2018-8-7刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十八课 - 汉传中医师承网

大家晚上好！
今天我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲6个方剂：小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝加葛根汤、栝蒌桂枝汤及白虎加桂枝汤。
【小建中汤】
桂枝（三两）甘草（炙，二两）大枣（擘，十二枚）芍药（六两）生姜（切，三两）胶饴（一升）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
先用经方解析法分析一下。
三才解析法：
阳性药：桂枝3生姜3
平性药：炙甘草2 大枣12枚胶饴（一升）
阴性药：赤芍6
四象解析法：
君药：赤芍
臣药：无
佐药：炙甘草大枣胶饴
使药：桂枝生姜
大家往往认为小建中汤就是桂枝汤加了个胶饴而已。
其实，方里的芍药，加量到了六两，合现在的90克，量不小，有清热、止痛、攻下的作用。
加上大量的甘滋药，能够助阴生津，因此，整个方子，偏于寒凉，对治热多寒少的属少阳病。
结合条文学习一下小建中汤的方证。
虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（金匮）
271.伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
272.伤寒阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。
热盛必然伤及津血，津血不足，身体羸弱，诸症杂出，称为热性虚劳。
里急，泛指脏腑气机逆乱急迫。一些痉挛性的脏腑疼痛，一些慢性病的急性发作，都属于“里急”。
热证造成津血正气不足，脏腑失去润养，因而燥结干枯，导致了“虚劳里急”。
“悸”，是指心悸，以及脐周上下、左右的内脏器官悸动，乃至全身各部位的筋脉悸动。271条特指“心中悸”，是因燥热而津血不足，同时夹带虚寒水饮阻滞不通而导致的。“烦”为里热所致。
“衄”，特指出血证。原意是指鼻出血。后来泛指各种出血证。如肌衄，指的是皮下出血，还包括咳血、呕血、便血、尿血等。这条里面说的衄血，是热盛伤及津血，造成的血热妄行。
“腹中痛”，属于“里急”范畴。津血不润，寒饮阻滞不通，寒热痞结于内脏，造成痞痛。
“梦失精”，是指梦遗，即梦中遗精。因为热盛火旺，神魂不安而多梦。伤及精血而不固，出现梦中遗精。
“四肢酸疼”，是因为津血不足以濡养四肢筋脉，加之夹带的寒饮阻滞造成的。
“手足烦热，咽干口燥”，这个指的是热伤津液的症状。
272条指出小建中汤的脉象为“阳脉涩阴脉弦”，阳脉涩，就是脉浮取不足，主津液大伤；阴脉弦，即沉取弦紧，主里欲结实而疼痛。主症是腹中急痛，还要出现以上所讲的部分症状，符合小建中汤方证，用小建中汤治疗。
芍药是君药，止痛、攻下、泻热，对治主症腹中痛，“里急”。
小建中汤，用了大量的甘滋药助阴，协助君药赤芍。只饴糖就用了一升，此外，还有甘草2两和大枣12枚。
诸药甘滋生津，缓急止痛，可以协助赤芍很好的解决小建中汤的主症“腹中急痛”。
饴，米糱煎者也。由发芽的谷类蒸煮发酵而成，现在通用大麦制饴，也就是麦芽糖。蜂蜜，古也称“饴”。
《本经》云：石蜜，一名石饴。石蜜，就是产自筑巢于高山岩石间的野生蜜蜂所产的蜂蜜，又称崖蜜。《说文》云：蜜，蜂甘饴也。
然而，在古代，蜂蜜是珍贵难得的，不如麦芽糖成本低且易得。当今时代，已经不存在难以获得的用药限制了，那么我们在蜂蜜和饴糖之间，应当如何选择？
我们来看两药的药症：
蜂蜜  性平  甘滋
《本经》主心腹邪气，诸惊痫痓，安五藏，诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服，强志轻身，不饥不老。
饴糖  性平  甘滋
《名医别录》：补虚乏，止渴，去血。
可见，来自百花精华的蜂蜜，比来自谷物发酵的饴糖具有更好的疗效。大家临床使用本方时，以蜂蜜代替饴糖，会有更好的效果。
蜂蜜甘滋，大补津液，营养价值比饴糖高，且对糖尿病患者无不良影响。
甘草和大枣，更是护胃气，养津血。
使药桂枝和生姜，一个是祛虚寒导致的痰饮阻滞，另一个，就是沟通阴阳。
全方都是比较平和的药，并且都有养护中气的作用。
仲景云：呕家不可用建中汤，以甜故也。《肘后备急方》说的更清楚：若患痰满及溏泻，可除胶饴。
