| 《伤寒论》用药剂量及其相关问题的研究 | ||
| 究论文标题:《伤寒论》用药剂量及其相关问题的研究 论文作者 论文导师 傅延龄,论文学位 博士,论文专业 中医临床基础 论文单位 北京中医药大学,点击次数 39,论文页数 168页File Size11808K 2007-06-01论文免费下载 http://paper.dic123.com/lunwen_488021312/ ;;dosage;; metrology;; measure 东汉末年张仲景勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》(约公元202)，合十六卷，专以方药为主，遂为千古用方之祖，成为所谓“方书之祖”，《伤寒杂病论》后被遵奉为“经书”，书中所载的方剂被誉为“经方”，其中方剂113方即有112方详载方剂名称与剂量，其用药体现理法与方药剂量的密切关系，至今仍深深影响医家对方药剂量的应用。仲景《伤寒杂病论》亡佚不传，后经西晋·王叔和编次为《伤寒论》，直到北宋·林亿等校订编成《伤寒论》(约公元1065年)，总十卷，共二十二篇，合三百九十七法，一百一十二方，现今宋代原刻本已经少见，只有明·赵开美的复刻宋版治平本(约公元1599年)及金·成无己注本《注解伤寒论》(公元1144年)流传于后世，其大抵在计量单位上，均保持了仲景成书时的原貌，在编校时并未对计量单位加以换算，但经方传于后世，因各朝代度量衡制时有变迁，《伤寒论》用药剂量的折算也因应而生。历代医药学家对经方的剂量，有的仍然沿袭《伤寒论》旧制，将经方剂量传抄保存原貌，有的因临床用药所需，便将经方剂量随着当时度量衡加以折算，然而一方面由于中国历代度量衡的变化甚巨，另一方面经方传世其剂型、服法、及煎药方式也有所变化，致使今日经方的用药剂量已有所不同，历代以来虽经多人做过考证，结论目前仍不一致。 “中医治疗的巧处在量上，中医不传之秘在量上”说明正确掌握中药用量的不容易。《伤寒论》用药剂量的研究的重要性有以下四点： 一、剂量是方剂的重要构成部分。现今传世《伤寒论》载方112首每首皆详载剂量。剂量是主导方剂的功效的重要构成部分，如桂枝汤用3两桂枝为主药以解肌调营卫；麻黄汤用3两麻黄为主药以发汗开腠理；大青龙汤的麻黄用至6两为主药，《医宗金鉴》谓“龙兴云雨”而致大汗；白虎汤的石膏用到一斤为主药，如程知所云“大热之气，得辛凉而解”。尤其现今医家对小柴胡汤原方用柴胡8两，大多畏其量大而不敢用，吴考盘说：“仲景用柴胡八两黄芩三两，现在柴胡只一二钱，而黄芩三四钱，这是君臣倒施，无怪乎用之不效，这并不是小柴胡汤无效，是不了解小柴胡汤制方之义的关系”，所以剂量不明则不能取效。 二、剂量影响方剂效果。如半夏止呕效果与剂量成正比。例如柴胡桂枝汤证，有微呕，用半夏二合半；小柴胡汤证中，治“喜呕”，用半夏半升；小半夏汤方证，“呕家”，用半夏又增为一升；大半夏汤证，“胃反呕吐”者，用半夏更增加到二升。可见由治疗呕症“微呕”、“喜呕”、“呕不止”、“呕家”、“胃反呕吐”轻重的不同，半夏剂量从二合半、半升、一升、加至二升，以加强其止呕效果。 三、剂量影响方剂功效。经方用药有主次，剂量有所轻重不同，功效也大相遥庭。试观桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，三方药物完全相同。“桂枝汤”为调和营卫，解肌发汗之总方，其用桂枝为3两；若增用桂枝为5两则变为“桂枝加桂汤”，用以治疗心阳不足，下焦寒气上冲之奔豚气：另外若改芍药为6两则为“桂枝加芍药汤”，用以主治太阳病误下而见太阴腹满时痛。由此可见，药物的用量，对突出全方的主治作用，至关重要。