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标题:
2018-7-31刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十七课
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作者:
sunjianchen
时间:
2018-7-31 21:45
标题:
2018-7-31刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十七课
大家好!
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我们继续学习阴旦汤类方。
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今天讲两个方剂:前胡桂枝汤和前胡桂枝干姜汤。
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【前胡桂枝汤】
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桂枝 黄芩(一两半) 人参(一两半) 甘草(炙,一两) 半夏(洗,二合半) 芍药(一两半) 大枣(擘,六枚) 生姜(切,一两半) 前胡(四两)
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上九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。
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三才解析法:
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阴性药:前胡 黄芩 人参 赤芍
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平性药:炙甘草 大枣
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阳性药:半夏 生姜 桂枝
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前胡桂枝汤是小前胡汤合桂枝汤的一个变方。
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虽然小前胡汤合了一个桂枝汤,但这个方子的主导还是阴性药。
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阴性药多于阳性药,治疗热多于寒的阳痞证。
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四象解析法:
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君:前胡4
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臣:黄芩1.5 人参1.5 芍药1.5
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佐:大枣6枚 炙甘草1
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使:半夏2 生姜1.5 桂枝1.5
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小前胡汤和桂枝汤我们都讲过了
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我们可以分析出前胡桂枝汤对治的是太阳中风与少阳本病的合病,即少阳中风证。
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我们看看条文。
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222、伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(宋146)
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“发热、微恶寒、肢节烦痛”是太阳中风证;
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“微呕、心下支结”是少阳本病
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所以是太阳中风合并少阳本病。
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按照经方用药的规范法则,典型的合并证就用合方治疗,应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗,就是柴胡桂枝汤。
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大家还记得讲小柴胡汤时讲过以下两个条文:
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111、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(宋99)
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112、修订后:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,呕而发热者,小柴胡汤主之。
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太阳中风的症状是“身热、恶风、颈项强”
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我们知道仲景先师条文的用词是很严谨的。
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222条用了“肢节烦痛”一词,是否代表了与“颈项强”或“头身痛”不同的意义呢?
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大家来看这一条:
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121、太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。(宋274)
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两者互参,条文里说的“发热、微恶寒、肢节烦痛”可以理解为太阴中风,即太阳中风合太阴本病。
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太阴中风的症状是四肢烦疼,恶风重而汗出,身重,或微发热,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善嚏,或欲嚏不能,脉浮弱,甚则风水血痹,脉微。
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太阴中风不发热或微发热,恶寒怕冷重些,身体沉重,因为水湿在表的缘故,还要四肢烦疼。
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治疗用方也用桂枝汤。所以柴胡桂枝汤在这个条文里属于太阴中风少阳合病。
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柴胡桂枝汤准确的说是太阳中风合少阳本病,或者太阴少阳合病也是可以的。
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【前胡桂枝干姜汤】
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前胡(半斤) 桂枝(三两) 干姜(二两) 栝蒌根(四两) 黄芩(三两) 牡蛎(熬,二两) 甘草(炙,二两)
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上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升。日三服,初服微烦,复服汗出便愈。
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三才解析法:
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阴性药:前胡 黄芩 牡蛎 栝蒌根
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平性药:炙甘草
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阳性药:桂枝 干姜
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这个方子所针对的寒热病机,历来医家都是众说不一。
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有说少阳者,有说厥阴者,有说阴阳两停(停,停分,均分,各据一半),各占一半者。
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为此,恩师曾亲自抓药,称量了一下各药的比例。
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从药量比例上看,寒凉药的用量,稍微偏多一些。
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而从药性的寒热程度上对比,基本上是寒热均等。
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因为干姜和桂枝的药性热力,还是不能小看的。
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临床上,少阳病可以用,厥阴病也可以用,都很有效。
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从药量对比上,可以归入少阳病范畴。
