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标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚 [打印本页]
作者: 信达    时间: 2013-1-15 23:32
标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37
1 C" X3 `# {9 o% p' K# t4 C同学们好！
9 f) R# x- z  a$ y2 }同学们辛苦了
" U" N/ J. J6 x' U6 [人走差不多了我们就开始讲医案 6 I: w6 i; N8 z( k% D
空谈误国 实干兴邦。  `; `& H, P2 d$ Q$ C. @
我们理论联系实际/ m5 O7 `3 ^% Y& J; P
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案& g* E5 K+ @8 S0 p1 |& y# C& _5 v
王某 男56岁 包头九原区人
# L, e5 ?* b2 o初诊日期2012年11月12日
3 |/ ^' G# w  s" K/ K% D病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。0 |# A% @+ h8 W7 ]( _$ }8 n5 \; @; @
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。) F# r  I4 G% \" k4 d
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
- x6 p: A5 W6 b; ]; f# n/ @7 s; \2 ?& p先发了大家辨证思考，练习处方$ b- M* @  A" @& [. ~/ }
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。5 m- A% G- }% \. _+ b; v1 T
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
  {7 x6 V, B  H# h" ^: H4 w" T本按脘腹疼痛胀满为主属主里证3 F& l! l) c+ G" T2 h
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证4 |! y9 r2 t" Q: N" s- y& P% _
渴3 i8 |1 P4 {, A/ w
溏& @" y% r0 B( T. V9 b
里虚寒六纲是哪纲  S3 U4 K! V6 V/ N* t
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
8 a3 p6 v2 {! G; G0 ~经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
1 v* @& x7 @0 F4 |时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本6 X( E; ]( i7 @% ?
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
9 I0 v3 I" u  G% D6 \* {太阴主里虚寒，还主血啊( F4 L0 p- r% O3 o6 R/ [# F
本案病久，已经明显伤及到了营血* i: a+ K6 X: p
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
* B% D- U% y9 y! e) e这个是什么
1 g. q" b/ M5 |# D& h8 I是不是伤到了少阴了？/ `6 q1 C! w# f+ v% ~. V
少阴主营啊1 c8 P2 N3 M- c6 y7 f' `
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
. u0 ]2 X8 o& ^那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
. }( c2 ]/ [+ r2 m5 [* u" }会影响到气机的! i8 M! g9 z# n9 m4 p
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足! o5 _" Q6 l6 c/ k# d
虚寒阴证的病理产物是啥5 v& e: L2 U" {* o- N
水饮  Y  ?# Y4 \8 [3 Q* c1 p
没错# q( }" ^/ }7 T8 S/ L) f
饮滞6 c+ m) C) N5 O& w9 r
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:52:27
' F: @& k/ R7 I/ ~饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
! z* e. [" k' n: Z5 I% R) [$ Z本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
7 M) b& g% ?7 I, W" P身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
; \( a% x$ n* A  x: \, K( ?渝-平常  21:54:58
/ l6 ~# Z8 v( `太阴饮盛
. E9 m" R7 E* U" N' `5 ~1 F5 p! K蒙-包头-高海荣  21:55:09
4 `6 q- n9 V$ p+ O' q那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
# E) d3 p. w8 T那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
/ n6 \  v+ e; H6 t- ?6 ~上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
6 D4 v& M* C. W. D, j) @( h( s8 _六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
) l$ H7 l6 j' h+ E( n处方：大半夏汤（千金）
* @" t6 Y8 v: {8 I* W& S旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克: [8 R' x; n' c. e5 k7 f
5剂，水煎分三服。
6 o- u7 J2 n) |* T患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。% F( n2 F: f3 b; Y
服药
% W! _% v& f# o  B. d( f二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。# O% ^3 S2 m- ]1 M8 f' s
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。7 G+ z. d5 ^. e; `9 W- F+ k
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。0 l$ R; }6 Z7 |2 H" |  N# y
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
8 l/ J8 q4 O( V% g% \" d5 j虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因: }8 ^! l2 A$ o$ Q
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤  厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
* C1 L. A2 @& P0 d  _虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题& [2 P$ l& u2 e* |- v% d
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
; |) Z. f1 K0 ]% ?5 c0 D1 a1 y胃气亏虚了啊
6 I" o3 _5 ?) i) K利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及) Y% F! a5 Q& F$ `  N9 O  }2 h
否则只是冬天里的一把火* ~6 n' l1 n5 v1 U
再有就是气机问题" ~) |, d1 ?5 ]2 z/ D
虚寒滞证，都会影响到气机  a6 w& C9 y, ~# `  [  D
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集) {+ w' ]" C, z$ [" C
如大建中汤
1 z$ p  H3 `5 M9 c3 u, n7 Z大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
2 l: d' S, F4 a9 g, A% Q本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
9 o5 M) X! U. j汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
9 E3 V2 R/ R  _. }* ~下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
0 Y8 w" |5 B% [+ p* }$ [& n8 d如己椒历黄丸证
  W9 O1 |! Z. c8 F; b2 z' b2 ]津血化生源泉出题了啊4 E- {( z! ~1 x" A
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
- p6 _. \: Y% }2 }1 u/ l. u坏了么？7 Z' H* y3 [) ?