《伤寒论》中类似此药物完全相同组成，但因剂量改变，而使功用遂不同之例非属偶然，如桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤；桂麻各半汤与桂枝二麻黄一汤；抵当汤与抵汤丸；半夏泻心汤与甘草泻心汤；四逆汤与通脉四逆汤；小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤等方剂，皆属此列，正是经方剂量主导方剂功效，剂量差之毫厘，效用失之千里之最佳写照，故此《伤寒论》特别以不同方名以示人区别。诚如清朝王清任“药味要紧，分两更要紧”此之谓也! 四、经方剂量注重安全性。试观《伤寒论》中使用毒剧药物如附子、巴豆、细辛、大戟、甘遂、芫花、瓜蒂、蜀漆、木通等，对其适应证与配伍、炮制、剂型、用量都有全面详尽论述。其善于驾驭药物的药性及毒性的程度，从剂量的掌握上可见端倪。一、所谓体有强羸，故而峻下的十枣汤(其中芫花、甘遂有毒性)，云“强人服一钱匕，羸人服半钱”；又如治寒实结胸的三物白散“强人半钱匕，羸者减之”，也是为避免了体弱者中毒的危险。二、所谓药有峻缓，故而峻逐水气治疗胸腹积水的甘遂，用量每次仅用“半钱匕”。三、所谓病有轻重，所以虽同为少阴阴盛阳微之证，四逆汤用生附子一枚，而阴盛格阳病情更危重者，用通脉四逆汤则改为“大者一枚”，如此方证相合剂量适宜，皆取祛邪不伤正之意。 《伤寒病》剂量计量单位有标准度量衡制和非标准度量衡制的计量两大类。标准度量衡制一、重量单位如“铢、两、斤”；二、容量计量单位如“合、升、斗、斛”，及三、长度单位如“尺”。特别是重量用“两”与容量“升”为最多。《伤寒病》“两”在经方112方中，有96方用“两”为剂量单位：用“升”在经方中有24个方，13味药以“升”为剂量单位。此“两”与“升”的单位，应是东汉或更早时期的衡量制度，不同于现今承用清朝库平制的“两”(合公制37.5克)、“升”(1035毫升)或，1928年国民政府所实行的市用制“两”(合公制31.25克)与“升”(1000毫升)，为免“名同实异”之误，现今《伤寒论》中经方用“两”的实值克数，与“升”的实际毫升数确有厘清的必要。 笔者根据文献考据与药物实测的方法进行研究。 一、经方文献考据法。 从《伤寒论》方剂的来源，探讨《伤寒论》“两”的折算。 1．据钱超尘教授《中华经典医书》第二集，杨绍伊《伊尹汤液经》附录中《论方药分量》所云伤寒方应是继承商代伊尹《汤液经法》的考证。 2．《辅行诀脏腑用药法要》与《伤寒论》经方用量的考证。 二、《伤寒论》药物实测法。 从《伤寒论》方剂本身的线索，探讨《伤寒论》的“两”。探讨《伤寒论方剂用量的“实”质，考据经方用“两”的历史事实的实值。导师傅延龄教授，提出由半夏与射干药物实测方法。笔者根据宋本《伤寒论》中柴胡加芒硝汤“半夏二十铢”后附注“本云五枚，洗”，与《金匮要略》射干麻黄汤原文“射干十二枚，一法三两”，据此二项，分别根据进行半夏“枚”、与射干“枚”的实测，而求得两值的克数。实测之前，先考据半夏与射干的本草、基原鉴定及分类大小，并排除伪品。进行双盲、分组、重复的实测，并以平均值与标准差表示。 三、东汉衡制与衡器考据。 一方面从东汉的衡器，来探讨东汉的“两”值的大小制存在的可能性。另一方面从东汉衡制的大小来研究。如1．东汉货币考据、2．东汉嘉量考据、3．东汉衡器之考据、4．累黍之法的考证、5．根据水比重对东汉两考据、6．根据黄金以及7．《同度记》汉粟米法等七种方法考据。 笔者考据《伤寒病》剂量计量单位的折算结果如下： 一、东汉“两”值的结果有两组。 第一组、东汉一两为13.75克～15.6克。此项是结果是据东汉货币、嘉量、衡器、累黍、水比重、黄金，以及《同度记》汉粟米法对东汉两的考据。其中又以丘光明的考据结论载于《中国科学技术史》，考东汉标准制的一两为13.75克，目前公认最具公信。 第二组、东汉一两为9.375克。此项根据孔继涵《同度记》汉粟米法考据所得。此项符合章太炎《医论》第八集在《论汤剂轻重之理》“古一两今在二钱到三钱间者为近”(7.5～11.25克)以药性平列所推测的合理范围。