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从寒热药性的比例上,归入阴阳平而不和的属厥阴病,也说得过去。
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看看相关条文:
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346、伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。 (宋147)
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我们来分析一下:
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太阳伤寒证,经过汗法,寒去而不解,转为中风证。
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又经攻下法,病传入里,合并出现少阳证。
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或者本来就是太阳中风证,五六日不解,失治而发生传变。或者经过发汗和攻下,表证不解,而出现传变。
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出现的典型证就是:胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦。
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这个证,是外感中风证已经轻微了,而少阳比较典型。
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而柴胡桂枝汤方证是太阳中风和少阳病均比较典型。
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“胸胁满微结、往来寒热、心烦”,这是典型的少阳病症状。
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胸胁满微结是说“胸胁苦满”的症状不重而轻微,是气机轻度结滞于胸胁所表现出的症状。
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渴而不呕,也是一个少阳病的或然症。
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“但头汗出”,是上焦实热所致,阳明病或少阳病都可能会有这个症状。
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“小便不利”,寒证和热证都会出现。这个要结合其它症状来整体参考和辨别。
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那么,从条文提供的这些症状来看,是以少阳病的典型症状为多,以热证为明显,寒证说的不明确。
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伤寒论宋148条:“伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。汗出,为阳微;脉沉,亦在里也。此为半在里半在外也”。
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这条说的一系列证候,也符合前胡桂枝干姜汤方证。
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汗出微恶寒,是有外感证。手足冷,是有虚寒证。
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心下满、口不欲食,类似于胸胁苦满,默默不欲饮食。
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大便硬,可以理解为“脾约证”,寒热错杂造成的。
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这一系列症状,都不典型,很难界定清楚。脉细,说明气血不足,有虚寒象。说它是个“属厥阴病”。也成立。
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我们再来看看方剂配伍分析:
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四象解析法:
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君:前胡8
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臣:黄芩3 牡蛎2 栝蒌根4
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佐:炙甘草2
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使:桂枝3干姜2
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前胡桂枝干姜汤是从小前胡汤加减化裁而来的,我们从这个角度分析一下,更有助于认识这个方证。
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大家还记得小前胡汤方后加减变化的条文吧,再看看这几条:
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(2)“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”。
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(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”。
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(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。
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渴而不呕,去半夏。口渴,用天花粉。
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桂枝,解表,散结气。干姜,温里而去水饮。
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牡蛎,去胸胁水气。黄芩清热除烦。前胡解表通里,和解内外。
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按照以上条文随症加减,前胡桂枝干姜汤有人参更合适一些,清热生津。
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小前胡汤组方中各个药的药症不再重复。
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天花粉 凉 甘苦
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《神农本草经》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。
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牡蛎,凉 咸。
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《神农本草经》:主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。
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桂枝 温 辛甘
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刘志杰:治伤寒中风。
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《神农本草经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
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从药物配伍上看,符合阴旦汤的配伍公式,是寒热药都有,以热为主。
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并且,表里证都具备了,整个的病机,符合少阳病。
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因此,我们认为,这个方证应该是归为“少阳病”。
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那么,说这个方证是“属少阳病”行不行?
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这个方,从药症上分析,有个太阳中风证,有少阳证,是个两者的合并证,因此,说它是“属少阳病”,或者是“少阳中风证”,完全合理。
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《伤寒论类编补遗》中有以下条文:
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183、厥阴中风,柴胡桂枝干姜汤主之。(拟补)
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167、厥阴中风,汗出恶风,身痛,手足冷,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、心烦,或但头汗出、但寒不热或微发热,或寒多热少往来,咽痛、头痛、或耳鸣目眩。脉沉弦。(刘师拟补)
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前胡桂枝干姜汤可不可治疗厥阴中风呢?
