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标题: 肿瘤患者的急慢性心理干预（二） [打印本页]

作者: 民生中医 时间: 2011-11-14 09:34
标题: 肿瘤患者的急慢性心理干预（二）
肿瘤患者的急慢性心理干预（二）

四
我们前面讲了一般的心理危机。现在来谈谈肿瘤患者的心理危机。肿瘤患者的心理危机和一般心理危机有两个不同点：一般心理危机的“应激源”很快会消失。比如，地震！尽管有余震，但过去就过去了，很多人或许有印迹，但是源头已经过去了。
但癌症的应激源不一样。它是发生在体内的，而且，与中风等疾病的应激源也不一样，中风等过去后，某种程度上可以控制病情。癌症是身体内细胞病变，自身无法控制复发转移。所以癌症的应激源是持久存在的，和一般自然灾害的应激源很快会消失的不一样。这个我们应该重视。所以，对于肿瘤科医生及患者家属来说，怎么加强心理危机干预知识培训和技巧培训是一个长期问题。
第二，一般危机只有在特殊情境下才会被唤起。比如，经历了唐山大地震，只要再一讲到“地震”两个字，就会联想起可怕情景！但这只是在特定环境里容易唤起！而肿瘤患者各种环境里都容易唤起他潜意识里的恐惧！所以，它持续时间很久，很多情景会诱发恐惧！这个怎么办？我们要帮他把潜意识里恐惧的东西消解掉。后面将展开！
我提出过一个专有名词，一般我们只讲“急性心理危机”，没有“慢性心理危机”这个说法。但是癌症患者的心理危机可作两种区分：
一种是急性心理危机，这个肿瘤患者都经历过，确诊之后会出现急性心理危机，治疗两三个月后得知治疗失败、复发转移，也会出现！这是急性心理危机。
第二种情况，就是慢性心理危机状态。这更要引起重视。几乎现在临床反反复复来看病、忐忑不安的肿瘤患者，大都都处于一种慢性心理危机状态，就是经过痛苦、漫长的治疗后，他越来越清楚自己的病情，情况不见好转，或者没有达到他心理的理想状态！我们需要注意：如果患者心理预期目标太高的话，也容易进入慢性心理危机；还有心身疲惫，陷入漫长的心理危机状态！所以，慢性心理危机同样需要治疗，需要注意。
五
现在，我们先来讨论肿瘤患者急性心理危机的干预。
首先，我要强调：作为我们肿瘤科的临床医生和家属，患者进入心理危机我们要想办法帮助。但是，最好能让他不要进入心理危机状态！或者说让他不要这么严重！这首先是如何告知的问题！
（一）如何来告知病情？医务人员和家属应该注重技巧。
首先，我们不主张完全隐瞒病情，除了老年和非常晚期的瘤患者，一般不主张完全隐瞒。因为肿瘤治疗是一个漫长的过程，需要患者本人长期的积极配合。但是，我们也不主张西方那种第一时间全盘告知。我们主张在“适当的时候”、“以适当的方式”、“告知他适当的部分”！医学是门技术，也是门艺术！该如何告知？我昨天说过，要适当延缓一些，两三个月后告诉他：“你的这个病不好”！但是，有时候，“窗户纸”不要完全捅破为好。
然后，要“稀释”！有些人拿到报告，一个字、一个字地研究，这时给予适当的隐瞒比较好。
再后，还要家庭的、医护的、单位的、社会的各方面给予“支持”，人性化的告知，是有助于避免或者减缓心理危机发生的。
上述做法的目的是：首先让病人尽可能有一个延后的心理反应准备。一般来说，晚点知道确切情况对于稳定病人的心理更有利些。
通常，这一时期拖得越长，因为癌症引起的反应强度就越弱。但也不能够太长。我们的主张是：拖两到三个月。
然后，尽量稀释或者淡化这些信息的严重性。
在我这么多年的临床经验看来：其实，只有不超过5%的肿瘤患者是呈快速进展期，癌症发展表现为山崩地裂、山洪爆发状的；其中，约还有百分之十几，可能呈进展期，但还是可以完全或基本控制的。
