2018-8-21关霖杨老师《六神类方解伤寒》第二十课 - 汉传中医师承网

这节课继续阴旦汤类方的讲解。
先看第一个方剂。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：附子1枚
平性药：无
阴性药：大黄2两、黄连1两、黄芩1两
四象解析法
君药：大黄2两
臣药：黄连1两、黄芩1两
佐药：无
使药：附子1枚
药症：
大黄  大寒  咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
黄连  大寒  咸苦
《神农》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄芩  寒  苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
附子  热  苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
由三才解析法可知，本方用药寒多热少，虽然附子药性偏于峻烈，但其温热之性仍难以抵过三味寒凉药的整体寒凉之性，因此本方归为阴旦类方。
寒性药中，大黄2两药力更重，故以大黄为君，泻下攻积，对治燥热证。又辅以黄连黄芩，清泄燥热，除热性气滞、止协热下利，同时具有了三黄泻心汤、大黄黄连泻心汤之配伍，故而能够清泄上焦“心火”燥热，解决热邪伤津动血而血热妄行引起的吐血衄血，或热邪积滞中上焦导致的“类痞”症，以及中下焦的里热积滞。
而附子性热，与君臣药性相反而为使药，不仅能起到沟通阴阳、制约君臣的使药通用，更以其辛热而散寒解表、化饮除滞，与君臣一同解决寒热错杂的阳痞证。
相关条文：
心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
经以上分析再看《伤寒论》的条文论述就清晰而明显了，“心下痞”是指如大黄黄连泻心汤条文所述的“攻痞宜大黄黄连泻心汤”的燥热积滞中上焦引起的“类痞”证。而这条是在说，伤寒表邪入里化热而“心下痞”，同时又出现了表证的“恶寒、汗出”，需要注意的是，如今虽有“畏寒”与“恶寒”的含义不同，但《伤寒论》中只有“恶寒”一词，说明《伤寒论》中的“恶寒”主要指代“怕冷”而言。
并由使用了附子可知，这该为少阴表虚寒，畏寒怕冷明显，不发热或微发热而发热不明显。此时中上焦在里燥热而表有虚寒，寒热错杂而为痞证，是阳明少阴合病。因此，用附子泻心汤表里双解，如理如法。
除此之外我们还可推测出，附子泻心汤证还会有脉浮取微细、但欲寐等少阴表虚寒症状，以及中上焦里热积滞不通，关脉会浮或动，舌淡而苔黄腻，大便干或协热利等，整体证候寒热错杂，热多寒少，五证为阳痞证，六纲实则为阳明少阴合病，属少阳病。
如果证候中表虚寒表现明显而里实热轻微，又本着经方时时固护阳气的根本，说这条方证为属厥阴病也说得过去，但这时应该适当调整药量比例，减少寒凉药的用量。
这里我们再次说明一下经方当中“痞”的概念问题。
汉传中医使用的“痞证”一词，特指五证当中寒热错杂的“痞证”，包括寒多热少的“阴痞证”和热多寒少的“阳痞证”。
而用来描述具体症状时，典型的如“心下痞”，则为“痞症”，或称“类痞”，特指经脉气血郁结不通，乃至形成肿块导致的一系列“痞结不通”的表现，如：“胁下素有痞”、“胸中痞”、“皮中痞”等。
因此也可以称其为是“状如痞”、“如痞状”。这与“状如结胸”、“如结胸状”等道理相同。“状如结胸”，说的是重症脏结。轻者可以称作“素有痞”、“如痞状”。同样，也可以有“状如懊憹”、“如懊憹状”等。而典型的烦、痞、结胸等症状，基本都出现在以心下为中心的部位。
我们看下一个方剂：
【干姜黄芩黄连人参汤】
干姜黄芩黄连人参（各三两）
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：干姜3两
平性药：无
阴性药：黄连3两、黄芩3两、人参3两
四象解析法
君药：黄连3两
臣药：黄芩3两、人参3两
佐药：无
使药：干姜3两
药症：
人参  凉  甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
干姜  热  辛