呕家，分两种，一种是气机上逆夹微饮，一种是水饮重而上逆。
对于水饮较重的患者，不管有没有上逆作呕的症状，都要少用甘滋药助饮。
水饮重的临床表现为：呕吐痰涎，胸满咳喘咳痰，大便溏泻，眩晕，心悸等。
根据常见症状体征套方使用，是初学者可以采取的入门方法；根据六纲五证选方并随证化裁，才是真正的辨证论治，是中医学的灵魂所在。
【桂枝加芍药汤】
桂枝（三两）芍药（六两）甘草（炙，二两）  大枣（擘，十二枚）生姜（切，三两）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。
汉传经方解析法
四象解析法
君：芍药6两
臣：无
佐：炙甘草2两、大枣12枚
使：桂枝3两、生姜3两
【桂枝加大黄汤】
桂枝（三两）大黄（二两）芍药（六两）生姜（切，三两）  甘草（炙，二两）大枣（擘，十二枚）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
汉传经方解析法
四象解析法
君：大黄2两
臣：芍药6两
佐：炙甘草2两、大枣12枚
使：桂枝3两、生姜3两
我们结合条文对桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤两个方证进行解析。
260.本太阳中风，医反下之而不解，因尔腹满时痛者，传阳明也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
本太阳中风证，医者误用下法，使表证不解，同时出现腹部胀满，不时的发生腹痛，严重的病情加重，出现大实痛，大便坚硬等。
是因太阳中风证，本有发热汗出，津液一定不足，医生误用攻下法，并且为微下，而不是峻烈的攻下，否则会外邪内陷。
本有汗出而津亏，再用微下法，竭伤阳明的津液，造成了“胃中干”而阳明里实，出现了“传阳明”的情况。
轻证，则桂枝汤中芍药倍量。重者，还需加大黄二两，以攻下清热而止痛。
外感病并非一定不可攻下，仍需遵循“有是症，用是药”的原则。患外感病，同时里实而急迫，不解决同样会出事故。如仍守着“先解表，后攻里”，“下不厌迟”等说法，必然会导致病情传变或加重，甚至引发医疗事故。
桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤，治疗阳明病本证合并太阳病中风证，为属少阳病。
症见桂枝汤的太阳病中风证症状，以及阳明病本证典型症状：胃家实（腹满腹痛，便秘，甚或“大实痛”）。
经方里的芍药，我们用的是赤芍。
古代，芍药不分赤白，就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。
如今市场上的白芍来自家养的栽培品，且按《药典》进行炮制，经过沸水蒸煮去皮，成为看似肥白而大的芍药（其实已经是药渣了），而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。
因此，我们选择药性保留更好的赤芍，临床验证疗效确切。
赤芍表里兼顾，对温热性的血瘀痰饮等导致的疼痛效果很好。
尤其能通大小便，号称“小大黄”，是阳明药中的“王道药”，较为温和，祛邪不伤正，泻而不虚人，对于虚劳体弱而需要泻下者，是很合适的。
使用它的前提是寒热不要搞错，虚寒证不要用。
大黄号称“将军”，斩关夺将，开通中焦格拒而泻热，是阳明药中的“霸道药”，治疗急症重症少不了它。
大黄治疗“大实痛”，表现为里热结实，便秘或大便干硬，腹痛持续不减，且拒按的。
使用这两个方证，要注意舌脉需具备一定的阳明里实指征：舌红苔黄，脉实而有力。
如果是一派虚寒之象，就会犯“以寒增寒”的错误，造成坏病。
【桂枝加葛根汤】
葛根（四两）桂枝（三两）芍药（三两）生姜（切，三两）甘草（炙，二两）大枣（擘，十二枚）
上七味；以水一斗，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
四象解析法：
君：葛根4（甘滋凉）
臣：赤芍3（酸凉）
佐：甘草2（甘滋）  大枣12个（甘滋）
使：桂枝3（辛温）  生姜3（辛温）
这个方证，是在桂枝汤证基础上，加了一个由葛根主治的阳明热盛津亏证,因此，桂枝加葛根汤证的六纲定位为：太阳病中风证＋阳明热盛津亏证，属少阳病。方剂整体为寒凉多温热少，为阴旦类方。
参考条文理解。
210.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（宋14）