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所谓厥阴中风就是太阳中风合并厥阴病,伤寒论宋148条就是厥阴中风证,可以用前胡桂枝干姜汤对治,前胡减量,桂枝和干姜稍加量,更加合适。
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总之,前胡桂枝干姜汤,按更合理的说法,该是对治少阳病或属少阳病的。
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按照合并证方面来分析,说它能对治“厥阴病+太阳中风”证,即厥阴中风,也是可以的。或者是“少阳病+太阳病中风”,即少阳中风,都说得通。
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临床上,前胡桂枝干姜汤对少阳病、属少阳病、少阳合并太阳中风证、厥阴合并太阳中风证、少阳合并少阴中风证,疗效都比较肯定。
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下面我们看两个病案。
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第一个医案:胸闷案
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1 搜集全部症状和舌脉体征
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曹某某,女,33岁,初诊时间:2018年3月14日
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现病史:2017年12月12日因吃外卖而食物中毒,诱发“暴发性心肌炎”,两次出现心脏骤停,ICU抢救,经治疗好转而出院。
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Holter:窦性心律,不完全性右束支传导阻滞,ST-T改变
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刻诊:胸闷气短,劳累加重,时心悸、头晕,偶恶心,无明显畏寒,易疲劳,稍怕热,汗出可,纳食欠佳,时胃脘痛,烧心,无打嗝,口干,喜温饮,饮水一般,睡眠欠佳,饮食稍不慎则腹泻,大便日1行,质可,小便淡黄。月经、白带正常。
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舌脉:舌略红,苔淡黄略厚,脉沉弦细。
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2 辨六纲,求病位和病理
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病位:半表里为主
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病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。
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六纲:少阳太阴合病,属少阳病。
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3 定五证,求寒热轻重
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病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少
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五证:阳痞证
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4 明病本,求病理产物
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气滞、痰饮、血瘀,以气滞、痰饮为主。
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5 知类方,确定选方范畴
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阳痞证、属少阳病——阴旦类方
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6 遴选对治方,求方证基本相应
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(竹叶)前胡汤
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治胸中逆气,胸痛彻背,少气不食。前胡汤方
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前胡 甘草 半夏 芍药(各二两)黄芩 当归 人参 桂心(各一两)生姜(三两)大枣(三十枚)竹叶(一升)
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上十一味咀,以水九升煮取三升,分四服。(千金)
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7 抓主症,求君药
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主症:胸闷气短——前胡
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前胡,凉,辛苦。
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《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
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8 立兼症,求臣药
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口干,头晕,恶心,纳食欠佳,胸闷,睡眠欠佳,怕热、胃脘痛,烧心——黄芩、人参、淡竹叶,协同治疗上焦温热之邪
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9 固中气,求佐药
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佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草、大枣,甘淡渗水湿——茯苓
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炙甘草,平,甘滋。
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《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
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大枣,平,甘滋。
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《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
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茯苓
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《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
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10 夹杂症,求使药
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饮食稍不慎则腹泻,喜温饮——半夏、生姜、桂枝、当归
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半夏,大温,辛甘淡
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《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
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生姜,大温,辛
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《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
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桂枝 温 辛甘
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刘志杰:治伤寒中风。
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《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
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当归 温,辛甘滋
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《神农》主咳逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡金创。煮饮之。
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11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
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中下焦虚寒水饮较盛,前胡汤去芍药,加茯苓。
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12 确定处方,完成辨治
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处方:前胡80 黄芩30 党参30 炙甘草30 大枣30姜半夏45生姜30桂枝30 当归30 淡竹叶15茯苓60
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7付,水煎服。
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12 确定处方,完成辨治
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处方:前胡80 黄芩30 党参30 炙甘草30 大枣30姜半夏45生姜30桂枝30 当归30 淡竹叶15茯苓60
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7付,水煎服。
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二诊:2018年3月21日
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刻诊:胸闷气短,心悸、头晕,恶心,纳食及睡眠均明显好转,劳累后仍感胸闷气短。
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舌脉:舌略红,苔白略厚,脉沉弦细。
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加黄芪、五味子
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处方:前胡80 黄芩30 党参30 炙甘草30 大枣30姜半夏45生姜30桂枝30 当归30 淡竹叶15茯苓60 陈皮60 黄芪60五味子30
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三诊:2018年3月28日
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刻诊:劳累后胸闷气短好转,食欲可,无恶心,心悸、头晕已缓解,大便可,睡眠可。
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舌脉:舌略红,苔白略厚,脉沉弦细。
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体力恢复较快,能适应工作。安贞医院电话随访,问其父亲,患者可以下床活动了吧,其父告知已经正常工作了。后以上方继续治疗3个月,基本恢复正常,现已停药。