《别录》寒冷腹痛，中恶霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
干姜黄芩黄连人参汤，药性配伍上与上一方剂近似，用药寒热并用、寒多热少，对治阳痞证。但寒凉药中以黄连为君，辅以黄芩，除表里燥热、理气逐血并能止利，又配合人参以除烦温、补津液、止烦渴，安神定惊。使药干姜，反制君臣而沟通阴阳，善入里而温中化饮，治虚寒腹痛胀满、呕吐下利等症；温里的同时，亦能解决表证虚寒。
相关条文：
伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（宋359）
这条是说本有外感风寒表证以及里虚寒的下利，但医生却误认为是里实证而用了吐下法，更虚其里，导致表邪内陷化热，同时中下焦里虚寒饮更盛；下焦寒饮盛而上逆，上焦阳气被寒气隔阻不能下达，阴阳隔阻不调，出现在里的寒热错杂、上热下寒的“寒格”了，是阳明太阴合病。
中焦寒热错杂、痞结不通而不能接纳饮食，出现了“食入口即吐”，呕吐同时还有会下利的存在，上吐下泻更加突出，上焦有热更会心中烦躁。这时虽然没出现“厥逆”，但是出现了明显的寒热格拒不调，并由方药可知，此时热多寒少，为属少阳病。
治疗上，以黄连黄芩清烦热，苦寒涌泄热结，并能燥湿止利；又以人参除烦温，补呕吐下利造成的津液损伤不足。并以使药干姜温中解表、并专于温中化饮而止呕止利。也体现了寒热互用、“辛苦除痞”的配伍特点。
证候表现上，还会有口干渴，心中烦，心下痞闷等，舌象可见舌淡苔滑而黄腻。如若呕吐严重或用药后仍呕吐不止，可以加用半夏以止呕，这时便有了半夏泻心汤的方义了。恩师称：“这个方子很灵，不单是**，很多小儿有这个症状而不愈的，也很灵。”
下一方剂：
【黄芩加半夏生姜汤】
黄芩（三两）芍药（二两）甘草（炙，二两）大枣（擘，十二枚）半夏（洗，半升）生姜（切，一两半，一方三两）
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：半夏0.5升、生姜3两
平性药：炙甘草2两、大枣12枚
阴性药：黄芩3两、芍药2两
四象解析法
君药：黄芩3两
臣药：芍药2两
佐药：炙甘草2两、大枣12枚
使药：半夏0.5升、生姜3两
药症：
芍药  凉  酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
炙甘草  平  甘滋
《神农》主五藏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
大枣  平  甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
半夏  大温  辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜  大温  辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
黄芩加半夏生姜汤，用药上看与半夏泻心汤近似，寒热近乎均等，但佐药以甘滋助阴为主，使方剂整体偏于寒凉，故归为阴旦汤类方，对治寒热错杂、寒热近乎均等，以热偏多的属少阳阳痞证。
其中，君药黄芩善于治疗热利，臣药赤芍能治疗腹痛、利二便，佐药甘草、大枣护胃气，养津液。使药半夏、生姜则止呕祛寒饮，除心下痞满。综合而论，该方寒热并用，能治疗寒热错杂的呕吐、腹痛下利、心下痞等症。
相关条文：
太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（宋172）
干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。（《金匮要略》）
《金匮要略》中的条文叙述较为简单，此处不做讨论。而宋本第172条条文在《伤寒论类编补遗》当中论述的已经很全面，这里简而言之。“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”，这一句当为“太阳与少阳并病，（外证已解），自下利者，与黄芩汤”，即太阳外感表证已经消失，但内传入里而为阳明病，出现了协热下利，当与黄芩汤治疗。