太阳病，汗出恶风，是太阳中风的桂枝汤证，又出现了一个主要症状：项背强几几。强几几，就是“酸唧唧”，形容项背部紧张不适的异常感觉。
“反汗出恶风”的“反”是相对于211条“太阳病，项背强几几，无汗、恶风，葛根汤主之”说的。
桂枝加葛根汤的常见症状，就是在桂枝汤常见症状基础上，加上一个葛根药症的典型症状：项背强几几。
葛根《神农本草经》：主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
这个药，专入阳明病位，生津液，除热，尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。
痹，《说文》曰：湿病也；《素问》说：风寒湿三气杂至，合而为痹。也就是酸麻重痛等筋骨肌肉间的不适感觉。
如果是外感病兼见“项背强几几”，那么一般会有簌簌走窜的中风表现，还常有紧张僵硬的受寒表现，也可以有肌肉酸重的中湿表现。
然而，如果总体的寒热病机不符合太阳中风阳明合病，没有热象，而是单纯的寒性痹痛，就不应该用甘滋而凉的葛根，而应该加辛温发散的羌活等药来治疗。
葛根主治的痹痛，是汗出多，伤了津液，津液不养肌肉，因此常伴见咽干口燥，失眠心烦等津液不足症状，这是葛根药症的使用指征。
“起阴气”是什么意思呢？就是能把“水热”化为津液而上达外布。
因此，葛根能止阳明里热下利。如果是桂枝汤证兼见协热下利者，也可以加葛根，或者加葛根去赤芍来止利。
总结一下：葛根，性凉，甘滋，能清水热，化水饮为津液，表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利均能治疗。
【栝蒌桂枝汤】
栝蒌根（二两）桂枝（三两）赤芍（三两）甘草（二两）生姜（三两）大枣（十二枚）
上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷啜热粥发。
这个方子刘云舟老师在阳旦汤类方中讲过。我们经过讨论，认为栝蒌桂枝汤和桂枝加葛根汤类似，归为阴旦汤类方更为准确。因此，我在这里按照阴旦汤类方的配伍法则重新讲一下。
栝蒌桂枝汤在桂枝汤基础上加了二两栝蒌根，即天花粉。
天花粉  凉  苦甘滋
《神农》主消渴身热，烦满大热，补虚安中，续绝伤。
天花粉性凉，能清烦温、补津液、止消渴。
汉传经方解析法
四象解析法
君：天花粉（凉  苦甘滋）2两
臣：芍药（凉酸苦）3两
佐：炙甘草（平甘滋）2两
   大枣（平甘滋）12枚
使：生姜（大温辛）3两
   桂枝（温辛甘滋）3两
桂枝汤多加了一味凉性药，由于佐药皆为甘滋之品，助阴，且花粉功用亦以养津滋阴清热为主，因此方剂整体为寒凉多温热少，为阴旦类方。
那么就可以分析出，栝蒌桂枝汤证，即是太阳外感中风的桂枝汤证基础上又见明显的烦温证，并以烦温为主，以致津液亏虚，甚则易致痉证。
此时以天花粉来清温热而生津液，解决津液不足问题，同时以桂枝汤解肌除外感。
我们再来看看条文：
太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。栝蒌桂枝汤主之。《金匮要略》
太阳中风证具备，又出现了身体强、几几然。很象桂枝加葛根汤方证。
汉传经方辨治学五证六纲框架，脉像多用来定病位，舌像用来定寒热，并且需要四诊合参。
这里“脉反沉迟”，不要以为是寒证，是温热盛而伤津，津液不足导致的。
津液亏虚较重，导致肌肉束缚的不流利，出现了全身紧张，要抽搐还没抽搐的状态。如果继续发展就要转入阳明实热，出现刚痉了。
这个阶段便可以用天花粉来清热生津。天花粉能清燥热，还能补虚安中，也就是补胃气津液。
芍药酸敛烦温，去血痹，通气血，性凉能解决津亏燥热的问题。配合桂枝汤解肌除表邪。
以上讲的五个方子小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝加葛根汤和栝楼桂枝汤有个共同点，均是在桂枝汤的基础上加味，并且改变了寒热比例，由阳旦汤类方转变为阴旦汤类方。
通过这几个方子，我们就应该认识到，一味药的药量变化，关乎辨证全局。
因此恩师始终强调，要辨病机，分析配伍，不能随便改变原方原量。寒热药的比例一旦改变，主治的病机也就改变了。君药一旦改变了，对治的主症也随之改变。一定要在病机烂熟于心的情况下，才可以对方剂灵活化裁。
最后我们再来看白虎加桂枝汤。
【白虎加桂枝汤】
石膏（碎，一斤）知母（六两）甘草（炙，二两）粳米（二合）桂枝（三两）