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复$ G. l! r" b! J/ e
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
. J8 E# E( s) p, b7 q厚朴枳壳更加强理气
6 f. d% n3 z, m) \' m5 [本案还有一个问题，就是营卫的问题: K; h! V4 E" f, R/ u
营卫是气血之用" x) m* a$ d5 S7 x7 m/ S. h; B
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
% }3 J) }3 _* X( T- b我们学过基础的都能理解这个/ }/ L1 e$ T' h0 {+ h
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
* M& E2 l! v- T1 J: ]卫气营血是互相化生的大循环
2 R! C' v# ]0 T4 J0 I营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
- S7 z3 w9 ]0 i4 T否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
3 k! ]6 D: Z! p* f0 F大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习  N! n2 C8 d% g% y1 ^; {
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
+ M4 `( S; Z( R2 d3 {桂枝在这里用到了5两，量不小的+ F' U3 Y& i1 r8 t
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢7 E3 o* D9 ]1 F8 @6 U
我们来看药症
# t' {( a( \' f桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
- j7 A/ i6 g: }- X3 B+ j( N我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
% P# J/ w5 r" f8 n3 I! y粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
* I& r$ ]3 `3 J( y桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
5 o6 @- }! ]6 h& G3 _, b8 `* x  U冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
# Q. X; r) V$ F6 Z) H, F解肌？啥意思？
* S( _7 a9 [, |" \- d1 b蒙-包头-高海荣  22:55:54# [5 p) ~" }/ x$ q7 m4 m
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。9 m$ }6 j4 W4 S; j
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
9 |6 C8 x: H" |4 `; A5 N表里皆有啊) g: ~# P0 v9 s7 u
一切器官脏腑又是什么9 |; {5 l  }2 |6 `5 `
我们不要认识局限了/ s# m+ v5 j$ h: a
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。: q0 E% c8 i! z' G1 Y
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
$ [$ ^* x, D# a这里的营卫 也不要局限于表
% f, A  \% A1 Y% e3 ]里不需要卫气津液么/ w) T  R# S; f* f. ]+ h, q
在表营卫不和有中风汗出
' O0 N: P' c' d+ X- u' b寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
& W! Z) r& \, C8 U( f4 W+ j+ X/ `结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤% g2 _4 s) w# c5 h- B& f! O
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
+ e$ Q5 \" v, F) D6 x$ Y结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
! h3 v, D; g8 ^2 ~8 R! C$ V$ \' ]  `) {桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的# F! D; H) ?9 ?- Z
效果极好啊, V' Y4 a6 y8 n& Z
里怎么没有营卫不和？# C1 d$ M- T, y; ~
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么4 O0 b( E  b  a+ U% S8 f
效果为什么那么好
' y+ W0 B* T6 c# G! v$ }“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样4 F7 d" W$ A* i
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。8 `' J1 B. E/ k
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
4 h- d0 h7 N9 I3 B" N3 l为什么能甘滋？
  H. c6 I/ w; z表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
: H: ~4 j7 ^* n身体那个部分组织不是这样？3 p- {: Y7 N/ q" z# \+ f
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通2 N: T" w) w+ Y
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
. e7 G  ~. \4 b是去解表发汗了么？
7 i) C7 B5 p+ d# S- e桂枝不发汗
7 K7 `. j9 ^( L# `没有条件不会发汗
  C( v7 [5 B9 w( N# J麻黄也一样
' a1 v1 G# i; _, W& T所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
, t2 t7 n3 d/ F& R; W- A今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。( R$ z, O: _7 G, s( K. L  a( ?
