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标题: 医改的“中国药方”-亟需顶层设计，三大环节缺一不可（三） [打印本页]

作者: 民生中医 时间: 2011-8-18 17:11
标题: 医改的“中国药方”-亟需顶层设计，三大环节缺一不可（三）
医改的“中国药方”-亟需顶层设计，三大环节缺一不可（三）
（三）
治病技术体系问题更大！今天的治疗体系，由于利益切割不明确，虚火旺盛，吞噬了大量社会资源，带来了沉重社会负担的同时，并没有增加民众健康水准，甚至造成新的医源性伤害。我们的研究表明：医疗养老的社会总支出，再过十年中国社会就将不堪承受！世界各国同样面临如此难题，为了可持续发展，联合国明确提出未来三四十年必须进行绿色科技革命，医疗技术革新首当其冲。
现有的医疗技术缺陷何在？其服务对象是患病群众，他们的不满主要源于治疗费用越来越攀升，疗效却一言难述。例如，美国专家总结原来治肠癌3000-5000美元即可，现在30-50万都不够。可悲的是，人财两空的局面时时发生。同样在我国，《人民日报》（2010.4.21）发表了一篇专家的署名文章，讨论了20年来胃癌治疗的变迁。资料表明：20年前（75~80年），确诊胃癌约需440元人民币（含胃镜与活检），今天则需要13000元（其中，基础检查2830元，CT/MRI等约一万元）；当年胃癌化疗每次100元，现在则平均15050元；然而，同样为Ⅲ-Ⅳ期胃癌，当年的五年生存率为43%，现在则仅仅为41%。这种事实激化了百姓和医院的矛盾，同时也让政府面临着“看病难、看病贵”的群众压力。
今天的医学与医疗，由于目标界定不明确，在科学至上思潮与利益推手之下，已渐渐遗忘了医学的本来目的是帮助人们守住健康，走向了反面：从健康呵护的角色、问题的消解者，异化为问题的制造者、麻烦的增加者。这方面，约尔格•布勒希《疾病的发明家》一书的研究就很有典型意义——他指出：人们常常在上述观念及利益驱动下，将正常生命现象包装成疾病，如脱发、头皮屑、口气不清新；将个人或社会问题看成疾病，如情绪不稳、茜茜综合征；将可能的危险视为疾病，如胆固醇含量偏高；将偶然现象视为疾病，如丧失性趣；将轻微的小病夸大成重病，如过敏性肠炎…等等，如此，不仅仅造成了人们的恐慌不安，而且，人为导致了医疗资源的浪费（当然，利益集团则可坐收渔利）。
依托现有技术的卫生医疗体系，美国和其他发达国家都走的步履维艰，我们身负重担下能走的更稳更远吗？若不能，我们需走怎样的技术路线？怎样的策略能够支撑这样的技术路线？我们想不管选择怎样的策略，对于支持合理适度治疗的技术路线、系统整理提升有效的传统治疗手段给予资源倾斜和长期培育，包括科研经费、技术准入、应用市场等，应当是时下的“中国药方”中不可或缺的。
1、纯技术治疗体系的严重问题
今天的治疗体系存在诸多问题，在此只能枚举一二，主要有：
唯科技论推高了人们的健康期望及天价的医疗费用，却让医疗的人文关爱等更为本质的东西大大逊色。（这方面社会批评声音不绝于耳，王一方教授的论文也讨论了此类问题。）
考核指标的唯经济论，虚高的医疗费用，吞噬了大量的社会财富根据笔者临床估算，大病支出的60%医疗费用是无效功，甚至是有害的。全国人大的洪虎副主任亲口告诉我，一个享受保健医疗的老同志一天要吃60种药物，总计80多片，都是保健医生开的？2010年中国总共用了30万支心脏支架，著名心血管专家胡大一明确指出其中2/3（近20万支）是不必要的，每支连后期费用算在内，少说也要4万元钱，光这一项就是近百亿！当然，可以促进相关产业发展，但产业发展不能背离根本目的——医疗是为人类健康服务，更何况很长一段时间内这些钱只能流向海外！
缺乏起码的监控、评价体系如何合理治疗，中国没有监控、评价体系。简便廉的、该用的、能用的，因为利益不高，弃而不用！该不该装支架？吃60种药，合理不合理？没有第三方监控、评价体系，人们（医师）只能在利益的野马驱使下，脱轨乱行！
公立医院改革困难重重在目前体制机制情况下，纠结于公立医院改革肯定是失败的，因为医院也是利益集团，而且是最大得益集团，她绝对没有改革的动力和积极性。只有在综合改革过程中，相关政策体系系统调整了，医院利益集团不改也得改！
2、出路何在：建构新的治疗体系
因此，改变当今医疗模式，有效整合中西医技术资源，倡导适度治疗与适宜技术，有时“有所不为”，不予以“积极”治疗（其实大都是过度治疗），不仅可以获大益（包括减少病人肉体及精神的痛苦，提高生存质量，延长期望寿命），而且，常常可以大幅度降低不必要或不很必要的医疗开支。而这些，不正是患病群众对治疗系统、对“中国药方”的最大期望吗？
我们的研究表明：建构新的治疗体系，完全有可能，只是需要稳步推进。