上五味，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。
三才解析法：
阴性药：石膏（凉，酸）    知母（凉，甘滋苦）
平性药：炙甘草（平，甘滋）  粳米（平，甘滋）
阳性药：桂枝（温，辛甘）
四象解析法：
君：石膏（凉，酸）16
臣：知母（凉，甘滋苦）6
佐：炙甘草（平，甘滋）2  粳米（平，甘滋）2合
使：桂枝（温，辛甘）3
我们看条文：
疟但见热者，温疟也，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，朝发暮解，暮发朝解，名曰温疟，白虎加桂枝汤主之。（脉经）
温疟病，只是发热，骨节烦疼，时不时的有恶心呕吐。
温疟单纯的发热，发热有规律，比如早晨发热，晚上消失。或者晚上发热，早晨消失。这是温热外感夹带风邪的缘故。
外感中风的桂枝汤证，就有时发热似疟的症状存在，条文中称“病患脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也……”。
其脉如平，就是说，脉像没有大的明显的变化，就是弦脉而已。有热，就要粗一些，有表证，就要浮一些，不是十分明显，脉还是要偏数的。
温疟的证候，实际是疟病早期的症状。反复发作几天，2-7天吧，就要开始典型的剧烈寒热往复了。
这个早期症，出现身但热不寒，在表的温邪偏盛，还会有汗多，这就符合了白虎汤对治的范畴。
加之骨节烦疼，时时呕恶，单纯发热有规律，“朝发暮解，暮发朝解”，汗出多，津亏而气上逆，出现的外感中风的表现，用桂枝来解决。
治疗上，白虎加桂枝汤，白虎汤为主方解在表的实热，清热生津液。加一味桂枝。
桂枝温辛甘
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝解表为主，入表解决关节烦疼，同时解决气上逆的症状。
白虎汤方证后面会有老师详细讲解，这里就不讲了。
这几个方证我没有合适的医案，汉传中医师承论坛上禤宝子老师发表了一个师父的医案，贴出来，供大家学习参考。
汉传不二堂医案实录-午后低烧案（二）
周*龙，男，15岁，初诊2015.10.18
主诉：患者三年前感冒后，出现反复的下午晡时（也就是下午的3-5点）发热，37.2-37.3°，找过很多医生治疗无效而听人介绍来诊。
诊刻：头顶涨闷不舒服，下午定时发热，发烧时头昏沉，运动后汗出很多，口干，喝水多，喝温水，舌红苔白腻，脉略洪数。
诊断：寒热疟
六纲：太阳阳明合病
五证：烦温证
处方：白虎桂枝汤加百合
石膏240克，知母90，党参45，乌梅45，麦冬45，炙甘草30，粳米60，桂枝45，百合60。
五付，喝10天。
二诊：2015.10.31
述，服药后只出现过一次下午潮热，服药期间没有出现头顶胀闷的表现，星期三药服完以后，停了三天没喝，昨天起又有一点头胀闷。所以今天来复诊，舌脉变化不大。
这个患者她母亲也是患者，比较紧张，给找过很多有名的中医看过，都没有效果。听她弟弟介绍来找师父看的，他弟弟也是师父的粉丝。10天的药就已经见效，疗效是很好了。原方给继续开了10天。
三诊：2015.11.7
不再感觉发热头闷痛，体温量了还偶有稍高，好几年的脚汗脚臭重新出现，脉洪略减轻，舌淡红苔白腻。患者母亲介绍，没得病前经常有脚汗脚臭，得了病后就没再出现过，觉得是毒气郁在身体了，现在重新出现，病要透出来了，非常高兴。药还没吃完，刚好周日，不用上学，先过来看，怕中间断药。原方继续开4天。
四诊：2015.11.15
左腰部酸痛，余症状消失，手心有微热，舌淡红，脉略洪，大便一天一次，偏稀。
原方桂枝换白术，继续开10天的药。
按：白术去湿痹，止汗除热，能逐风水，针对肩膀酸痛痹症又能生津液不增热，还解决大便稀的问题。
五诊：2015.11.28
所有症状基本消失，无不适感觉，在家期间每天下午量体温都正常，舌淡红，苔薄白，左脉略洪，右缓和有力。
四诊方继续开10天。告诉患者母亲，吃完药没有问题，连续再测几天体温，都正常的话就可以收工，不用再吃了。患者母亲非常高兴，说放下了心头大石。
按语：
这个病患者找过很多中医看，包括名老中医，都收效不大，在不二堂能治愈，一个是汉传的疗效可靠，一个是患者服药的坚持，前后五诊，差不多两个月的治疗。可见慢性病的治疗非常费时，不能一撮而就，需要坚持。
本次专题“六神类方解伤寒”，我的讲课内容就是这些了。
希望大家每次听课都有收获，多多实践，学有所成！
谢谢大家！