我拿最简单的例子：我的那个朋友张翼，他做完手术八十天后整个腹腔转移，在医院听到医生讨论他的病情“活不过六十天，还抽烟，还和医生顶嘴”，得知自己病情后，他二话没说，收拾铺盖回家；紧接着，开始剧烈肚子疼痛，症状就加重了！所以，这时，如果对他的病情进行适当“稀释”的话，对他有好处，也许不会马上出现剧烈症状。有时需要善意的隐瞒，而且要巧妙。也要注意，所谓“稀释”，并不是完全隐瞒，完全不告诉。
（二）、A B C法简介
心理危机干预有A、B、C法。简单说：A、心理急救，稳定情绪； B、行为调整； C、认知纠正。
下面我们结合肿瘤临床进行讨论：
A、给予支持心理危机干预中的“心理急救，稳定情绪”，联系到癌症患者，就是应该运用多种方法给予“心理支持”。
我经常会介绍新病人给康复不错的老病人做朋友。这就是社会支持系统。肿瘤患者最需要的不是“说教”；不是领导去看他！最需要的是有和他同样经历人的榜样力量；包括家庭支持。
家庭成员这时候无论如何要减少刺激、学会忍让，子女要多听话、给予温暖。然而对于中老年人，也许第三代孩子更重要；更能让他们宽慰，心理宁静！
社会支持方面可调动的还有单位，可以给予适当经济补助之类。但是，我们不主张同事频繁探望。我有个病人，是位非常著名的古筝作家，现在中医药控制得不错。当时病情很重，世界各地都有人拿着录音机去看望他，帮他记录、整理。不用多说，他心理就很明白了：自己不行了，大家都来抢救遗产了。因此，一段时间情绪特别低落！所以，这时探望不是越多越好。
医师及家属要鼓励患者多交流。前提是患者愿意交流。我们通常会请老病人给新病人一个电话。肿瘤患者最痛苦的是晚上临睡前这个时间。人少了，静下来后，疼痛发作了，患者会越想越疼，越疼越可怕，焦虑难免加剧。这时，如果能够给通电话给他以鼓励，常能有不错效果。
我们上海市某区公安局老局长的夫人，因乳腺癌骨转移，全身疼得厉害，用“白粉”加杜冷丁都止不住痛。她膝有四位千金，我就鼓励四位女儿每天晚上轮流陪伴着妈妈，跟她聊天，并且轻轻用手抚摩她身体。实施以后，每天晚上她们的妈妈终于能睡得很好，杜冷丁量也少了很多！所以，应该鼓励家人多跟患者接触。
这种接触可以是语言的和躯体的。而且躯体的安抚效果更好。至少可以减少患者的恐惧和孤独。我临床中诊断这类病人时，常会摸病人的颈部，或者在患病部位摸一下。这个动作至少可以给患者一个明确的信息：“我特别关注你！”这个信息，比一百句话都重要。所以，我认为我们医生要学会运用非医药手段，学会运用躯体言语。门诊中，一些老年人患者我会站起来扶他一把。这就是在告诉他：我重视他，我会帮助他！这很简单！包括患者的直系亲属更是应该这样。
我特别反感的是两类家属：一类是等病人走开了（或者还没有走开）就匆匆忙忙问：医师，他会传染吗？这时候，我往往会蔑视他一眼，回答同时，心里说这个病人真的不幸，家属居然是这样的！还有就是更不好了，病人这这里问诊，家属躲得远远地，像避瘟神似地！
我们要特别强调几句话：对肿瘤患者，基本人性要求我们：不抛弃！不放弃！对家人来说，哪怕患者是姑息治疗了，都不应该抛弃他！对医生及病人本人来说则也应该强调不放弃。
我有过一个案例，有很深体会：几年前，一位晚期胃癌患者的母亲来求救，患者是我们学校图书馆的老领导的儿子，此领导我在进学校时已经去世，故不熟悉。来找我的是老领导的助手。患者才40多岁，患的胃癌，当我去时患者已经深度昏迷了。医院已经下病危通知了。当时，我只能在患者周围走走，在身体上进行安抚等动作，其实只是一种临终关怀，边安抚四肢，我边对他说：“我来看你了”“你好好睡一觉吧”，因为我无法做任何事情了，这样一会儿，她母亲就劝我我走了。第三、四天，他的妈妈来谢我，她说那天她儿子不用安眠药也睡得很好，在临走前睡了个好觉。其实，医疗并不是只能靠药物、手术，昨天吴爱琴院长（心身分会的副会长，苏州医学院原院长，也是这次讲课的老师）说了个观点：“人性的理解”，非常正确！中国医生这方面需要好好补课。我们心身医学也特别强调重视“人性的理解”。