如果在自利基础上，伴有中焦虚寒而呕吐者，便可加入半夏生姜，利水止呕。或者并无自利，单纯出现虚寒腹痛呕吐者，也可治疗。因此，恩师刘志杰先生在《经方法钥》中补充了该方的方证条文。
属少阳病，其人偏热，呕利腹痛者，黄芩加半夏生姜汤主之。《经方法钥》
病患偏于热多寒少，痞结于中焦，而中焦出现问题，往往上下焦会同时出现症状表现，因此此方证下利和呕吐并存，腹中疼痛，且寒热错结于中焦更会出现心下痞，这时便与黄芩加半夏生姜汤治疗。
接着看下一个方剂：
【白头翁汤】
白头翁（三两）黄柏（三两）黄连（三两）秦皮（三两）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。
总所周知，白头翁汤是《伤寒论》当中用于治疗“热利下重”症的效方。下面就来分析一下这个方剂，具体了解白头翁汤是如何治疗“热利下重”的。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：白头翁3两
平性药：无
阴性药：黄柏3两、黄连3两、秦皮3两
四象解析法
君药：黄连3两
臣药：黄柏3两、秦皮3两
佐药：无
使药：白头翁3两
药症：
黄柏  寒  苦
《神农》主五藏肠胃中结热，黄疸肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮。
秦皮寒苦
《神农》主风寒湿痹，洗洗寒气，除热，目中青翳白膜。久服头不白轻身
白头翁  微温  苦
《神农》主温疟狂易寒热，癥瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
相关条文：
热利下重者，白头翁汤主之。（《金匮要略》）
下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（宋373）
白头翁汤在用药上非常明显，四味药属小方，三味寒性药一味温性药，寒多热少，为阴旦类方，对治燥热证合并凉滞证的阳痞证。
其中以黄连为君，清理胃肠中水热互结，而止热性下利，更能治热伤血分的脓血痢，同时利水泻热而止烦渴。臣药中辅以黄柏，清泄表里燥热，能够治疗内有水热互结的下利，以及水热互结的外发黄疸疮疡、热伤血络而出血等症。秦皮同能清泄表里燥热，并善于清表热。燥热证引起的热利下重，重者会内热外发，或夹杂表证出现身痛、身热等症状，故以秦皮治之。
白头翁的药性考证此处不予细论，有兴趣的同学可以到恩师刘志杰先生的博客中查阅相关博文。
白头翁性微温，为使药，药性缓和，其止利的效果并不如黄连突出，在本方中的关键作用为药症中提及的“逐血止痛”，能除“癥瘕积聚”，即其能逐血祛瘀，加强全方活血止痛之功效，从而解决热性下利、伤及血络而腹痛的“里急后重”问题。同时，白头翁还能以其性温而反制君臣药性，不至寒凉太过。
如此分析之后，条文之意也便明晰了。白头翁汤，对治的为燥热为主，中下焦热盛伤及津血并互结水饮，夹杂少许虚寒气滞血瘀，导致出现协热下利、里急后重的问题。
其中，白头翁汤证的辨证要点为：热利、下重、欲饮水。协热利，以热象明显为特征。下重，即为“里急后重”之意。里急后重，表现为腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽等。同时由于下利频繁而伤及津液，故而口渴欲饮。
由于以燥热证为主，患者还会同时出现小便短赤、发热汗出而恶热，舌红苔黄，脉洪数等症状体征。
白头翁汤，能治协热利，更能治脓血痢。若便血明显，可加阿胶；伤津口渴，可加粳米。填补缺少养血养胃气的佐药这一不足。
再来看一个方剂：
【炙甘草汤】
甘草（炙，四两）生姜（切，三两）人参（二两）生地黄（一斤）桂枝（去皮，三两）阿胶（二两）麦门冬（去心，半升）麻仁（半升）大枣（擘，三十枚）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：生姜3两、桂枝3两
平性药：炙甘草4两、阿胶2两、麻子仁0.5升、大枣30枚
阴性药：生地黄1斤、人参2两、麦冬0.5升
四象解析法
君药：生地黄1斤
臣药：人参2两、麦冬0.5升
佐药：炙甘草4两、阿胶2两、麻子仁0.5升、大枣30枚
使药：生姜3两、桂枝3两