章氏并于《论宋人煮散之得失》、《古汤剂水药重量比例说》与《伤寒论若干方重量与水之折合》等多处，以“汉一两当今二钱五分”(9.375克)的结论作为伤寒方在临床使用的折算标准，并推崇以孔继涵《同度计》汉粟米法考据“最为精审”，故汉一两应折今9.375克为《伤寒论》一两。 二、《伤寒论》“两”制应传承源自伊尹的《汤液经》。 据杨绍伊《伊尹汤液经》附录《论方药分量》考据结论说明，伤寒方应是继承古代伊尹《汤液经法》的计量单位，所以“一两约合现代三钱”。 笔者考证《辅行诀脏腑用药法要》与《伤寒论》经方量的相关性，发现有12经方剂量与《辅行诀脏腑用药法要》相似，甚至完全相同，并且《辅行诀脏腑用药法要》已有“两”、“升”与“合”的单位，甚至也有杏仁70“个”、大枣12“枚”、竹叶两“把”等特殊剂量单位，与《伤寒论》计量也相似，并据马继兴、钱超尘、冯世纶等所考证结论，可知经方源自伊尹《汤液经》的可能性极大，经方并非仲景自创，其用量、计量单位承袭自《汤液经》，但目前考古对其用量制度，仍阙如未知。 三、《伤寒论》一“两”值应为10克。此为半夏与射干药物实测共同结果。 半夏实测结果为《伤寒论》一两在7.64～12.0克之间，平均为10.02±0.74(标准差)克。射干实测为一两7.80～13.69克，平均为10.745克左右。综此半夏与射干的实测所得结果相近，两例共证《伤寒论》一“两”值大约在10克左右。此值恰好也验证杨绍伊、陈修园等用伤寒方一两重大约为三钱相近，显示本结论与医家结论相近。本结论符合四项验证。如：1．药物配伍用量原则、2．药量与用水比例、3．药物相对剂量比例，及4．医家临床用量经验，说明本结论合理性及可信度。 四、《伤寒论》一“升”与东汉一“升”折算为今大约200毫升，结果相近。此系根据现今大量东汉的量器考据与《伤寒论》中所载“温服一升，本云黄耳杯”考据，大抵已确定一升为200毫升左右。 一方面，考据东汉“升”。如清代医家徐灵眙亲见秦汉时有六升铜量容今之一升二合；近代吴承洛实物实测合今198毫升；刘复氏测得200.6349毫升；柯雪帆商鞅铜方升，实测其容量为200毫升；丘光明总结了现存东汉量器折合每升量值在196～204毫升，虽有部分偏离标准值，但凡官方颁发标准器基本统一，所以东汉一“升”应定为200毫升。 另一方面，探讨《伤寒论》“升”。此据《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤与后云“温服一升，本云，黄耳柸”，故而实测黄耳柸而得《伤寒论》一“升”实值。黄耳杯为古代饮器，始于战国末期，盛行于汉代，江苏省博物馆藏一汉代漆耳杯，一杯之量相当现代之200毫升。现今大量“升”的量器考据与《伤寒论》中“温服一升本云黄耳杯”相符，大抵已确定一升为200毫升左右。 五、关于《伤寒论》特殊计量单位药物实测结果以平均值及标准差表示如下： 第一、数量计量。如大枣30个为105.77±3.598克：半夏14枚15.05±3.261克；杏仁70枚25.66±2.896克等。 第二、估量计量。如竹叶2把约为26.04±1.78克。 第三、拟量计量。大黄如博綦子2.5～4克。石膏如鸡子大50～60克，最大120克。 第四、匕量计量。如方寸匕盛满草木类药末约1克到1.5克，若盛满矿石类约9克～10克，大约5～2.74毫升。钱匕，若以钱匕取药不散落则大约1～2克：若作一钱匕的重量，则约2.85～3.25克。 第五、容量计量。如淡豆豉一升为116.5±2.98克(标准差)、半夏半升为56.27±1.87克(标准差)、杏仁一升为115.3±2.16克(标准差)等。以上实测结果，以作为经方用药量化的参考。 六、《伤寒论》方剂用量古大今小问题进行分析。笔者经由详细分析后发现：《伤寒论》一两以今10克折算后，再结合煎法与服法以及剂型的因素计算后，其实经方用量古今相去不远，未如一般所谓用量“古大今小”相差极大的差距。 本文考据结论如下： 一、《伤寒论》的用量单位(如两、升)研究应以直接考据法为宜。 