B、行为调整要善于对患者进行行为调整，安排合理的治疗，包括配合松弛疗法等。
这些，我们应该好好学一学。我前两天碰到过一个病人，这个病人告诉我：“我生了乳腺癌以后一直睡不好，想睡但特别恐惧，又特别烦！”我就问她的生活方式，其实她的乳腺癌已经好得差不多了，已经在工作，是一家企业管营销的副总。她说她因为睡不着，每天临睡前都要在电脑上打开公司的报表仔细看一看。我给了她一整套方案，其中一条就是告诉她：临睡前千万不要看报表，因为销售成绩好或不好都会使她兴奋，更不利于睡眠。所以，我们要帮助患者调整生活方式。但是，前提是要了解她的生活特点。
我们对初期的病人都会鼓励他们走进民生健康家园、康复俱乐部或者气功班等，目的就是让患者不要自我封闭。相对于在病房，在一个积极的、有康复了的榜样的环境（就是民生健康家园、康复俱乐部）中，更利于他们康复。如果周围没有这类组织，甚至，带病人走进大自然中也很有好处。我常用一个病人举例子：她姓赵，我很佩服她，这个人很了不起！五十多岁，刚刚退休，确诊为晚期肺癌，两肺转移，大口、大口咯血，医生告知她，化疗已经没有意义，让她回家等吧！她不服输，认为自己不应该就这样完了，回到农村老家，每天只做三件事：吃中药、练郭林功和到自然田野走动，她说：开始时她真的走不动，一边走，一边大口咯血，浑身虚汗，但是，三五个月以后血止了，汗少了，现在她已经77岁。
C认知调整还有认知调整，为什么癌症患者会恐惧？因为大家对肿瘤太不了解？认为肿瘤太可怕了！所以，首先要对肿瘤患者进行认知调整，“肿瘤只是慢性病”，这是现代世界上的一个共识。大家可以看一看今年七月份的一期《健康报》，有一篇整版的讨论“癌症只是慢性病”的文章，专家们都以自己的经验，论述这一观点，包括晚期癌症、转移性癌症等也可以让它转化为慢性病。肝癌权威汤钊猷教授最近写了一本书：《消灭与改造并举》，书中明确提到何裕民教授提出的“癌症只是慢性病”的观点他同意。他认为很多肝癌可以把它转变成慢性病。但是，这一观点更应该让病人也普遍接受，病人接受后他才会比较从容。
六
不同的癌症、不同的病理情况，应对措施不一样。
我们说A、B、C法，指第一稳定情绪，第二改变行为，第三纠正认知。而且，纠正认知最重要。
肿瘤的急性心理干预的几个要点我们必须强调：第一给予他充分的情感支持，让他不再孤独，特别是夜间一个人的时候。哪怕站在他面前不同和说话，他也能感到一种力量。第二，稀释和淡化癌症的病态的恐怖性后果和结局的可怕性。而不是对病人强化病症的可怕性。
昨天吴爱勤老师讲了一个很好的观点，叫“人性的理解”！昨天龚鹏博士也说了：“医生和病人是两个世界”。医生最好能站在病人的角度去看问题。
西方有位学者叫路易斯，他写了一本书：《年轻的医学》，开篇中就说：“遗憾的是医生没有生过病，生过病的话这位医生就是好医生”！我很同意这句话，当然，我也没生过病。但我认为我们要学会理解，理解患者，生了病更能理解，不生病应该争取理解！此外，还强调要稀释，因为谁都不想被强化、暗示。
还有，医生要善于倾听和理解；要增加理解，多给予轻松的接触沟通，沟通包括躯体、语言。专业医生要多给予患者解析、释疑。肿瘤科医生不能“惜语”！但也不能语言太多。特别对性格敏感、多疑的患者，应该适当解释。帮助患者解决实际困难，让患者能感受到家人和医务人员的真诚。
经常同患者晤面、交流，或者是留给他一个通讯方法；及时提供相关的专业信息。当然，是相对于文化层次比较高，对了解相关信息有进一步需求的患者，相对没有这部分需求的患者不要给他。否则反而会反复刺激他。还有，帮他们联系与他们有类似经历的老患者，让他们做朋友，这也很重要。如果患者已知确诊为肿瘤或者已经转移复发的，医生还要帮助他面对现实，舒缓压力，心理干预有一个前提要让患者接受现实，这很重要。

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