
" L" C3 ?% A7 z2 f今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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京-门诊-郝焕永(811833877)  20:26:32
$ V& d5 X" o$ ]0 b; x一.中医接诊( Y& I2 O0 a  W0 C0 a; W
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。5 l3 H% b  w# B+ v

* Q: K, ?6 {, f, |; c1 K& U& U察颜观色' W3 N& \0 V2 Z+ Z1 k5 f
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的( |* v2 ?5 c7 j4 J3 n. [  F5 I
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，6 V  `+ O' b% @  Z! |  {

! @6 }: D# U  I/ C7 V如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，2 e$ H  M9 O/ M' L

# y( E/ ^2 G) ]; \$ C( x步行是否稳健，声音是否洪亮等等: d3 |' |+ q7 D( F* t

3 q" a9 ~& P$ `, _这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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+ L: J7 i; K5 m" B  @有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
$ V( \, g6 d5 \1 q' x# {5 o用手指的指尖指腹去切脉，) E8 T7 Z+ C4 k. R
指尖指腹神经最为敏感，
8 C& p& g) q( u. G! ^以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，7 {5 _! O  J$ h4 t5 X9 B9 T
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，. E- O! T" o% d0 m$ l
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；+ W9 g+ y' h! x1 X1 q

# [/ Y  [/ B! a' \+ U" h8 ^反方向是尺侧，没有骨的束缚
6 v( E5 x, j, p, K摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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摸脉时间一般不能低于五十动。, C1 x( ]3 t7 _9 d5 p8 G  [
生手最好更长一些
: T6 Q8 r0 v. A( R; A/ F0 c京-门诊-郝焕永(811833877)  20:41:13+ e) z8 n% `6 }& Y, o, |. P
3.面部的观察
% I3 W* H3 g/ J* P: w0 a包括整体的面色与局部色泽
  ]1 E  L% v8 v' u整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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( g  ~; q3 _/ l: @$ t" m 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），1 F! R: r; \% ?  _; k& o0 [

$ p1 N) a2 |5 J* X/ \) }' u局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
! d. H/ Z: P3 O. @, \) _因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，: b9 e1 B, V1 [  Q( S
所以大家慢慢的体会去，
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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5 v3 `& U3 r2 d  X! j! n" i/ o- f) W4.问诊与病例记录/ k$ ?7 p) K2 T2 i) |2 m" i

! p6 P5 |% q" p: h通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
' e$ j/ @2 N4 N- l! {& x问诊尽量减少用医学术语，6 g/ ^/ N  u' c+ K
问诊我认是四诊最厉害的基本功，- C7 U$ _/ \; g6 S. l
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，2 g# Q! S/ x. o' N' {
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常: m2 T9 m" L' u. r5 b

% [. K9 j! U2 E所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，6 @% e' y2 r0 W/ t0 o
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。" y7 B$ q# \$ W2 Q  K

5 \4 ^6 u2 X$ N% G  d再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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! y' n$ @* y9 ]9 I& K/ w% C$ P边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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最后触诊2 E+ U& X; r6 {7 Q# b$ s* Z
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。& S* E8 v$ ~& J* W' ~. Q
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二.辨证用方思维
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) O: G7 v& P" r* }  S2 T 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，4 y* r2 D9 H! R! _
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？8 [. e% ~7 X3 c: ^; R8 v
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方& A5 v& _9 t# C/ G2 E# Y9 Y1 }* D

: t/ W, @# }* X1 J3 C" `拿一个症状来说，6 F* v* X$ s! \3 d
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母; `: K2 r* c1 ]6 c$ y
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
2 |; C* v: D& j% s五苓散
, ?0 ^7 Z+ X/ y% o猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
$ w: W* {  G! m8 b379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。% ?; k- A0 g- N% e7 c

+ @4 M8 [; ]0 C. S' N2 \+ S如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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: H0 P6 C0 S% Y  S3 K0 N" t& w345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）% e7 v$ Z# |- f
厚朴生姜半夏甘草人参汤方  P: |- i! `' R. q
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
) \* K3 M& _* m& Q6 p4 d+ w1 r3 T13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
3 K8 _: s/ @$ f" S; W8 K: R半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）! ?0 A- e7 ^8 E* e
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。1 t: h% `8 ?/ K; ^% U" C+ H% ^8 q
就讲这些了，水平有限，请指正) @2 g, j" J& J6 ~* \& `) `
作者: 平立方根    时间: 2013-8-12 21:36
感谢郝老师，感谢整理，学习了
作者: 紫罗兰    时间: 2013-8-13 08:26
谢谢分享，收藏了!
作者: 语嫣    时间: 2013-8-13 14:28
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 半夏没药    时间: 2013-8-13 15:09
感恩老师的讲授和师兄的整理
作者: ab4928    时间: 2013-8-13 21:23
感恩老师讲解，谢谢整理
作者: 没钱的日子    时间: 2013-8-14 14:20
感恩老师讲解
作者: 葫芦    时间: 2013-8-15 10:09
学习了
作者: 豆子    时间: 2013-8-16 09:00
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 依然    时间: 2013-8-16 18:22
感谢老师，学习了
作者: maguo1975    时间: 2013-8-22 09:31
学习了！
作者: leida    时间: 2013-8-24 08:43
讲的不错，谢谢老师。
作者: 是非    时间: 2013-9-2 13:56
思路不错，非常感谢。但自己也得有自己的思路啊。
作者: 远离颠倒    时间: 2013-9-3 08:38
非常感谢
作者: wpecho    时间: 2013-9-5 09:51
感恩讲解
作者: NIANG    时间: 2013-10-20 09:42
多谢老师讲解，感谢整理
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-10 16:09
“如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸”
+ Z2 ]; B; D  a+ ?' p多谢老师
作者: phuying    时间: 2016-4-15 23:41
谢谢分享，学习一下。
作者: derogba    时间: 2018-5-17 08:47
宝贵经验分享
作者: 三叶    时间: 2018-9-1 23:26
“比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉”讲得真好。问诊是个技巧。



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