观念先行：首先需要改变认识医学涉及“呵护生命，守住健康”，那么，我们在大学本科教材（《中医学导论》）中一直强调：医学（无论中西医学）不仅仅是门科学、不只是一项专业技术，它还是一种生活方式，一种渗透着文化观念的行为起居，一类有很高伦理道德要求；一类“增悦”、“消除不适，增加快感”的技艺、技巧。支撑医疗的有“三条腿”：科技的、经验的与人文的。而且，医学目的不是“治病”，因为一方面：很多病症临床没法治好，充其量只能求其稳定或症状缓解（包括高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等最常见的疾病）；另一方面：很多情况下有些病症“有时，不治疗比治疗更好！”美国著名的哈斯廷斯中心90年代末讨论的结论，大致也是如此。
讲究适度治疗，世界性新趋势适度治疗其实是一个世界性难题，因为纠葛着巨大利益。但国外已经有人在这方面进行探索了！远的不说，就近期而异：著名且权威的医学专业刊物——美国的《新英格兰医学》杂志曾经刊载过一个研究：60多种病症，有时不治疗比治疗更好。最近美国哈佛大学医学院达纳－法伯癌症研究所的海斯教授等学者在《美国医学会杂志》发表论文称，65岁低危前列腺癌患者接受积极监测，与立即启动创伤性治疗相比，可获得较好的生活质量，且生存期也无明显不同。但生存感觉（认为自己没有生大病）却明显较好，医疗费用更是大幅度下降。著名肿瘤专家、中科院院士汤钊猷近来也在《新民晚报》著文强调：（肿瘤领域）《“有时不治疗”，是最好的治疗》（ 2011-06-06《新民晚报》）。强调“适度治疗”是世界性趋势，而基础薄弱、人口基数特大、未富先老的现状决定了中国是最为迫切需要尽快建立适度治疗体系的国家。
中国适度治疗体系重建的可行性为了降低国家的医疗支出，体现公平，应当重建治疗康复的整个流程，用强势资源和政策支持适度治疗体系占据公共医疗领域的主流技术地位，由无利益关联的中立机构不断在现有中西医治疗技术中普遍筛选有效果、价格低的适宜技术，从治病的整体因素上综合考量，检验并形成中西医结合的、性价比合理的、可持续发展的适宜技术体系。
七十年代前中国试行的赤脚医生制度，虽较原始，却颇为廉价、广为覆盖、较为有效，广受世卫组织好评，并为我们积累了相关的不少经验教训。因此，较之其他国家，中国重建适度的治疗体系可行性更大。同时，中国又有着独特的优势，体现在两个方面：一、相对健全的社会层级管理机制；二、传统有效且相对简便廉的中医药。
简便廉的中医药，中国适度治疗体系的关键及独特优势中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。
因此，应充分重视中医药有效的实用医疗保健技术之整理、提升，使其广为人知、普遍愿用，且日渐成熟及系统化。通过积极广泛地筛选、甄别安全有效的保健医疗技术，在有底线、有监控的前提下，让其充分发挥作用；并有计划、有步骤地引导扶持其发展、成熟与完善，这些以简、便、廉为特征的传统“宝藏”的最大优势既是提高了保健医疗的可及性和广覆盖性，也能相应地大幅度降低成本，并为我国特色的医疗保健产业走向成熟，影响世界提供了宝贵的历史机遇。
由于这方面的内容过于丰富，无法细细展开。要点是在新的、合理适度的治疗体系中，必须把中医药积极全面地糅合进去，且把她看作是一项涉及中国长期可持续发展的战略目标，而不仅仅是保存遗产。把握这一战略高度，深入研究和科学总结中医药学对丰富世界医学事业、推进生命科学研究均具有积极意义。
3、难点与对策
适度治疗体系重建的难度不小，但却不得不为之！因为涉及到中华民族的能否可持续发展！
最大的难度在于如何评价与整合，怎么做？谁来做？需要综合考量。
指挥棒改一改，改变评估尺度现在，评估医疗机构，看的是看了多少病人，年营业收入多少。如果改成所辖社区健康指数（健康指数是我们研发的评估社区健康/疾病综合状态的方法）增加多少？慢性病发病率下降了多少？普通百姓的健康水平上升多少？医院在社区的美誉度多少？投入产出比多少（用多少钱解决这些问题，对此，完全可以引进企业管理模式）？再配合其他改革，也许就能够做到（或回归）重建具有中国特色、适合中国国情的适度治疗体系。
配套：改个人医疗费用账户为明补给医院今天，政府与企业拿出了不少钱设立个人账户，各家医院及医师就想尽办法从这些中吸取钱财，因为支付的选择权交给了整个系统中信息最不全面并处于弱势的病人。为什么不可以将这笔钱集中使用（前提是个人防病在先、医院适度治疗），根据上述新的评估标准明补给医院。民众生了常见病，无需承担一般治疗的费用，这是应该享受的权利！
怎么补，医院评价指数高的，多补；低的，少补；当然，前提是让医院能够活下去！好的，活得更好！
简便廉的中医药治疗体系的系统整理几十年来，这方面我们不可以说不努力，但效果差强人意（甚至很不理想），原因很多，其一是战略认识问题（前已述及），目的不明确，为了保留“遗产”而保留中医，不是为了真正的提供一整套简便廉的医疗保健技术体系。其二是态度问题，由于中国人几十年来一直仰视欧美，迷信西方科学，即使在中医药领域也一样，几乎所有研究只是为了证明中医药“古已有之”，与西方“不差上下”，借西方神父（西医）以证明中国和尚（中医）的价值。因此，研究的价值取向上就犯了大错误。其三是方法论问题。对此业内人士均已有共识，假以政策与平台，系统整理适合于常见病的治疗保健体系指日可待！

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