历代医家折算结果的“众说纷纭”令人莫衷一是，究其原因是复杂的。所以应避免仅仅将重点放在历代文献及史制、出土文物的考据上，因为由于历朝的更迭、制度的变迁，度量衡既不断传承，又不断变化，以致于各个不同时期的度量衡厘定不清，再加上年代相隔久远，文献载录不清，都让研究更致混淆不明，愈研愈晦的局面。故而傅延龄老师对本文《伤寒论》两的考据，主张对伤寒方研究，直接实测，这种方式应该是比较符合伤寒方的实际使用状况的记载，也或者看作是对仲景一点“遗训”的蛛丝马迹的实际呈现。这种直接的研究方式，较诸于近代透过东汉时期文物器具，是间接来推定《伤寒论》用“两”的方式，本文较能得到仲景用“两”值的实情。 二、《伤寒论》一两的应以10为定。本文以科研的角度，实事求是的态度，进行药物实测，据由半夏与射干两项实测结果非常相近。《伤寒论》一“两”值大约在10克左右。本文据《伤寒论》“经文”所载的客观实测结论，在一定程度上，可以避免诸家天马行空、或片段臆测及主观意识对古今折算值的影响。本结论同时亦说咀现今流行于日本一两1.3克、国内习于一两3克折算、或近代柯雪帆教授一两15.6克之说，都应非属经方原来用量。长期以来古今折算众说纷纭，从一两1.3到15.6克相差12倍，误差范围太大，以致莫所适从的问题至今应已得到一可信的参考解答。 三、东汉两的考据13.75～15.6克结论不宜直接推断为《伤寒论》的两值。 《《伤寒论》的“两”当与东汉的“两”分开来研究。通过本文考据和实测结果，认为仲景沿用了伊尹《汤液经》之计量标准，一两约为10.02克。此结论比较接近后世实际用量。今日应该把东汉一两与《伤寒论》一两区分开来。仲景生于东汉，并不由此说明他一定是用东汉的正史中的官制标准衡制，毕竟医药用量单位有其特殊性，不应一概而论。东汉一两与《伤寒论》一两，是两个不同的研究目标。目前考据大多只是以“东汉一两”为研究出发，而且多偏重于东汉“标准衡器”或官制衡重的了解，据此仅能求得东汉“两”13.75～15.6克的标准衡器“两”值，对于其它汉制存在大小制的“两”值却被忽略。尤其是，对于东汉其它具有行业性、地区性的两制，也未有完整而彻底的研究论。目前若片面地、选择式地以13.75～15.6克的两值直接推断作为《伤寒论》一两的结论这种臆测的方式其实不尽然合理。 四、《伤寒论》一两10克与汉粟米法东汉“两”9.375克相近显示本文结论亦可能合于汉制粟米法两制衡值。有做为东汉医药用的一种小制的可能性，此仍待新物证证实。若据顾郭正忠教授、唐颜师古、与清顾炎武文献考析，说明东汉存在大小衡制，更据文《伤寒论》实测一两10克等证据，可说明《伤寒论》的一两亦有可能为东汉两的一种小制。 五、在伤寒方应用操作上，古今存在多方面的差异，这些因素都使经方的用量减少，被误为折算问题甚至互相混淆。经方“煮法”、“服法”、以及“剂型的改变”都是影响经方用量减少的因素。此外，仲景组方精简，经方“药味少而药量重”相对于现今医家组方用药“药味多而用量轻”的用药习惯，也主决了仲景单味药量用量较现今大的情况。据统计“伤寒论”与“金匮要略”两书中，仅用5味的药约58首，则约占半数以上。近代中医用药剂量调查，平均每一帖方剂却用到15.5味药，最多达42味帖，这说明今人用药“味多而繁，复方相杂”，故而使用单味药量确实较经方小，但以全方总剂量而言，有时却反而较经方为多，此不孚仲景原方之意。另如，所谓古今运气不一，因古今人体体质差异，对药的奈受力及敏感度不同，也都对用量大小有所影响，应结合相关因素来看经方用量，所谓“古大今小”的问题则可释疑。 笔者认为使用经方者应该“思求经旨”，并且“通权达变”，既遵循仲景“辨证论治”之则，也掌握经方“用量煎服”如法，以充分体现“中医不传之秘”的临床实用价值，“遵仲景法、用仲景方”，这样，才能体现出仲景《伤寒论》之特色及疗效。 |
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