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按:这个病案不是标准的前胡桂枝汤方证,用的是竹叶前胡汤,是在前胡桂枝汤基础上加当归、竹叶而成。我在临床上使用竹叶前胡汤这个方子的机会很多,疗效也很好,大家可以在自己的临床实践中注意使用。
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第二个医案:甲亢案
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1 搜集全部症状和舌脉体征
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王某某,男,21岁。初诊时间:2017年7月9日
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主诉:心悸、胸闷半年。
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现病史:2017年3月发现甲亢,现服甲巯咪唑、美托洛尔。
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刻诊:心悸,胸闷,阵发燥热感,汗出多,口干口渴,饮水不解,喜温饮,无手抖,纳可,无心烦,睡眠可,大便日1行,不成形,小便淡黄,腰酸。
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舌脉:舌红苔白厚,脉弦数。
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2 辨六纲,求病位和病理
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病位:表里同病,以里为主。
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病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。
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六纲:属少阳病
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3 定五证,求寒热轻重
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病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少
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五证:阳痞证
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4 明病本,求病理产物
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气滞、痰饮为主。
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5 知类方,确定选方范畴
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阳痞证、属少阳病——阴旦类方
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6 遴选对治方,求方证基本相应
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柴胡桂枝干姜汤
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7 抓主症,求君药
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主症:胸闷,燥热——前胡
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前胡,凉,辛苦。
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《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
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8 立兼症,求臣药
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口干口渴,饮水不解,阵发燥热感,汗出多——黄芩,天花粉,生牡蛎
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9 固中气,求佐药
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佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草;甘淡渗水湿——茯苓
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炙甘草,平,甘滋。
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《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
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心悸加茯苓。
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茯苓 平 甘淡
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《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
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10 夹杂症,求使药
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喜温饮,大便不成形,腰酸——桂枝,干姜,生龙骨,生白术
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桂枝 温 辛甘
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刘志杰:治伤寒中风。
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《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
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干姜 热 辛
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《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
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龙骨 温 甘淡
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《神农》主心腹鬼疰,精物老魅,咳逆,泄利脓血,女子漏下,癥瘕坚结,小儿热气惊痫。
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白术 温 辛甘滋微苦
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《神农》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
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11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
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前胡桂枝干姜汤加茯苓、白术、生龙骨,含肾着汤、苓桂术甘汤。
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12 确定处方,完成辨治
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前胡80 桂枝30 干姜15 黄芩30 天花粉40 生牡蛎40 生龙骨40 炙甘草20 茯苓45 生白术30
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7付,水煎服。
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二诊:2017年7月16日
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7月10日甲状腺素FT3升高(4.68) ,TSH降低(0),余正常范围。
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刻诊:仍口干,阵发烘热感,汗出多,大便日1行,不成形,腰酸。已无明显胸闷、心慌,睡眠可。
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舌脉:舌红苔白厚,脉弦数。
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处方:前胡80 桂枝30 干姜20 黄芩30 天花粉60 生牡蛎60 生龙骨60 炙甘草20 茯苓60 生白术30
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7付,水煎服
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三诊:2017年7月23日
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刻诊:口干好转,睡眠多梦,已无腰酸,汗出减少。大便日1行,不成形。
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舌脉:舌红苔白厚,脉弦数。
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前胡90 桂枝30 干姜20 黄芩45 天花粉60 生牡蛎60 生龙骨60 炙甘草20 茯苓60 生白术30 生赭石15
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四诊:2017年7月30日
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刻诊:阵发烘热感,睡眠多梦好转,近日咽痒咳嗽,口干已缓解,汗出减少。大便日1行,不成形。
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舌脉:舌红苔白厚,脉弦数。
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前胡90 桂枝30 干姜20 黄芩45 天花粉60 生牡蛎60 生龙骨60 炙甘草20 茯苓60 生白术30 生赭石15 姜半夏30 厚朴45
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五诊:2017年8月9日
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刻诊:偶有燥热感,无咽痒干咳,睡眠可,无口干,汗出正常。大便日1行,不成形。
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舌脉:舌红苔白略厚,脉弦稍数。
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其后继续服药至9月初,已无明显不适。
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今天就讲到这儿,谢谢大家!
作者:
1789345429
时间:
2018-7-31 22:17
谢谢老师,仔细拜读中
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作者:
derogba
时间:
2018-7-31 22:35
拜读!
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作者:
84539
时间:
2018-8-1 11:16
学习了,多谢多谢
作者:
wangjizhi
时间:
2019-2-11 10:18
直到今天,才明白太阴中风的含义,感恩
作者:
wangjizhi
时间:
2019-5-11 11:13
前胡桂枝汤,谢谢
作者:
wangjizhi
时间:
2019-5-20 10:01
前胡桂枝干姜汤,学习完毕,三遍了
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