作者: 小处学医    时间: 2013-2-21 20:24
精彩。。。这么经典的帖子没人顶了？感恩各位老师
作者: 一个人的村庄    时间: 2013-2-22 23:50
学习了
作者: 经方传人    时间: 2013-2-23 20:53
作者: 理烈火    时间: 2013-2-24 14:27
又上了一课,谢谢老师
作者: 岐黄传人    时间: 2013-2-25 19:14
顶
作者: 南海彩云飘    时间: 2013-2-26 15:42
谢谢，收藏了。
作者: 承诺    时间: 2013-2-26 16:03
谢谢老师。
作者: psping2008    时间: 2013-3-19 23:10
谢谢整理,学习了.
作者: 语嫣    时间: 2013-3-20 08:32
谢谢老师！收藏了
作者: ab4928    时间: 2013-3-20 22:03
谢谢老师
作者: 啥得    时间: 2013-3-29 09:53
学习了
作者: 依然    时间: 2013-4-16 18:35
回复 信达 的帖子# I& {9 h9 k( L6 y% p
4 U) p. H2 H3 P/ z
谢谢老师分享
作者: sjf126    时间: 2013-5-4 11:52
高老师讲的很好，学习了。
作者: 中医初学    时间: 2013-5-4 17:23
精彩医案，多谢分享。
作者: laciqs    时间: 2013-5-4 20:02
信达 发表于 2013-1-15 15:32
/ b( D% ]5 T7 E! @5 M蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37
) B4 a4 y" C6 z( q1 }8 o同学们好！. o) K3 f7 a7 `, n  F9 i8 N
同学们辛苦了
1 e) [- ?+ J2 n' T
感谢整理！
. z# {& r" \& f5 U; J) y但是：
- R; F& l' G& P  }4 i患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四�胃剐海樗嫠恪；颊咭虻Ｐ母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳Ｎ始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓
) c! z2 Q6 |; f1 h0 S3 X" X
) r0 p/ U) w  ~3 z- s这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢！
作者: cunfu    时间: 2013-9-5 17:04
对桂枝有了全面的认识，谢了
作者: roasterduck    时间: 2013-9-7 13:00
谢谢老师
作者: 胡必江    时间: 2013-10-10 12:56
太精彩，想学习学习
作者: NIANG    时间: 2013-10-22 23:32
精彩讲解，老师辛苦了！
作者: 张小医    时间: 2013-10-30 21:30
+ \, A: ~+ W4 n) e2 b
谢谢，收藏了。
作者: 行者行思    时间: 2013-11-16 10:37
恩，好医案。听明白了，谢谢老师额！
作者: cunfu    时间: 2014-1-19 20:25
学习了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-2-1 15:04
不错的贴子，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 06:36
讲得很好， 受益良多， 谢谢。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 11:06
谢谢赐教。
作者: hanchuanzhongyi    时间: 2014-4-20 11:36
很精彩，顶
作者: hillning    时间: 2014-4-24 10:41
学习了，受益菲浅，谢谢！
作者: hillning    时间: 2014-5-12 15:03
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-5-28 11:13
谢谢老师
作者: 金星淼    时间: 2014-6-26 05:18
讲的清清楚楚，明明白白。
作者: 金星淼    时间: 2014-7-1 06:24
查神农本草经
: ]% ^( k" U4 U  Y* C3 ~知道桂枝原来叫牡桂。
作者: 读有晴中    时间: 2014-11-9 19:02
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
作者: 读有晴中    时间: 2014-12-5 18:22
大半夏汤
作者: LIYUNLING    时间: 2015-2-22 16:56
经典啊，大赞
作者: lgrong    时间: 2015-3-22 12:25
太好了
作者: hzyyf251    时间: 2015-12-6 17:47
再次学习提高一下，谢谢。
作者: phuying    时间: 2016-4-12 19:28
从新认识经方
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 13:55
学习了
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 14:35
高老师的这则病案，让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养学习了，谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-22 21:12
讲的确实好，大赞
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-24 17:46
今天看堂主医案，符合寒凝血滞的，血痹的，用其方证含有桂枝，将其加倍，原来如此，感恩感恩啊
/ z  F/ U% U4 ]& z
作者: 庞尧斌    时间: 2017-9-7 09:14
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
, D& T; j- _5 G4 c3 E( y6 A。这句话也是很值得注意的
8 l( f0 M& r- A/ L# v. [/ x
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-24 22:26
半年了，再次复习
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-11 14:02
学习了



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