药症：
生地  寒  苦甘滋
《神农》主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服轻身不老。
麦门冬  凉  微酸甘滋
《神农》主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。久服轻身不老不饥。
阿胶  平  甘滋咸
《神农》主心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎。久服轻身益气。
桂枝  温  辛甘滋
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
麻仁  平  甘滋
《神农》主补中益气，肥健不老神仙。
大枣  平甘滋
《神农》主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
炙甘草汤，全方九味药，三味寒凉，两味温药，四味甘滋助阴药，方剂整体寒凉多于温热，故为阴旦汤类方，对治阳痞证。
方中生地1斤，性寒而量大，故为君，能清泄燥热，滋养津血，续绝伤，并逐血痹而通血脉，能涌泄热邪造成血瘀。人参则辅助君药，除烦温、安神定惊而补津液，麦冬亦善补津和胃，更能续胃脉之津亏绝伤。
佐药阿胶专善入血而滋养津血，甘草大枣则和胃气、补津液，并调和诸药，而同样能够通窍养津血的大枣用至30枚，量不算小，更是加强了方剂养津血、益血脉的功效。麻仁，滋枯润肠，亦能补中和胃。
使药中，桂枝能解表之风邪，通血脉，利关节，固护阳气。生姜亦可解表，并温中和胃而止呕。同时，两味使药还能沟通阴阳，使方剂不过于寒凉，并宣散气机，使药力能够表里皆入，阳气亦能得以稳固。
由上分析可知，炙甘草汤能够对治燥热较盛而伤津血，津亏血耗而血脉失养、胃气不固，同时夹带轻微凉性气滞的主要证候，病理产物上，可见营血不足、津血干涸留滞引起的血瘀血衄，津亏失养而引起经脉不同而出现的气滞等。同时，津亏血少而胃气不固，还会引起虚劳百疾诸不足，并以燥热证为主要表现。
这样再看相关条文的论述，就简单的多了。
相关条文：
伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。（宋177）
炙甘草汤（一云复脉汤）：治虚劳不足，汗出而闷，脉结,悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。（《千金翼方》）
治肺痿涎唾多，出血，心中温温液液，炙甘草汤方。《外台秘要》
宋本177条语句简短，但以方测证便知，这条描述的是外感伤寒后，病传入阳明而引发燥热证，热燥而津血干枯，脉中津血不足而致心无所养，从而引起心悸，以及心律不齐而脉结代。
孙思邈在《千金翼方》对此方证又进行了补充，燥热伤及津血而虚劳不足，类似后世医家所称的“阴虚血虚”，症状表现上还会有发热汗出并心中烦闷、心悸，脉象结代，此时要用炙甘草汤对治。“不出百日，危急者十一日死”，这句有些危言耸听，但也要注意，伤津亡血严重者亦可引起危急重症，不少因心脏病猝死的患者，都是类似的过程。
而《外台秘要》的描述，则是上焦热盛而灼伤肺络，炼液成痰而涎唾多、血热妄行而出血咳血，心中烦热而“温温液液”。
三处条文，描述虽有差别，但病机相同，治疗上皆用炙甘草汤，守于清滋的治法。
其中尤以君药生地清热养血，一手托两家。对于方后所言要用“清酒”煎煮，临床当中多有不便，恩师刘志杰先生的经验是可以用黄酒，并且是在药物水煎之后，兑进一杯黄酒即可。即使患者不喜饮酒，原方水煎，疗效亦可。
总结一下，凡是燥热证而津血不足，符合病机及药症相对者，本方皆有用武之地。恩师刘志杰先生便曾用炙甘草汤治疗了一例燥热证夹杂外感中风引起的周身痒近20日的患者，服用五副药后身痒解除，大约是2015年的案例，印象深刻。
而对于符合病机证（燥热证夹杂凉滞证，或燥热证夹杂外感风寒等，同时津亏血少或伴血瘀血衄）的心肌炎或其他心脏疾病的患者，出现脉结代、心律不齐，有燥热伤津血的，本方可作为效方使用，疗效确切。
时间关系本节课就不附加医案讲解了，本节课就到这里，下节课将由廖冬阳老师继续为大家讲解《六神类方解伤寒》课程中阴旦汤类方的其余方剂，谢谢大家。